АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия)

Хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия) развивается у новорожденных детей, которым длительное время проводилась ИВЛ с использованием высоких уровней давления в дыхательных путях и гипероксических дыхательных смесей. Совершенствование методов интенсивной терапии позволяет увеличивать выживаемость новорожденных, находящихся в критических состояниях, но это же приводит и к росту частоты ХЗЛ. Летальность при этой патологии остается очень высокой, примерно 10-15% детей умирают в течение первого года жизни.

Этиопатогенез. Считается, что вентиляция легких смесями с концентрацией кислорода выше 40% продолжительностью более 72 часов, а также положительное давление на вдохе выше 30 см вод. ст. являются потенциально опасными и нередко приводят к развитию ХЗЛ.При ХЗЛ повреждаются практически все структурные компоненты легкого. За ранними морфологическими изменениями, которые включают в себя воспаление, отек и некроз цилиарного эпителия, следует фаза фибропролиферации неизбежно приводящая к перибронхиальному фиброзу и облитерирующему бронхиолиту. Метаплазия и некроз эпителиального покрова и гипертрофия мышечного слоя бронхиол, вызывают нарушение распределения газа в легких, образование воздушных ловушек, развитие ателектазов и эмфиземы. Падает растяжимость легких и увеличивается аэродинамическое сопротивление дыхательных путей и работа дыхания. При этом отмечается только сохраняющаяся гипоксемия, но и тенденция к ухудшению альвеолярной вентиляции и росту PaCО₂. Сужение просвета легочных капилляров усугубляет вентиляционно-перфузионные нарушения, следствием чего является гипоперфузия легких и легочная гипертензия. В дальнейшем развивается гипертрофия правого желудочка и легочное сердце.

Диагностика ХЗЛ основывается на длительной зависимости ребенка от ИВЛ, необходимости использования гипероксических дыхательных смесей, плохой прибавки веса, несмотря на достаточное по калорийности питание. Рентгенологическая картина при ХЗЛ характеризуется вздутием легких, наличием эмфиземы и выраженными фиброзными изменениями.

При эхокардиографическом исследовании может быть обнаружено увеличение времени выброса правого желудочка, в более тяжелых случаях утолщение и уплотнение межжелудочковой перегородки и гипертрофия левого желудочка.

Лечение ХЗЛ является очень сложной проблемой, поскольку невозможно устранить действие многих патогенных факторов, в частности повышенное давление в дыхательных путях и высокие концентрации кислорода. Кроме того, интенсивность терапии ограничивается резко сниженными адаптационными возможностями ребенка.

Главной задачей является максимально возможное смягчение параметров ИВЛ. Допустимо сохранение умеренной гиповентиляции, чтобы избежать излишне высокого пикового давления на вдохе. Продолжение оксигенотерапии необходимо, кроме всего прочего, для снижения легочного сосудистого сопротивления. Приемлемым считается PaО₂ равное 55-70 мм Hg и SaО₂ - 90-95%.

У детей с ХЗЛ повышены метаболические потребности, поэтому им необходимо обеспечить высококалорийное питание. Для поддержания суточной прибавки массы в 20-30 г дети должны получать 120-140 кал/кг/сутки. Основной принцип - максимум калорий в минимуме жидкости. Аминокислоты вводят из расчета 2-3 г белка/кг/сутки. Жировые эмульсии назначают в виде постоянных инфузий (в течение 20-22 часов в сутки) в дозе до 3 г/кг массы тела. Следует избегать высокой скорости введения глюкозы (выше 4 мг/кг/мин), что может увеличить потребности в кислороде и повышенную продукцию CО₂ в связи с повышением основного обмена.

В качестве системных бронходилататоров у больных с ХЗЛ чаще всего используют эуфиллин и селективные b₂-адреномиметики. Эуфиллин уменьшает аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, улучшает сократительную способность дыхательной мускулатуры и, стимулируя ЦНС, снижает вероятность возникновения приступов апноэ. Применение препарата, тем не менее, требует определенной осторожности, поскольку он имеет небольшую терапевтическую широту, а период его полураспада у новорожденных составляет 30-40 часов.

Назначение кортикостероидной терапии детям, находящимся в зависимости от высоких концентраций кислорода и респираторной поддержки нередко позволяет существенно улучшить легочный газообмен, механику дыхания и способствует отучению от респиратора. Наилучший эффект дает внутривенное введение дексаметазона. Обычно проводится недельный курс терапии: по 0.25 мг/кг, через 12 часов - в первые 3 дня и по 0.15 мг/кг, через 12 часов - в последующие дни.

У детей перенесших ХЗЛ остается повышенный риск развития респираторных заболеваний и бронхоспазма. В течение нескольких лет сохраняется сниженная растяжимость легких, увеличенное аэродинамическое сопротивление дыхательных путей и нарушенные вентиляционно-перфузионные отношения. При благоприятном течении нормализация функциональных показателей легких происходит лишь к 7-10 году жизни.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1085 | Нарушение авторских прав