Предоперационная инфузионная терапия
Предоперационная инфузионная терапия направлена на коррекцию имеющейся гиповолемии и дегидратации, кислотно-основного состояния (КОС) и электролитных нарушений. Оценка степени дегидратации, основанная на клинических признаках, представлена в табл. 33.2.
Табл. 32.2. Оценка степени дегидратации у новорожденных детей
| Показатель
| Степень дегидратации
| 5%
(умеренная)
| 10%
(средняя)
| 15%
(тяжелая)
| Сознание
| Ясное
| Спутанное
| Ступор
| Губы и слизистые
| Сухие
| Сухие
| Очень сухие
| Тургор кожи
| Удовлетворительный
| Снижен
| Резко снижен
| Пульс
| Норма
| Умеренная тахикардия
| Выраженная тахикардия
| Частота дыхания
| Норма
| Учащено
|
| АД
| Норма
| Норма
| Снижено
| Глаза
| Норма
| Запавшие
| Запавшие
| Диурез
| Норма
| Снижен
| Снижен
| Плотность мочи
| Норма
| Повышена
| Резко повышена
|
Продолжительность проведения предоперационной подготовки зависит от степени дегидратации. При дегидратации 1 степени - время предоперационной подготовки может ограничиться 4 часами. При дегидратации 2 степени - время предоперационной подготовки при отсроченных оперативных вмешательствах должно быть не меньше 12-24 часов. При дегидратации 3 степени предоперационная подготовка занимает столько времени, сколько необходимо для коррекции имеющихся нарушений - сутки, двое и более.
Весь период восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и коррекции водно-электролитных нарушений можно разделить на 3 этапа:
Первый этап - лечение имеющегося гиповолемического шока или тяжелой степени дегидратации, сопровождающиеся серьезными нарушениями центральной гемодинамики. Стартовыми растворами в этом случае являются коллоидные растворы: свежезамороженная плазма или 5% раствор альбумина в объеме 15-20 мл/кг, при необходимости назначаются цельная кровь или эритроцитарная масса - 10 мл/кг. В последние годы, в детской практике, в том числе и у новорожденных, получили распространение коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (HAES-steril, Инфукол и др.), предназначенные для лечения гиповолемии и шока. Препараты этой группы обладают отличными гемодинамическими эффектами, восстанавливают микроциркуляцию, улучшают доставку кислорода тканям.
После стабилизации показателей артериального давления, уменьшения тахикардии, улучшения периферической микроциркуляции приступают ко второму этапу - восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и натрия и коррекции метаболических нарушений в течение последующих 6-8 часов. Инфузионная терапия включает бессолевые (глюкоза) и солевые кристаллоидные растворы (Рингер-лактат, 0,9 % раствор NaCl и др.) в соотношениях в зависимости от вида дегидратации (изо-, гипо- или гипертоническая) (Табл.32.3).
Табл.32.3. Инфузионная терапия в зависимости от вида дегидратации
| Тип
| Na+ плазмы
| Потери
В/Э
| ЭЦЖ
объем
| ИЦЖ
объем
| ЭЦЖ
осмолярность
| Лечение
| Изотони-ческая
| 130-150
| В µ Э
| ¯ µ потерям
| -
| -
| Рингер- лактат
| Гипото-ническая
| < 130
| В > Э
| ¯¯
|
| ¯
| Вода и Э
| Гиперто-ническая
| >150
| В < Э
| ¯ или норма
| ¯
|
| Вода и ¯ Э
|
где: ЭЦЖ- экстрацеллюлярная жидкость; ИЦЖ- интрацеллюлярная жидкость; В- вода; Э- электролиты; µ- пропорционально к; - повышение; ¯- понижение.
Основными показателями адекватности проводимой терапии на первых 2-х этапах являются нормализация показателей гемодинамики (снижение ЧСС, повышение системного артериального давления, повышение центрального венозного давления, диурез не менее 1 мл/кг/час).
Третий этап - возмещение К+, имеющего важное значение для нормального функционирования нервно- мышечных синапсов, проводящей системы сердца, сокращения мышечных волокон и т.д.. Включение в инфузионную программу препаратов калия возможно только после достижения адекватного диуреза. Основные принципы возмещения К+ следующие:
а/ общая доза не должна превышать 3 мэкв/кг/24 часа;
б/ скорость введения не должна превышать 0,5 мэкв/кг/час;
в/ препараты К+ лучше вводить в 10% р-ре глюкозы с добавлением инсулина
г/ полная коррекция тяжелого дефицита К+ должна занимать 4-5 дня.
При проведении инфузионной терапии, необходимо помнить, что значительное число факторов влияет на объемы потерь жидкости у новорожденных. В частности, новорожденные очень чувствительны к изменениям микроклимата (температуры, влажности) и адекватности кондиционирования дыхательной смеси и др. Потому инфузионная терапия должна корректироваться с учетом текущих патологических потерь:
1. Повышение температуры тела на 1 Со приводит к повышению потерь жидкости на 12 %.
2. Тахипноэ: на каждые 10 дых. сверх нормы - 10 мл/кг/сут
3. Парез кишечника:
1 степень - коррекция не требуется
2 степень - +20 мл/кг/сут.
3 степень - +40 мл/кг/сут.
4. Диарея - +20-40 мл/кг/сут.
5. Перспирация - +1.5 мл/кг/час
6. ИВЛ - +25-30 мл/кг/сут.
7. При невозможности учета объема рвотных масс и отделяемого из кишечника - +20 мл/кг/сут.
8. Рвота - + 20 мл/кг/сут.
9. Инкубатор - + 10 мл/кг/сут.
10.Желтуха - + 30 мл/кг/сут.
32.6.2. Интраоперационная инфузионная терапия.
При кратковременных оперативных вмешательствах (менее 1 часа) у здоровых новорожденных обычно не требуется проведение интраоперационных внутривенных вливаний в том случае, если: отсутствует предоперационный дефицит жидкости или он незначителен, имеется короткий период голодания, кровопотеря минимальна, возможен ранний послеоперационный прием жидкости. К таким операциям можно отнести грыжесечение, операции по поводу водянки оболочек яичка, перекрута яичка, циркумцизию, малые ортопедические операции и др.
При длительных и травматичных оперативных вмешательствах расчет необходимого объема инфузии во время операции должен учитывать:
1. Физиологическую часовую потребность.
2. Имеющийся дефицит жидкости.
3. Потери в “третье” пространство.
4. Кровопотерю.
Физиологическая часовая потребность в жидкости (ФПЖ) у новорожденных детей составляет 3 мл/кг/час. Основными растворами для восполнения ФПЖ являются физиологический раствор с 5% глюкозой и Рингер- лактат. Назначение только одной глюкозы при длительных операциях может привести к развитию гипергликемии, поэтому добавление Рингер-лактата является целесообразным. Тем не менее, обязателен периодический контроль уровня сахара в крови.
Имеющийся дефицит жидкости восполняется из расчета 1/2 объема за первые 2 часа, или 1/3-1/4 объема за первые 3 часа операции, но не более 3 мл/кг/час. Для инфузии используют физиологический раствор с 5% глюкозой (в соотношении 1:3 или 1:4, в зависимости от типа дегидратации) или Рингер-лактат.
Потери в “третье” пространство. При травматичных оперативных вмешательствах и/или большой кровопотере добавляется дополнительный объем жидкости, необходимый для восполнения потерь ЭЦЖ и секвестрированной в травмированных тканях крови (потери в “третье” пространство). Объем составляет от 1 мл/кг (при ущемленной паховой грыже) до 15 мл/кг/час (при торакоабдоминальных операциях). Расчет количества жидкости, необходимого для восполнения потерь в “третье” пространство, основывается на оценке показателей ЧСС, диастолического АД, микроциркуляции, диуреза (должен составлять 1-2 мл/кг/час) и ЦВД. Для инфузии используют Рингер-лактат и другие сбалансированные солевые растворы, а при значительных потерях - 5% альбумин и свежезамороженную плазму.
Таким образом:
а/ при нетравматичных операциях объем не увеличивается;
б/ при нейрохирургических операциях - 1-2 мл/кг/час;
г/ при интраторакальных операциях - 4-7 мл/кг/час;
д/ при интраабдоминальных операциях- 6-10 мл/кг/час;
Кровопотеря. Решение о гемотрансфузии анестезиолог принимает, основываясь на предоперационном показателях уровней гемоглобина (Hb) (Табл. 32.4.) и гематокрита (Ht) (Табл. 32.5, степени интраоперационной кровопотери.
Табл. 32.4. Нормальные показатели гемоглобина
| Возраст
| Уровень гемоглобина (г/л)
| 1-й день
| 200 (180-220)
| 2 недели
|
| 3 месяца
| 100-110
|
Предоперационный Ht у новорожденных, особенно с кардиореспираторными заболеваниями, должен быть не менее 36% (Hb- не менее 120 г/л). У недоношенных и больных новорожденных, исходный показатель Нt меньше 30% и Hb ниже 100 г/л требуют либо предоперационной, либо ранней интраоперационной гемотрансфузии.
Максимально допустимый объем интраоперационной кровопотери (МДОК) можно расчитать по формуле:
МДОК= [ОЦК норм. (мл/кг) х (Ht больного-30)]/Ht больного.
Нормальные значения ОЦК составляют 80-90 мл/кгдля доношенных новорожденных и 90-100 мл/кг - для недоношенных.
Если кровопотеря составляет 1/3 МДОК, то переливают кристаллоидные растворы, при кровопотере от 1/3 до 2/3 МДОК используют кристаллоиды и 5% раствор альбумина, если кровопотеря превышает 2/3 МДОК, то переливают одногруппную эритроцитарную массу.
Один мл кровопотери восполняют 3-4 мл солевых растворов или 1 мл 5% альбумина. Считается, что переливание эритроцитарной массы в объеме 2 мл/кг повышает Ht примерно на 1%, а Hb на 5 г/л.
Табл. 32.5. Нормальные показатели гематокрита у детей до 1 года:
| 1-2 сут.
| 5-6 сут.
| 9-10 сут.
| 3 нед.
| 1 мес.
| 2 мес.
| 4 мес.
| 6 мес.
| 8 мес.
| 1 год
| 54-56
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В итоге общий объем интраоперационной инфузии составляет:
1 час операции – ФПЖ + 1/2 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;
2 час операции - ФПЖ+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;
3 час операции - ЖФП+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;
4 час операции - ЖФП + потери в “третье” пространство + кровопотеря.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1580 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 |
|