АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекция №4

Тема: Аномалии развития органов мочевыделительной системы.

1. Аномалии верхних мочевыводящих путей.
2. Аномалии нижних мочевыводящих путей.

- гипоспадия.

- эписпадия.

- крипторхизм.

- монорхизм.

- фимоз.

- парафимоз.

Эпидемиология.

Частота – 2 место после врожденных аномалий органов сердечно-сосудистой системы. 40% среди всех врожденных пороков развития. Среди детей – 10-14% с аномалиями мочеполовых органов. Больные с аномалиями – 10-12% среди урологических больных. 37% - больные в детских урологических стационарах.

По частоте на 1 месте – удвоенные почки (38%). 2000 год педиатрическая статистика – у каждого четвертого из 100 детей. 2 место – дистопированная почка. 3 место – поликистоз почки. 4 место – аплазия (врожденное отсутствие одной почки).

Профессор А.Я. Пытель, Ю.А. Пытель.

Е.Б. Мазо.

Джавад-Задэ.

Н.А. Лопаткин – возглавляет российское общество урологов.

Классификация аномалий органов мочевыделительной системы 1987 года, Н.А. Лопаткин.

Аномалии почек.

I. Аномалии почечных сосудов.

Аномалии артериального ствола.

- аномалии количества и положения почечных артерий.

o Добавочная почечная артерия.

o Двойная почечная артерия.

o Множественные артерии.

- аномалии формы и структуры артериального ствола.

o Аневризмы почечных артерий (одно- и двухсторонняя).

o Фибромускулярный стеноз почечных артерий.

- врожденные артериовенозные фистулы – возникает фистулярная почечная венная гипертензия (клиника – идеопатическая варикацеле, почечные кровотечения).

Врожденные изменения почечных вен.

- аномалии правой почечной вены.

o Множественные вены.

o Впадение вены яичка в почечную вену справа.

- аномалии левой почечной вены.

o Кальцевидная левая почечная вена.

o Ретроаортальная левая почечная вена.

o Экстракавальное впадение левой почечной вены.

II. Аномалии количества почек.

- аплазия. Ни отсутствие почки по УЗИ, ни отсутствие функции почки на внутривенной урографии не позволяет окончательно поставить диагноз – отсутствие почки. Решающим в постановке диагноза является отсутствие устья соответствующего мочеточника при цистоскопии.

- удвоение почки.

o Одностороннее.

o Двустороннее.

o Полное (2 лоханки – 2 мочеточника).

o Неполное (2 лоханки – 1 мочеточник).

Закон Вейгерта-Митера: при полном удвоении почки нижнее или медиально расположенное из устьев соответствует мочеточнику верхней лоханки, а верхнее устье – нижней лоханке.

- добавочная третья почка.

III. Аномалии величины почек – гипоплазия.

- рудиментальная почка – 1-3 см размер, развитие остается на ранних этапах эмбрионального развития. Диагноз ставится только гистологически.

- карликовая почка – 2-5 см размер, структура – интерстициальная фиброзная ткань.

IV. Аномалии расположения и формы почки. Чем дальше от своего нормального расположения находится почка, тем больше в ней признаков аномальности.

Дистопия почки.

- односторонняя дистопия.

o Грудная.

o Поясничная.

o Позвоночная.

o Тазовая.

- перекрестная дистопия.

Сращение почки.

- одностороннее сращение (J-образная почка).

- двустороннее сращение.

o Симметричное.

· Подковообразная (90% - сращение нижними полюсами, рога обращены кверху, а лоханки дистопированны и сращение почки – на передней поверхности, а мочеточники отходят от латеральной стороны лоханки).

· Галетообразная.

o Ассиметричное.

· L-образная.

· S-образная.

V. Аномалии структуры почки.

- диспластическая почка.

- мультикистозная почка – тотальное замещение паренхимы кистозными образованиями. Заболевание врожденное, но не наследственное.

- поликистоз почки.

· С увеличением размеров почки.

· Без увеличения или с уменьшением размеров почки.

Поликистоз – всегда наследственная патология, чаще кистозное поражение всех паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, щитовидной железы и т.д.), вторая по частоте причина, которая приводит к терминальной хронической почечной недостаточности – к хроническому программному гемодиализу.

- салитарные кисты почки.

· Простая.

· Дермоидная.

- парапельвикальная киста, чашечные и лоханочные кисты.

Кисты почек.

Лечебная тактика: наблюдательно-выжидательная.

1 раз в год – УЗИ.

Показания к хирургическому лечению кист почки.

1. Размер кисты (4 см и более).

2. Наличие выраженных клинических симптомов (боли, тянущие ощущения в области поясницы).

3. Расположение кисты, нарушающей отток мочи.

4. Наличие кисты и особенности деятельности пациента.

5. Нагноение кисты.

6. Кровотечения.

При нагноении кисты наблюдаются следующие симптомы – усиление болей в пояснице, повышение температуры до фибрильных цифр с ознобом, классические симптомы интоксикации.

Основной метод лечения кист – пункционная терапия со склерозирующей терапией: пункция кисты под ультразвуковым наведением. Опорожняется содержимое кисты. Для профилактики рецидива в полость вводится склерозирующий раствор (J₂ - спиртовый) с экспозицией 5-10 минут. Возникает асептический ожог, ткани спадаются, слипаются, формируется нежный рубчик.

Показания к открытым операциям при кистах – игниопунктура.

Поясничный доступ, вскрывается и иссекается вся область кисты.

1. Расположение кисты (в воротах почки, где проходит почечная артерия и вена).

2. Нагноение кисты.

Также встречается чашечно-медулярная аномалия:

1. мегакаликс, полимегакаликс.

2. губчатая почка.

- мультикистоз мозгового вещества – диффузное расширение прямых канальцев с образованием множественных мелких кист.

VI. Сочетанные аномалии почек.

- с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

- с инфравезикулярной обструкцией.

- с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и интравезикулярной обструкцией.

- с аномалиями других органов и систем (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, половой системы и т.д.).

Аномалии мочеточника.

1. Аномалии количества мочеточника.

- аплазия.

- удвоение.

- утроение.

- полное и неполное.

1. Аномалии положения мочеточника.

- ретрокавальный.

- ретроилиальный.

- эктопия отверстия мочеточника.

1. Аномалии формы мочеточника.

- штопорообразный.

- кольцевидный.

1. Аномалии структуры мочеточника.

- гипоплазия – часто сочетается с гипоплазией соответствующей почки. Морфологически – тонкая трубочка маленького диаметра с резко ослабленной перистальтикой, часто наблюдается пузырно-мочеточниковые рефлюксы.

- нейромышечная дисплазия мочеточника. 3 стадии:

1 стадия – ахалазия – расширение нижнего цистоида мочеточника.

2 стадия – мегауретер – вовлечение в процесс двух верхних цистоидов с увеличением длины мочеточника.

3 стадия – уретерогидронефроз.

- клапаны мочеточника.

- дивертикулы мочеточника.

- уретероцеле – мешковидное выпячивание устья мочеточника.

Гидронефроз.

Гидронефроз – патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим расширение чашечно-лоханочной системы с одновременной атрофией функционального паренхиматозного слоя почки вплоть до афункциональной почки.

Классификация.

По причинам, вызывающим нарушение пассажа мочи в пиело-уретеральном сегменте.

- первичный (врожденный) – развивается в результате аномалии верхних мочевых путей.

- вторичный (приобретенный) – как осложнение, какого либо заболевания (мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, опухоли лоханки или мочеточника).

3 стадии (по Лопаткину-Пугачеву).

I. Начальная стадия – отсутствие нарушения функционального состояния или дефицит очищения не более 25%. Морфологически – только пиелоэктозия.

II. Ранняя стадия – дефицит очищения равен 26-50%. Морфологически – пиелоэктазия с уменьшением толщины паренхимы.

III. Терминальная стадия – морфологически – резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.

2 подстадии:

III A – дефицит очищения равен 51-75%.

III Б – от 76% до афункциональной почки.

2 вида:

- асептический.

- инфицированный.

3 наиболее частые причины врожденного гидронефроза.

3

1 2

1 – стеноз лоханочно-мочеточниковой системы.

2 – аномальный нижний полярный сосуд.

3 – аномально высокое отхождение мочеточника.

Клиника гидронефроза.

1. Боль в поясничной области.

2. Симптоматическая нефрогенная артериальная гипертензия – обуславливает сдавление паренхимы расширяющейся чашечно-лоханочной системы.

3. Остальная клиническая симптоматика обусловлена осложнениями гидронефроза:

- осложнения воспалительного характера в виде пиелонефрита.

- вторичное камнеобразование – макрогематурия до почечных кровотечений (кровотечения – от травматизации слизистой и фарникальные почечные кровотечения от перерастяжения).

Диагностика гидронефроза.

Лабораторные данные – вариабельны.

! Оценка натрийвыделительной функции почек – мочевина, креатинин, клиренс, канальцевая реабсорбция, электролиты.

Основа диагностики – инструментальные методы.

УЗИ.

- наличие расширения чашечно-лоханочной системы.

- размеры лоханок и чашечек.

- толщина функционального паренхиматозного слоя.

- наличие патологических образований в чашечно-лоханочной системе (вторичные камни).

- состояние противоположной почки.

Основа диагностики – рентгеноконтрастная диагностика.

Внутривенная экскреторная урография.

- определение аномального функционального состояния пораженной почки (отсроченные снимки в обязательном порядке).

- аномальное функциональное состояние противоположной почки (при отсутствии функций пораженной почки, для уточнения диагноза).

Применяется ретроградная уретеропиелография.

Лечение.

I стадия – консервативное – профилактика осложнений, диспансеризация, регулярное УЗИ и бактериальные посевы мочи, при обнаружении – прицельная антибиотикотерапия.

Остальные стадии – хирургическое лечение.

При терминальном гидронефрозе при сохранной контрлатеральной почки. Объем операции – только нефрэктомия.

Хирургическое лечение зависит от причин, вызвавших гидронефроз:

1. Стеноз лоханочно-мочеточниковой системы.

- резекция лоханочно-мочеточниковой системы и пластика гидронефроза. Наиболее часто – уретеропиелоанастомоз (по Хайнсу-Андерсену).

2. Аномалии нижних полярных сосудов.

- создание антевазального уретероуретероанастомоза, уретеропиелоанастомоза.

3. Аномалии высоко отходящего мочеточника.

- создание нового уретеропиелоанастомоза в нижней точке фиксации.

Нефроптоз.

Нефроптоз – повышенная патологическая подвижность почки.

Классификация нефроптоза.

I степень – на вдохе удается отчетливо прощупать через переднюю брюшную стенку нижний сегмент почки, который при выдохе вновь уходит в подреберье.

II степень – вся почка в вертикальном положении выходит из подреберья, в горизонтальном положении – возвращается на свое место или легко и безболезненно вводится пальпирующей рукой.

III степень – почка не только легко выходит из подреберья, но и смещается в большой и малый таз.

Страдают – худые и высокие женщины – дефицит паранефральной жировой клетчатки.

Может быть фиксированный нефроптоз.

Клиника нефроптоза.

Клиника обусловлена:

- перегибанием мочеточника и перегибанием почечных сосудов.

- боль в результате нарушения оттока мочи.

- симптоматическая нефрогенная артериальная гипертензия.

Почка становится более подвержена травматическим агентам.

- присоединяется вторичный пиелонефрит.

- микро- и макрогематурия.

Диагностика нефроптоза.

Динамическое ультразвуковое сканирование (сначала в горизонтальном, затем в вертикальном положении). Основа постановки диагноза – внутривенная (экскреторная) урография при выполнении снимков в положении лежа, затем стоя.

Лечение нефроптоза.

I стадия – консервативная.

- диетотерапия.

- специальная лечебная гимнастика (в положении лежа).

- бандаж.

Остальные стадии – хирургическое лечение – нефропексия (по Пытелю-Лопаткину).

Из поясничных мышц выкраивают лоскут, который пропускается под почечной капсулой. Затем назначают 7 суток постельного режима с приподнятым ножным концом. Таким пациентам после операции запрещается поднимать тяжести, долго находится в вертикальном положении, переутомляться.

Новые технологии – лапароскопические с фиксированием почки специальными эндоскопическими сетками.

Варикацеле.

Варикацеле – варикозное расширение вен гроздевидного скопления левого семяного канатика.

3 стадии.

I стадия – варикоз выявляется только пальпаторно при натужении больного в вертикальном положении.

II стадия – визуально определяется расширение вен, размеры и консистенция яичка не изменены.

III стадия – выраженная дилатация вен, и уменьшение в размерах, и изменение консистенции яичка.

Суть заболевания – страдает функция яичка, которая отвечает за созревание сперматозоидов, хотя гормональная функция яичка длительно остается не измененной.

На первом месте - среди причин мужского бесплодия.

Диагностика.

На основе наружного осмотра и пальпации. УЗИ. В крайнем случае – ангиография.

Лечение.

Хирургическое:

- по Иваниссевичу.

- по Паломо.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 998 | Нарушение авторских прав