АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 18. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Одной из основных задач клинической токсикологии является профилактика острых отравлений. Она включает обязательное изучение эпидемиологии отравлений, причин их развития и способов предотвращения. При этом следует учитывать, что большинство отравлений развивается вследствие несчастных случаев, предотвращение которых является сложной социальной проблемой.

Токсикология –область медицины, изучающая законы взаимодействия живого организма и яда.

Яд – вещество, которое при попадании в организм в малом количестве вызывает отравление (заболевание) или смерть. Любое вещество может быть ядом. Одно и то же химическое вещество может быть ядом или лекарством, необходимым для жизни.

Особую актуальность проблема острых и хронических отравлений приобрела в последние десятилетия вследствие накопления в окружающей среде огромного количества различных химических препаратов - около 10 млн. наименований. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в 1990 г от отравлений погибло 187.7 тыс. человек, из них 17,5 % дети. В России и странах Западной Европы регистрируются 2,0-3,0 случая отравлений химической этиологии на 1000 детей. Количество смертельных случаев от отравлений в детском возрасте занимает 4 место, уступая по численности травме, ожогам и утоплению и превышает общее число погибших от детских инфекций.

В настоящее время около 500 различных токсичных веществ вызывают наибольшее число острых отравлений. Обычно они регистрируются как несчастные случаи в быту и на производстве.

Отравление – патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия яда с организмом. Отравления бывают острые и хронические.

Острые отравления развиваются при одномоментном поступлении токсической дозы вещества, характеризуются быстрым началом и специфическими симптомами. Для хронических отравлений характерен длительный (иногда прерывистый) контакт организма с небольшим количеством токсичного вещества.

По причине возникновения отравления делят на случайные, преднамеренные и полицейские.

Случайные отравления развиваются независимо от воли пострадавшего. Наиболее частыми причинами случайных отравлений у детей являются:

1. Самолечение и передозировка лекарственных средств (например, обезболивающих при болевом синдроме или снотворных при бессоннице).

2. Ошибочный прием одного лекарства вместо другого или прием внутрь средств для наружного применения.

3. При несчастных случаях (взрыв, утечка ядовитого вещества и т.д.) в лабораториях, производстве, быту.

4. При катастрофах (извержении вулканов, землетрясениях).

5. В результате игры (во врача).

6. Прием вместо витаминов или конфет.

7. Любознательность.

Преднамеренные отравления обычно связаны с осознанным применением токсичного вещества с целью самоубийства (суицидальные отравления) или убийства (криминальные отравления). В последнем случае возможны и не смертельные отравления вследствие применения ядов для развития у потерпевшего беспомощного состояния (в целях ограбления, изнасилования и т.д.).

У детей суицидальные отравления чаще носят демонстративный (или демонстративно-шантажный) характер, когда пострадавший на самом деле не преследовал цели самоубийства, а только симулировал его. Кроме этого, у подростков самоотравление может быть реакцией протеста или аффекта.

Наиболее частые причины, приводящие к суицидальным отравлениям у детей:

1. Конфликт в группе (с лидером группы)

2. Конфликт в семье

3. Несчастная любовь (конфликт с любимым мальчиком или девочкой)

4. Конфликт с педагогами (в школе)

Анализ преднамеренных отравлений среди детей старшего возраста дал основание для заключения - дети этой группы преимущественно из асоциальных или неполных семей, с патохарактерологическим формированием личности, с девиантным поведением.

«Полицейские» отравления связаны с применением ядов (слезоточивого газа) для разгона скопления людей.

Боевые отравления – применение отравляющих средств в качестве химического оружия.

18.1. Пути поступления яда в организм:

1. Через рот (с пищей или без). Особенностью перорального отравления является то, что тяжелое состояние может развиться после приема большой дозы яда. На скорость всасывания яда из желудка оказывают влияние многие факторы в том числе и алкоголь. При сочетанном приеме лекарственных средств с этиловым алкоголем действие последних усиливается.

2. Через кожу (на жирной мазевой основе)

3. С дыханием (токсичные дымы, пары, газы, пыль) – ингаляционный путь. Тяжелые состояния при ингаляционных отравлениях развиваются после контакта с малой дозой токсичного вещества. Это объясняется тем, что яды легко проходят через легкие и попадают в кровь. В связи с этим быстро развивается клиническая картина отравлений при токсикоманиях, связанных с вдыханием паров клея, растворителей, бензина и т.д.

4. Через слизистые (глаза, носа)

5. Полостной

6. Инъекционный (отравления ядами животного происхождения, а также введение наркотических средств).

Знание путей поступления яда в организм поможет вовремя принять необходимые меры при оказании первой помощи на догоспитальном этапе до приезда бригады «скорой помощи».

Характер лечебных мероприятий при острых отравлениях у детей не имеет принципиальных отличий от комплексного метода борьбы с отравлениями у взрослых. Основное внимание врача направлено на возможно более быстрое и эффективное удаление яда из организма с помощью методов усиления естественной детоксикации, искусственной детоксикации, а также проведения специфической терапии с помощью антидотных средств и симптоматической терапии нарушений функции жизненно важных органов и систем.

18.2. Методы усиления естественной детоксикации.

Они реализуются с помощью различных средств и способов стимуляции естественных механизмов детоксикации при условии сохранения их функции. Многие из них давно применяются в клинической практике (очищение кишечника, форсированный диурез), другие только начинают приобретать известность (регуляция ферментативной активности).

1. Очищение желудочно-кишечного тракта.

При отравлении токсичными веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является очищение желудка.

В зарубежной литературе ведутся дискуссии о предпочтительности использования рвотных средств – ипекакуаны или апоморфина. В нашей стране эти вещества не применяются в связи с очевидной опасностью аспирационных осложнений. Кроме того, апоморфин угнетает дыхательный центр у маленьких детей. Поэтому среди методов очищения желудочно-кишечного тракта наиболее популярным является зондовое промывание желудка.

Промывание желудка считается целесообразным, если у ребенка имеются клинические проявления отравления, свойственные токсикогенной фазе. Чаще всего родители обращаются за помощью в первые часы с момента приема веществ, поэтому данная манипуляция проводится в ранние сроки интоксикации.

Абсолютных противопоказаний для зондового промывания желудка нет.

Детей младшего возраста перед промыванием желудка необходимо пеленать. У больных находящихся в коматозном состоянии процедура проводится после предварительной интубации трахеи.

Для промывания желудка используют питьевую воду комнатной температуры (18-20С^о). Объем жидкости для одномоментного введения в и для полного промывания желудка у детей разного возраста представлен в табл.1.

Техника промывания желудка.

Предпочтительно оральное введение зонда из-за возможности использовать зонд большего диаметра. Сначала необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе показано введение атропина, а при бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи. Недопустимо грубое введение зонда сопротивляющемуся этой процедуре больному, возбужденному действием яда или окружающей обстановкой. Зонд должен быть смазан вазелиновым маслом или глицерином. Предварительно между зубами оставляют роторасширитель или шпатель, обернутый салфеткой. Врач должен убедиться в том, что зонд находится в желудке. Далее жидкость (питьевую воду) вводят в воронку, которую затем наклоняют ниже уровня желудка, так чтобы жидкость вытекала согласно закону о сообщающихся сосудах.

Если зонд забивается пищей, его удаляют, очищают и повторяют данную процедуру.

Новорожденным и детям первых 3-4 месяцев промывание желудка осуществляют через катетер, проведенный через нос.

Промывные воды сохраняют в чистой посуде в холодильнике, т.к. они могут понадобиться для химического анализа с целью выяснения характера отравления или для судебно-химической экспертизы.

При отравлении прижигающими жидкостями зондовое промывание желудка является обязательным в первые часы после приема яда. Наличие следов свежей крови в рвотных массах не служит противопоказанием для данной процедуры. Нейтрализация в желудке кислоты раствором щелочи (и наоборот) неэффективна, т.к. может ухудшить состояние ребенка вследствие значительного расширения желудка образовавшимся углекислым газом.

При отравлении кристаллами КMnО₄ для очищения слизистой губ, ротовой полости, языка от коричнево-черного налета используют 1% р-р аскорбиновой кислоты.

При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами перед промыванием в желудок необходимо ввести 20-50 мл вазелинового масла.

У детей находящихся в бессознательном состоянии (отравления снотворными препаратами, фосфорорганическими инсектицидами и т.п.), промывание желудка проводят повторно 2-3 раза в первые сутки, так как при резком замедлении резорбции в желудочно-кишечном тракте может депонироваться значительное количество не всосавшегося токсичного вещества.

При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие целого ряда осложнений, особенно у больных в коматозном состоянии со сниженными защитными рефлексами.

Наиболее опасными из них являются аспирация промывной жидкости; травмы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. При использовании неоправданно большого количества жидкости для промывания желудка возникает гипергидратация, которая может стать причиной отека мозга и легких.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по желудочно-кишечному тракту.

Среди энтеросорбентов наиболее популярны порошковые формы: карболен, СКТ- 6 АВЧ, СКН, КАУ, лигнин, микросорб, применяемые в разовой дозе из расчета 1 г/кг массы тела детям до 5 лет (весом до 20 кг) и 0,5-1,0 г/кг старше 5 лет (весом более 20 кг).

В качестве слабительного средства можно назначить сернокислый натрий в дозе 0,5 г/кг, но в последние годы эффективность использования солевых слабительных подвергается сомнению, так как они действуют недостаточно быстро (через 5-6 часов после введения). Поэтому более оправдано применение вазелинового масла (3 мл /кг).

Наряду со слабительными средствами в клинической практике используются и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности очистительные клизмы и фармакологическая стимуляция.

Если отравление произошло через кожные покровы, ребенок должен быть освобожден от одежды, кожу необходимо тщательно промыть проточной водой (теплым раствором мыльной воды). Вначале обрабатывают загрязненные участки, а в дальнейшем и всю поверхность тела.

При отравлении через конъюнктиву глаза промывают легкой струей теплой воды, используя 20-грамовый шприц. По окончании процедуры в конъюнктивальный мешок вводится 1% раствор новокаина или 0,5% раствор дикаина с адреналином (1:1000).

При ингаляционных отравлениях следует, прежде всего, вынести пострадавшего из зоны пораженной атмосферы, уложить, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, назначить ингаляцию кислорода. Лечение проводят в зависимости от вида, вызвавшего отравления вещества. Персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз).

При поступлении токсичных веществ в прямую кишку, ее промывают с помощью очистительной клизмы.

При укусах змей, а также подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных веществ местно используют холод на 6-8 часов. Показаны также введение в место инъекции 0.1 – 0,3 мл 0,1% р-ра адреналина и циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсинов. Наложение жгута на укушенную конечность противопоказано.

Метод форсированного диуреза. Метод форсированного диуреза используется для удаления токсичных веществ из кровеносного русла. Он основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее распространенным методом консервативного лечения отравлений, когда выведение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками.

В зависимости от тяжести состояния форсированный диурез проводится с помощью пероральной или внутривенной водной нагрузки.

При отравлении легкой степени (или при подозрении на отравление) пероральная водная нагрузка у детей проводится из расчета 5-6 мл/кг в час. При отравлении средней степени количество жидкости увеличивают до 7,5 мл/кг в час. Водная нагрузка проводится в течение токсикогенной стадии отравления. Для ее осуществления используют растворы глюкозы (5-10%), электролитов, а также питьевая вода, чай, соки, минеральные воды. Если ребенок (младшего возраста) отказывается от приема жидкости, водную нагрузку проводят через зонд. Для этого в желудок вводят тонкий зонд, закрепляют его лейкопластырем и небольшими порциями (по 30-50 мл) вводят необходимое количество жидкости.

Если больной поступил в тяжелом состоянии, форсированный диурез проводят с помощью внутривенных инфузий со скоростью 8-10 мл/кг в час. Используют гемодилютанты кратковременного действия -0,9% изотонический раствор натрия хлорида, р-р Рингера, а также другие растворы электролитов или глюкозы. Помимо этого назначают кровезаменители (реополиглюкин, гемодез 10 мл/кг в сутки), и по показаниям белковые препараты – альбумин, плазму – 10 мл/кг в сутки.

Если нагрузка жидкостью дает достаточного увеличения диуреза, то назначают диуретики (лазикс- 1-3 мг/кг; маннитол – 1-2 г сухого вещества на 1 кг массы тела).

После лечения методом форсированного диуреза необходим контроль содержания калия, натрия, кальция в крови и величины гематокрита с последующей коррекцией обнаруженных нарушений.

При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию, а также при отравлении гемолитическими ядами, показано ощелачивание крови в сочетании с водной нагрузкой. С этой целью внутривенно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия (или другие ощелачивающие растворы) для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рН>8).

Осложнения метода форсированного диуреза ( гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) - связаны только с нарушением техники уго проведения. Метод противопоказан при интоксикациях, осложненных острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови).

Регуляция ферментативной активности. Биотрансформация токсичных веществ является одним из важных путей естественной детоксикации организма. При этом возможно повышение активности индукции ферментов, главным образом в микросомах печени, ответственных за метаболизм токсичных соединений, или снижение активности этих ферментов, т.е. ингибиция, влекущее за собой замедление метаболизма.

Индукторы могут применяться при отравлении веществами, ближайшие метаболиты которых отличаются значительно меньшей токсичностью, чем основное вещество.

Ингибиторы можно использовать при отравлении такими соединениями, биотрансформация которых протекает по типу «летального синтеза», т.е. с образованием более токсичных метаболитов.

Клиническое применение индукторов ферментативной активности показано при отравлениях (передозировке) стероидными гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряда, анальгетиками типа антипирина, сульфаниламидами, противоопухолевыми препаратами (цитостатиками), витамином D, а также некоторыми из группы карбаминовой кислоты и фосфорорганическими соединениями.

В настоящее время известно более двухсот веществ, способных влиять на цитохром Р-450. Наиболее изученными индукторами являются барбитураты (фенобарбитал), зиксорин, димедрол, супрастин, алкоголь. Дозы применяемых в клинике индукторов ферментативной активности составляют: зиксорин – 50 –100 мг на 1 кг массы тела – 4 раза в день, для фенобарбитал – 4 мг/кг 4 раза в день внутрь. Недостатком фенобарбитала является присущий ему снотворный эффект.

В качестве ингибиторов ферментов предложены левомицетин, тетурам, циметидин. Однако их клиническая эффективность ограничена, так как ингибирующее дествие развивается на 3-4 сутки, когда токсикогенная фаза большинства отравлений уже на исходе. Имеются рекомендации по применению больших доз левомицетина при отравлении дихлорэтаном и бледной поганкой.

Гипербарическая оксигенация. Метод гипербарической оксигенации (ГБО) нашел широкое применение комплексной терапии острых экзогенных отравлений, поскольку при этой патологии встречаются все основные типы и формы гипоксии.

Клиническая эффективность ГБО наиболее ярко проявляется при раннем его применении для стимуляции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, мет- и сульфгемоглобина - при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно происходит повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма.

Относительным противопоказанием к использованию ГБО при этих отравлениях является крайняя тяжесть состояния больного, связанная с развитием декомпенсированной формы экзотоксического шока, требующего проведения реанимационных мероприятий для коррекции основных показателей гемодинамики.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1405 | Нарушение авторских прав