АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Важный шаг в предотвращении прогрессирования заболевания, особенно у больных с протеинурией (более 1 г/сут).

Тактические особенности антигипертензивной терапии

• Не следует использовать фармакологические средства, отрицательно влияющие на почечный кровоток (гидрохлортиазид, клонидин, гуанетидин), а также калийсберегающие диуретики.

• Предпочтительны ЛС с внепочечным путём выведения.

• Одномоментное снижение АД не должно превышать 25% от исходного уровня, чтобы не нарушить функции почек.

• Нормализация АД должна происходить постепенно.

• У нефрологических больных подлежит лечению и мягкая артериальная гипертензия (это замедляет прогрессирование почечной недостаточности).

• Одновременный приём препаратов, повышающих АД (глюкокортикои­ды, эритропоэтин, циклоспорин, НПВС), затрудняет антигипертензив-ную терапию.

• Одновременное применение гепарина усиливает антигипертензивные эффекты и может привести к резкому снижению АД, поэтому терапию ге­парином следует начинать с небольшой дозы (15 000—17 500 ЕД/сут) и постепенно увеличивать.

Препараты выбора для антигипертензивной терапии при ХПН

• Ингибиторы АПФ устраняют эффекты ангиотензина II, стимулирующего рост мезангиальных клеток и продукцию ими коллагена и эпидермального фактора роста почечных канальцев. Ингибиторы АПФ снижают также внутриклубочковое давление. Обычно начальная доза каптоприла не пре­вышает 25 мг, дозу постепенно увеличивают до 100—150 мг/сут. Эналаприл назначают при скорости клубочковой фильтрации 30-80 мл/мин по 5—10 мг/сут, при 10-30 мл/мин — по 2,5—5 мг/сут, менее 10 мл/мин — по 2,5 мг/сут в дни гемодиализа. Ингибиторы АПФ не назначают при стенозе почечных артерий (двустороннем) и гиперкалиемии.

• Блокаторы рецепторов ангиотензина II — новое поколение антигипертензивных средств. Имеют те же показания для назначения при ХПН, что и ингибиторы АПФ, однако переносимость их лучше. Препараты не кумулируют при ХПН, не удаляются из циркуляции при гемодиализе. Лозартан назначают в дозе 25—50 мг/сут.

• Блокаторы кальциевых каналов оказывают, помимо антигипертензивно­го, антиагрегантное действие. Однако некоторые блокаторы медленных кальциевых каналов (например, нифедипин), расширяя афферентную ар-териолу, могут способствовать повышению внутриклубочкового давления. Напротив, верапамил и дилтиазем приводят к снижению внутриклубочко­вого давления. Дилтиазем применяют в дозе 160—320 мг/сут; дозу умень­шают в соответствии со снижением скорости клубочковой фильтрации.

• Из препаратов центрального действия метилдопа благоприятно влияет на почечный кровоток и может быть использован при беременности. Дозу метилдопы при ХПН следует снизить в 1,5—2 раза.

• а-Адреноблокаторы положительно влияют на почечный кровоток. Докса-зозин только на 9% выводится почками, его назначают в дозе 2—8 мг/сут (чаще 4 мг/сут) при однократном приёме.

• /З-Адреноблокаторы подавляют секрецию ренина, дают хороший антигипертензивный эффект, однако неблагоприятно действуют на почечный кровоток. Эффективны в дозах, вызывающих брадикардию. Отмену пре­паратов производят постепенно. Атенолол назначают в зависимости от величины скорости клубочковой фильтрации: при 15—35 мл/мин — в дозе 50 мг/сут, при менее 15 мл/мин — по 50 мг/сут через день, у больных на гемодиализе — по 50 мг сразу после процедуры. Бетаксолол назнача­ют больным, находящимся на гемодиализе, по 10 мг/сут независимо от режима гемодиализа.

• а- и /З-Адреноблокатор лабеталол применяют в дозе 300—1200 мг/сут.

• Диуретики как самостоятельный вид антигипертензивной терапии при ХПН не применяют.

Адекватного антигипертензивного эффекта лучше добиваться не путём повышения дозы препарата одного класса, а сочетанием препаратов различных групп, например: блокатор медленных кальциевых каналов + ингибитор АПФ + препарат центрального действия. Другие возможные комбинации: ингибитор АПФ + диуретик; а-адреноблокатор + /3-адреноблокатор. /З-Адреноблокаторы не следует комбинировать с дилтиаземом ввиду усиления угнетающего влияния на АВ-проводимость.

В терминальной стадии ХПН после перевода больного на плановый гемоди­ализ лечение артериальной гипертензии заключается в соблюдении адекватного режима гемодиализа, ультрафильтрации и водно-солевого режима. При необхо­димости применяют блокаторы медленных кальциевых каналов или а-адренобло-каторы, при выраженном гиперкинетическом синдроме — /3-адреноблокаторы в небольших дозах. Ингибиторы АПФ тоже эффективны, но следует помнить, что каптоприл активно выводится во время гемодиализа (до 40% за 4-часовой сеанс).

При неэффективности антигипертензивной терапии, особенно при подготовке больного к пересадке почки, выполняют двустороннюю нефрэктомию для перевода ренинзависимой неконтролируемой артериальной гипертензии в объём-натрийзависимую контролируемую.

При лечении артериальной гипертензии, развившейся после трансплантации почки, препаратами выбора служат ингибиторы АПФ и блокаторы медленных кальциевых каналов; диуретики нежелательны ввиду нарушения липидного спек­тра. Среди возможных причин рефрактерной к лечению артериальной гипертен­зии следует предполагать стеноз артерии трансплантата.

Гипертонические кризы в нефрологической практике отмечают реже, чем в кардиологической. Для купирования гипертонических кризов в условиях ХПН можно применять блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил по 5—10 мг внутривенно струйно или внутривенно капельно до сум­марной дозы 30—40 мг). Наиболее сильный вазодилататор — нитропруссид натрия — назначают только внутривенно капельно (по 50 мг в 250 мл 5% раст­вора глюкозы) в течение 6—9 ч при условии мониторирования АД. Повторить введение препарата можно не более 1—2 раз ввиду накопления токсического метаболита — тиоцианата. Возможно также введение диазоксида по 300 мг внутривенно струйно в течение 15 с (эффект продолжается 6-12 ч). Следует помнить, что диазоксид временно снижает почечный кровоток.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 1644 | Нарушение авторских прав