АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ

Основные принципы анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств предполагают достижение надежной и легкоуправляемой анестезии без отрицательного воздействия на внутричерепное давление (ВЧД), мозговой кровоток (МК) и системную гемодинамику, а также создание антигипоксической защиты мозга от локальной или общей его ишемии. Проведение анестезии в данном случае требует учета как специфических факторов, определяющих функционирование головного и спинного мозга (размеры и локализация патологического очага, церебро-васкулярная реактивность и МК, внутричерепные объем и давление и т.д.), так и оценки общего статуса больного (систем дыхания, кровообращения и пр.). В своей работе анестезиолог должен исходить как из общепринятых подходов, используемых в современной анестезиологии, так и их специфических дополнений, продиктованных частными особенностями нейроанестезиологической практики.

Хирургическое вмешательство, общая анестезия по сути являются не чем иным, как стрессогенным воздействием, которое осуществляется на фоне имеющихся структурно-функциональных нарушений, разной степени устойчивости компенсаторных гемо- и ликвородинамических реакций. В качестве основных стратегических задач называют создание благоприятных условий для работы хирурга («мягкий» мозг), всесторонняя защита структур ЦНС, стремление максимально сократить зону вторичного повреждения, уменьшить интенсивность эфферентного потока, предотвратить чрезмерную активацию функциональных систем, а также профилактика и лечение осложнений и побочных эффектов, связанных с действиями хирурга и анестезиолога.

Создание благоприятных условий для действий хирурга решается за счет поддержание адекватного уровня перфузионного давления (ПД) на всех этапах операции и общей анестезии, минимального воздействия на ауторегуляторные механизмы МК, снижения метаболической активности клеток мозга.

Поддержание достаточного уровня мозговой перфузии является основным гарантом сохранения морфологической и функциональной целостности нейронов в любых патологических условиях. При этом для предупреждения развития отека и набухания мозга значения ПД должны соизмеряться с кислородными и метаболическими потребностями церебральной ткани, регионарными условиями кровоснабжения зон поражения.

Безотказно работающий в норме и быстро адаптирующийся к новым условиям сложный механизм ауторегуляции позволяет за относительно короткий срок привести интенсивность МК в соответствие с изменяющимися во время оперативного вмешательства и общей анестезии потребностями мозга в кислороде.

Снижение метаболизма мозговой ткани напрямую связано с адекватностью антистрессовой защиты пациента во время общей анестезии. С этой целью применяют широкий спектр фармакологических средств, обладающих гипнотическим, анальгетическим, нейроплегическим и другими компонентами. В этой связи формулируются основные требования к "идеальному" анестетику при нейрохирургических вмешательствах. Таковой анестетик должен: снижать ВЧД за счет уменьшения внутричерепного объёма крови либо церебральной вазоконстрикции; уменьшать объёмный МК и кислородную потребность мозга, поддерживая их соотношение на оптимальном уровне; минимально нарушать ауторегуляцию МК; сохранять цереброваскулярную реактивность для СО2; позволять легко управлять степенью артериальной гипотензии на любом этапе оперативного вмешательства; обеспечивать быстрое пробуждение и восстановление функции ЦНС в конце операции.

Отсутствие препаратов с подобным комплексным действием во многом предопределяет разнообразие применяемых в нейрохирургической практике методов анестезиологического обеспечения, основанных на принципе многокомпонентности (мультимодальности), а не «глубины» анестезии. Выбор окончательной тактики является прерогативой анестезиолога. Она должна основываться на знании специфики патологического процесса и обусловленных им патоморфологических и патофизиологических сдвигов, его локализации, особенностей оперативного доступа, сопутствующей патологии, а также личного опыта и квалификации специалиста. В частности, знание особенностей кровоснабжения патологического очага, локализации крупных артериальных и венозных сосудов в зоне операции помогает оценить вероятность интраоперационного кровотечения, предположить возможные сосудистые реакции в соответствующих бассейнах, прогнозировать степень послеоперационного нарушения венозного оттока и на этой основе уточнять тактику предоперационной подготовки, ведения интра- и послеоперационного периода.

На выборе стратегии и тактики анестезии может существенно сказаться наличие сопутствующей патологии, обусловливающей снижение компенсаторных резервов систем жизнеобеспечения, прежде всего дыхания, кровообращения, выделения. В частности, недостаточный сердечный выброс у больных ишемической болезнью сердца может явиться основанием для использования адреномиметических средств с первых минут анестезии еще до появления явных признаков несостоятельности центральной или мозговой гемодинамики. Низкие резервы сердечно-сосудистой системы диктуют необходимость смены предпочитаемого иногда положения больного на операционном столе (не сидя, а лежа на боку). Наличие заболеваний органов дыхания (бронхиальная астма, пневмосклероз и пр.) определяют методику проведения во время операции искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также выбор препаратов для анестезии, исключающих или, наоборот, предусматривающих влияние на тонус бронхиальной мускулатуры. Риск предстоящей анестезии, особенно на этапе индукции повышается из-за применения в предоперационном периоде дегидратационной терапии, сопровождающейся гиповолемией, гипокалиемией, гиперкоагуляцией.

Большое значение для выбора метода анестезии имеет и то, выполняется операция в плановом или экстренном порядке. Неотложные оперативные вмешательства ограничивают время для подготовки как с нейроанестезиологических (высокое или, наоборот, низкое ВЧД, субкомпенсированное соотношение внутричерепных объемов), так и общеклинических позиций (шок, некомпенсированная кровопотеря, сердечная, легочная недостаточность и т.п.). Все эти аспекты должны быть тщательно проанализированы в предоперационном периоде и положены в основу подготовки больных к вмешательству, выбора премедикации, методов индукции и поддержания анестезии.

11.1. Особенности анестезии при плановых вмешательствах

Плановые нейрохирургические вмешательства предпринимаются по поводу заболеваний ЦНС различной локализации и гисто-морфологической структуры в пределах практически всего краниоспинального отсека. Благоприятна достаточность времени для проведения полноценного предоперационного обследования, оценки состоятельности компенсаторных реакций ЦНС, а также других органов и систем, выработки совместно с лечащим врачом тактики предоперационной подготовки.

Итогом деятельности анестезиолога в предоперационном периоде является его заключение о подготовленности пациента к операции, выборе метода анестезии и его риске для больного. Для составления заключения анестезиолог должен проанализировать: развернутый диагноз пациента, включающий предполагаемый характер и локализацию патологического процесса; объем планируемого оперативного вмешательства, возможные варианты расширения от первоначального, а также вероятность паллиативного варианта; результаты и течение предшествующих операций, диагностических вмешательств и общих анестезий (если они проводились); степень выраженности общего мозгового и очагового неврологического дефицита, а также состоятельность компенсаторных гемо- и ликвородинамических сдвигов; соматический статус больного, включающий наличие и степень выраженности сопутствующей патологии, нарушения функции других органов и систем, определяемые основным заболеванием; характер предоперационной подготовки, её эффективность, возможные неблагоприятные побочные эффекты.

Полный диагноз позволяет предусмотреть некоторые специфические особенности, связанные с характером предполагаемого вмешательства, а также возможные интраоперационные проблемы. Это определяет варианты оперативного доступа, положение пациента на операционном столе, степень радикальности предполагаемого вмешательства, возможное усугубление неврологического дефицита в послеоперационном периоде. Неоценимую пользу оказывает личная беседа анестезиолога с оперирующим хирургом, которая позволяет окончательно прояснить основные этапы вмешательства в каждом конкретном случае, обсудить предполагаемые трудности, а в некоторых случаях - определить функциональную операбельность пациента и установить вероятные пределы физиологической дозволенности операции. В случае повторного вмешательства следует уточнить особенности предшествующей операции и общей анестезии, оценить течение послеоперационного периода. Диагностические манипуляции, необходимые при обследовании пациента, не всегда являются безопасными и в некоторых случаях могут провоцировать ухудшение состояния больного.

Повреждения ЦНС часто сопровождаются неврологическим дефицитом, проявляющимся судорожными припадками, периферическими парезами и параличами, различными видами афазии, психическими нарушениями. Наличие у пациента судорожной активности требует специальной противосудорожной терапии, адекватность которой должна быть оценена анестезиологом. Нарушение двигательной сферы ограничивает двигательную активность пациента, что способствует возникновению осложнений. Полушарные повреждения могут сопровождаться сенсорной и (или) моторной афазией, что затрудняет контакт с пациентом. Это привносит определенные сложности при сборе анамнестических данных и требует беседы с родственниками, которую целесообразно планировать заранее. Проявление выраженной общемозговой симптоматики, как правило обусловленной явлениями ВЧГ, наличие у пациента застойных изменений дисков зрительных нервов, доплерографическая картина “затрудненной перфузии” головного мозга, выраженная межполушарная диссоциация, дислокация структур головного мозга по данным ЭХО-скопии, КТ и МРТ, свидетельствуют о субкомпенсации гемо- и ликвородинамических адаптационных сдвигов с высокой вероятностью декомпенсации на любом из этапов оперативного вмешательства.

Больным с сопутствующей патологией следует предусмотреть дополнительные функциональные исследования, при которых оценивается не только состояние исследуемых систем в покое, но и переносимость различного рода нагрузок.

Вынесение заключения о риске предстоящего вмешательства и анестезии осуществляется на основании общепринятых критериев (см. гл. 7.2).

Следующим шагом является выбор и назначение премедикации. Наиболее часто с этой целью используется сочетание бензодиазепинов и антигистаминовых средств, назначаемых перорально. Следует сохранить прием всех противосудорожных, гипотензивных и кардиотропных средств, учитывая, однако, возможные синергические и антагонистические эффекты при их сочетании с препаратами для премедикации и анестезии. Седативные препараты и наркотические анальгетики противопоказаны, если имеет место угнетение сознания, обусловленное основным заболеванием. Дополнительная медикаментозная седация может привести к нарушению проходимости дыхательных путей, гипоксии и гиперкапнии. Наркотические анальгетики включаются в премедикацию лишь при выраженном болевом синдроме (например, дискогенные радикулиты). Иногда анальгетический компонент целесообразен для предотвращения болевой гипертензивной реакции при инвазивных манипуляциях (катетеризация крупных сосудов и т.п.). В этом случае введение анальгетика лучше осуществлять внутривенно и непосредственно в операционной, когда пациент находится под наблюдением квалифицированного медицинского персонала. У пациентов с ВЧГ, страданием каудальной группы черепно-мозговых нервов для профилактики аспирации накануне оперативного вмешательства следует использовать блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Одновременно осуществляется выбор средств интраоперационного мониторинга, определяемый характером оперативного вмешательства, тяжестью основной и сопутствующей патологии. К стандартному минимальному объему мониторинга, гарантирующий адекватное наблюдение за состоянием пациента, в зависимости от специфики оперативного вмешательства дополняются другие методы, позволяющие более точно выявлять малейшие отклонения фиксируемых параметров и моментально принимать адекватные решения. В этом вопросе следует сопоставлять действительную необходимость и эффективность предполагаемого варианта мониторинга. Необоснованное использование большого количества мониторного оснащения отвлекает анестезиолога от выполнения основной задачи. Для некоторых трудоемких вариантов мониторинга (вызванные потенциалы, например) целесообразно привлечение отдельных специалистов.

Расширение объема интраоперационного мониторинга может происходить по двум направлениям. Первое направление обусловлено необходимостью дополнительного анализа соматического статуса пациента, более точной объективизацией отдельных параметров. Так, это является основанием для прямого инвазивного измерения АД, сердечного и минутного выброса, динамического анализа ST-сегмента, применения прекордиальной допплерографии. Другое направление включает специфические методы мониторинга, используемые для оценки состояния ЦНС, ВЧД, МК. Перечисленные методы представляет собой специфическое дополнение, продиктованное особенностями патологии, характером, задачами оперативного вмешательства и общей анестезии. Решение о качественном и количественном объеме мониторинга принимается в каждом конкретном случае индивидуально. Нельзя забывать об определенном проценте осложнений, свойственным некоторым инвазивным методам мониторинга.

При интракраниальных вмешательствах часто используется доступ к центральной вене. Прямым показанием является предполагаемая кровопотеря (опухоли менингососудистого ряда с вовлечением магистральных церебральных сосудов и синусов, сосудистые мальформации), тяжелое неврологическое состояние (ВЧГ), особое положение больного (например, сидя), недостаточность сердечно-сосудистой системы с необходимостью инотропной поддержки. В некоторых случаях не исключается дополнительная катетеризация периферической вены. При компенсированном состоянии больного, небольших размерах патологического образования с конвекситальным расположением, отсутствием необходимости мониторинга ЦВД допустимым является отказ от катетеризации центральной вены.

Индукция анестезии является одним из наиболее ответственных этапов общей анестезии. При этом важно обеспечить быстрое засыпание больного без психомоторного возбуждения, адекватную вентиляцию легких (оксигенацию, контроль за уровнем углекислоты – умеренную гипервентиляцию), предотвратить выраженное повышение или снижение АД, недопустить действия других факторов, способствующих повышению ВЧД (кашель, мышечные фибрилляции). Подобные меры необходимы для того, чтобы избежать повышения ВЧД, усугубления протрузии мозгового вещества в дефект и обеспечить «мягкий» мозг.

Наиболее часто для индукции анестезии используют препараты барбитуровой кислоты, благодаря их способности снижать ВЧД за счет доза-зависимой редукции МК, быстрого наступления гипнотического эффекта. Аналогичное действие характерно пропофолу и этомидату. Следует только помнить, что все эти препараты могут привести к развитию артериальной гипотензии, особенно у пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью, у лиц пожилого возраста, а также при гиповолемии. Развитие артериальной гипотензии на фоне регионарного отека мозгового вещества, локальных нарушений цереброваскулярной реактивности может привести к изолированному снижению ПД, несмотря на относительную безопасность гипотонии для неповрежденных отделов мозга. Кроме того, препараты этой группы не снимают в полной мере рефлексы с верхних дыхательных путей, сочетание же их с наркотическими анальгетиками может усугубить нестабильность сердечно-сосудистой системы.

Другая группа средств, используемых для индукции анестезии, включает ингаляционные анестетики (фторотан, изофлюран, севофлюран и т.д.). При выраженной ВЧГ использовать данные средства следует осторожно в связи с их способностью увеличивать кровенаполнение мозга, снижать АД и, соответственно, ПД. Внедрение в практику наркозных аппаратов, позволяющих работать по закрытому контуру малыми газовыми потоками, относительно низкая стоимость анестетиков, хорошая управляемость анестезией способствуют пересмотру показаний к применению ингаляционной анестезии у больных нейрохирургического профиля.

Третья группа препаратов представлена кетамином и его аналогами (калипсол, кетанест). Для него характерен эффект церебральной вазодилятации с одновременным системным гипертензивным действием. Способность повышать ВЧД, обусловленная диссоциативной активизацией структур ЦНС, повышением кровенаполнения мозга, обусловила в свое время категорический запрет на его использование как средства моноанестезии, особенно у пациентов с ВЧГ. Вместе с тем, при отсутствии тотальных нарушений ауторегуляции МК и одновременном применении средств и методов, нивелирующих нежелательный церебральный вазодилятаторный и системный гипертензивный эффект препарата (бензодиазепины, тиопентал, наркотические анальгетики, гипервентиляция), следует помнить о благоприятных сторонах его действия, как непрямого симпатомиметика. В таких случаях можно использовать методика индукции анестезии, предложенная профессором Ю.Н.Шаниным, предусматривающая одновременное введение кетамина (1.0-1.5 мг/кг), фентанила (4-6 мкг/кг) и ардуана (0.6-0.7 мг/кг). Проведенные исследования доказали ее эффективность и показали отсутствие неблагоприятных изменений со стороны системного и мозгового кровотока, сохранность ауторегуляторных механизмов, особенно если она проводится после предварительного внутривенного введения бензодиазепинов (сибазон, седуксен) и на фоне умеренной гипервентиляции.

Миорелаксацию желательно обеспечивать недеполяризующими миорелаксантами. Использование препаратов группы сукцинилхолина (дитилин) может приводить к развитию мышечных фасцикуляций, напряжению больного, росту внутригрудного давления с затруднением венозного оттока из полости черепа и ВЧГ, хотя сами по себе они не обладают негативным влиянием на МК и ВЧД. Адекватная прекураризация, стандартно используемая гипервентиляция могут нивелировать неблагоприятные эффекты «коротких» релаксантов. От применения последних следует воздержаться при наличии мышечной плегии из-за опасности развития гиперкалиемии. Необходимо помнить о целесообразности увеличения дозы релаксанта в случае длительного приема некоторых противосудорожных средств.

Индукция анестезии завершается укладкой (усадкой) пациента на операционном столе. В практическом отношении этот вопрос также достаточно важен. Например, чрезмерное приведение головы больного может вызвать компрессию яремных вен. Как и опускание головного конца стола, это приводит к нарушению венозного оттока и трудно корригируемой ВЧГ. Дооперационные нарушения трофики кожи и подкожной клетчатки при неправильной укладке могут способствовать усугублению трофических расстройств, возникновению позиционных невритов и плекситов.

Поддержание анестезии осуществляется прежде всего наркотическими анальгетиками, которые обязательно вводят перед наиболее "болезненными" этапами вмешательства – разрезом кожи, пропилом трепанационного окна, вскрытием и ушиванием твердой мозговой оболочки. На основном этапе операции допустимо ориентироваться на временные интервалы (15-25 мин) или признаки неадекватности анестезии (гемодинамические и двигательные реакции), так как манипуляции непосредственно на мозговом веществе безболезненны. На этом отрезке операции важно поддержать уровень анестетика в крови и избежать ноцицепции из уже поврежденных тканей. Усиление антиноцицептивной защиты обеспечивается также периодическим введением микродоз кетамина (по 50 мг через 20-25 мин) для блокады NMDA-рецепторов. Широко используют методику предложенную профессором А.Н. Кондратьевым, заключающуюся в блокаде адренергических рецепторов за счет использования α2–адреномиметика клофелина (1.4-2.9 мкг/кг для индукции и в каждый последующий час).

При комбинированной общей анестезии в качестве гипнотического компонента обычно применяют закись азота. Описанное ранее неблагоприятное влияние ее на ВЧД и МК проявляется лишь при использовании в высоких концентрациях. В большей степени ограничения по использованию закиси азота вызваны ее кардиодепрессивным эффектом, что иногда заставляет воздерживаться от ее применения у пациентов старшей возрастной группы, а также при необходимости использовать высокие концентрации кислорода во вдыхаемой смеси у больных с хронической дыхательной недостаточностью и при массивной кровопотере. Возможно использование в этих целях фторсодержащих ингаляционных анестетиков.

При тотальной внутривенной анестезии гипнотический компонент чаще обеспечивают гипнотиками (дормикум) либо анестетиками (пропофол). Пропофол является также одним из наиболее эффективных препаратов, снижающих ВЧД. С этой целью его вводят со скоростью 4-12 мкг/кг/ч.

Снижение ВЧД может быть также обеспечено выведением церебро-спинальной жидкости путем однократных пункций или посредством катетеризации ликворных пространств. Наиболее часто используются вентрикулярные и люмбальные пункции. Иногда (например, при окклюзионной гипертензивной гидроцефалии, обусловленной нарушением проходимости на уровне III и IV желудочка) прибегают к вентрикулостомии. Люмбальное дренирование используется при сохранении сообщения между желудочковой системой мозга и конечной цистерной. При объемных образованиях выведение ликвора таким способом безопасно только после вскрытия твердой мозговой оболочки.

Долгое время общепринятой, практически стандартной являлась тактика дегидратационной терапии. К ней прибегали уже в ходе предоперационной подготовки, затем продолжали интраоперационно и в послеоперационном периоде с целью снижения или предотвращения формирования отека головного мозга. Доказано, что отрицательные последствия такой тактики (снижение ОЦК, дисбаланс компенсаторных гемодинамических реакций, нарушение вязкостных и агрегационных констант крови, нарушение гемодинамики при использовании препаратов для общей анестезии или возникновении кровопотери и т.п.) могут значительно превышать ожидаемые результаты и даже нивелировать их, приводя в конечном счете к ухудшению мозговой перфузии. Поэтому дегидратационную терапию целесообразно использовать только в крайнем случае, когда другими методами снизить ВЧД не представляется возможным.

Учитывая высокую гидрофильность мозговой ткани избежать провокации развития или усугубления отека и набухания мозга можно посредством грамотного проведения инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). С этой целью, в частности, рекомендуется отказываться от гипоосмолярных растворов, а также от растворов глюкозы, поддерживать умеренную гиперосмию (но не более 305-310 мосм/л). Предпочтение отдается изотоническим растворам, темп инфузии которых до вскрытия ТМО должен быть небольшим (4,5-5,5 мл/кг/ч, если нет кровотечения). Время начала регидратации должно совпадать с окончанием основного этапа вмешательства. К концу операции следует обеспечивать состояние нормоволемии - умеренной гиперволемии. Благоприятно использование коллоидных препаратов, лучше онкотически активных (нативная плазма, альбумин). Абсолютными показаниями к переливанию эритроцитсодержащих сред являются снижение гематокрита (ниже 0.30 л/л) и гемоглобина (ниже 100 г/л).

Завершение анестезии, перевод на самостоятельное дыхание, экстубация больного в большинстве случаев осуществляются по общим принципам. Последнее введение кетамина и фентанила осуществляют за 30-50 мин до конца операции. Возникновение интраоперационно хирургических или анестезиологических осложнений, последствия которых не удалось купировать непосредственно во время оперативного вмешательства и общей анестезии, является показанием для продленной вентиляции до момента стабилизации состояния. Продленная вентиляция легких и лечебно-охранительный сон могут быть заранее прогнозируемыми при выполнении вмешательств в непосредственной близости от стволовых отделов головного мозга, при удалении больших интракраниальных образований, при превышении физиологической дозволенности операции. Относительными показаниями для продления медикаментозной седации и ИВЛ считают отсутствие уверенности в устойчивости гемостаза. Во всех остальных случаях общая анестезия должна заканчиваться одновременно с хирургическим действом.

Общая анестезия при супратенториальной локализации патологического процесса. Предоперационный осмотр. Неврологический дефицит при патологических процессах, располагающихся в супратенториальном пространстве, проявляется судорожными припадками, периферическими парезами и параличами, различными видами афазии, расстройством психики. Нарушение двигательной сферы может ограничивать самостоятельную активность пациента, что способствует гиповолемии, низким функциональным резервам, гиперкоагуляции с высоким риском эмболических осложнений. Повреждение височной доли доминантного полушария, сопровождающееся сенсорной и (или) моторной афазией затрудняет контакт с пациентом. Это привносит дополнительные сложности при сборе анамнестических данных. В ряде случаев в предоперационном периоде осуществляются дополнительные функциональные исследования. Целью такого обследования является необходимость оценки состоятельности компенсаторных реакций, в первую очередь, систем кровообращения и дыхания. При подозрении на менинго-сосудистый тип объемного образования, локализацию процесса в области магистральных мозговых артерий и крупных венозных коллекторов следует удостовериться в наличии достаточного количества крови и ее препаратов.

Премедикация и предоперационная подготовка. В большинстве случаев прибегают к назначению стандартной премедикации. Если по причине неврологического дефицита имеет место нарушение акта глотания, то путь введения целесообразно заменить на внутримышечный. Для уменьшения паратуморозного отека в ходе предоперационной подготовки можно использовать глюкокортикоиды. При явлениях гиповолемии целесообразно применить умеренную регидратационную терапию. При выраженном неврологическом дефиците, субкомпенсации системной гемодинамики может рассматриваться вопрос о проведении предоперационной подготовки в условиях ОРИТ под контролем средств функционального мониторинга.

Мониторинг. Стандартный подход. Использование мониторинга ВЧД при большинстве вмешательств в супратенториальной области благодаря современным схемам анестезии необязательно.

Индукция анестезии. Наиболее часто для индукции анестезии используются барбитураты, пропофол, этомидат. Обязательным является их сочетание с наркотическими анальгетиками. Нежелательные реакции при интубации трахеи минимизируются местной анестезией ротоглотки. Дозировку препаратов корригируют с учетом возраста пациента, степени волемии. Для интубации трахеи предпочтительно использовать миорелаксанты недеполяризующего типа. Принципиальным является недопущение мышечных подергиваний. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции начинают после преоксигенации с момента угнетения собственной дыхательной активности. После интубации трахеи переходят к выбранному способу поддержания анестезии. Особое внимание следует уделять надежности фиксации интубационной трубки, герметичности дыхательного контура. С учетом области оперативного вмешательства необходимо позаботится о профилактике его разгерметизации, возникновения химических ожогов глаз, наружного уха при попадании йода во время обработки кожи головы.

Оперативные вмешательства при патологических образованиях супратенториальной локализации выполняются в положении лежа (с поворотом головы и без), на боку. Принципиальная схема укладки пациента на операционном столе приведена на рис. 1. Важно достичь устойчивого состояния пациента и предотвратить позиционные осложнения.

Поддержание анестезии возможно с помощью закиси азота, гипнотических концентраций фторсодержащих анестетиков на фоне центральной аналгезии наркотическими анальгетиками. Хорошая управляемость отмечается при использовании тотальной внутривенной анестезии (диприван+фентанил).

Инфузионно-трансфузионная терапия проводится по принципам, изложенным выше. До основного этапа операции темп инфузионной поддержки минимальный в соответствии с диурезом, качественный состав – изотонические кристаллоидные растворы. Компенсацию кровопотери препаратами крови рекомендуется осуществлять при одномоментной кровопотере более 1 литра или при превышении общего объема более 2-х литров. Желательно начинать гемотрансфузию после окончательной остановки кровотечения. В этот период благоприятно включать в состав ИТТ нативную плазму, растворы альбумина.

Респираторная терапия проводится в режиме умеренной гипервентиляции под контролем капнографии, напряжения углекислого газа артериальной крови (30-35 мм рт.ст.). Выраженная гипервентиляция может приводить к гипотонии, затрудняет восстановление сознания в конце анестезии. Повышение давления в системе «аппарат-пациент» нежелательно, так как приводит к повышению внутригрудного и, соответственно, внутричерепного давления. Рекомендуемое давление в контуре не должно превышать 16-18 см. водн.ст. Расчетный МОВ поддерживается прежде всего за счет увеличения частоты дыхательных движений при несколько сниженном дыхательном объеме.

Специфические компоненты интраоперационной интенсивной терапии (ИТ) включают дополнительные мероприятия по контролю ВЧД. Начальным компонентом является умеренная гипокапния, которая поддерживается на всех этапах анестезии. Применение дегидратационной терапии может рассматриваться как средство снижения степени гидратации мозгового вещества в исключительных случаях. Относительно быстрый эффект наблюдается при использовании осмодиуретиков (маннит – 0.5-1 г/кг). Возможно использование в этих целях салуретиков, однако наступление эффекта более пролонгировано. Низкая эффективность дегидратационной терапии отмечается при глиальных патологических образованиях. Дегидратационная терапия используется при отсутствии эффекта от стандартно используемых приемов. После вскрытия ТМО можно выполнить поястничный прокол (катетеризацию) или вентрикулостомию. Эвакуация ликвора производится до получения эффекта – уменьшения церебральной протрузии в дефект. С учетом опасности нарастания дислокационных явлений нельзя выводить ликвор из конечной цистерны до завершения внешней декомпрессии. Заблаговременно следует позаботиться о положении пациента на операционном столе, позволяющем техническую реализацию метода (на боку). Применение на основном этапе барбитуратов или аналогичных по действию препаратов также является вариантом контроля объема мозга. Прямые показания для этого метода формируются при развитии вазогенного отека, нарушения венозного дренирования.

В большинстве случаев завершение анестезии, экстубация пациента должна совпадать с окончанием оперативного вмешательства. Следует иметь в виду, что в послеоперационном периоде у больных с образованиями супратенториальной локализации имеется вероятность развития судорожных припадков, что может потребовать глубокой медикаментозной седации.

Общая анестезия при супратенториальной локализации патологического процесса. Оперативные вмешательства на структурах задней черепной ямы (ЗЧЯ) и общая анестезия при них представляются одними из наиболее сложных в нейрохирургической клинике. Во-первых, ЗЧЯ - это место расположения стволовых отделов головного мозга, содержащих большинство чувствительных и двигательных проводящих путей, ядра черепно-мозговых нервов, центральные анализаторы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ядра ретикулярной формации. Это является фактором, обусловливающим вероятность прямого или опосредованного повреждения жизненно важных центров головного мозга. Возникновение таких повреждений чревато развитием острых системных расстройств, формированием грубого неврологического дефицита, степень выраженности которого может прогрессировать в послеоперационном периоде. Во-вторых, локализация в ЗЧЯ ликворопроводящих путей (Сильвиев водопровод, IV желудочек) при патологии данного пространства может приводить к затруднению оттока цереброспинальной жидкости с развитием окклюзионной гидроцефалии. Повреждение основного механизма компенсации при формировании дополнительного объема сопровождается выраженной внутричерепной гипертензией при относительно небольших размерах патологического образования, т. е. уже на ранних стадиях заболевания. В-третьих, в некоторых нейрохирургических клиниках оперативные вмешательства на структурах ЗЧЯ выполняются в положении сидя, что требует оценки состоятельности системных компенсаторных реакций. Развитие ортостатической гемодинамической реакции в условиях общей анестезии, наблюдаемое при ограниченных резервах сердечно-сосудистой системы, может приводить к значимому ухудшению мозговой перфузии. В положении сидя возрастает опасность венозной и парадоксальной воздушной эмболии.

Наиболее часто оперативные вмешательства на структурах ЗЧЯ предпринимаются по поводу опухолей мосто-мозжечкового угла (невриномы VIII пары, менингиомы), опухолей мозжечка, первичных образований стволовых отделов головного мозга. В процессе предоперационного обследования уточняется предположительный гистологический тип объемного образования, степень прямого или опосредованного вовлечения стволовых отделов, отсутствие или наличие нарушения ликвородинамики и признаков ВЧГ. Как вариант может рассматриваться двухэтапная хирургическая коррекция – вентрикулостомия (или ликворошунтирующее вмешательство) с последующей трепанацией ЗЧЯ, удалением патологического образования. Важно, что при выполнении оперативного вмешательства складываются предпосылки для быстрого перехода от состояния интракраниальной гипертензии к относительной гипотензии, что может являться причиной осложненного послеоперационного течения (пневмоцефалия, послеоперационные кровоизлияния, редислокационные синдромы).

В предоперационном заключении уточняется локализация и размеры патологического образования, условия взаимодействия с анатомическими образованиями данного пространства, выясняется степень ВЧГ и состоятельность компенсаторных гемодинамических реакций. При выборе положения больного на операционном столе полезную информацию можно получить при оценке типа кровообращения, динамики изменения гемодинамического профиля при ортостатических пробах. Смена гемодинамического типа при приведении пациента из лежачего положения в положение сидя (с гипер- на нормокинетический, а с нормо- на гипокинетический) свидетельствует об ограничении компенсаторных резервов с высокой вероятностью еще более выраженного снижения минутной производительности сердца во время операции и анестезии. В итоге определяется степень функциональной операбельности пациента, обсуждается предпочтительный вариант позиционирования на операционном столе. В качестве противопоказаний к положению сидя рассматривают риск анестезии по состоянию как III и IV, низкие резервы сердечно-сосудистой системы, гиповолемию.

В зависимости от конкретной ситуации определяется тактика предоперационной подготовки. Наличие признаков гиповолемии является основанием для регидратационной терапии, которая при выраженном неврологическом дефиците может осуществляться парентерально (предпочтительно изотонические растворы) или энтерально (зондовое питание и гидратация). Контроль эффективности проводимой терапии осуществляется на основании клинической картины, по уровню ЦВД, осмоляльности плазмы, состоянию жидкостных секторов (биоимпедансометрия). В тех ситуациях, когда тяжесть состояния пациента обусловлена чрезмерной дегидратационной терапией, приведшей к гиперосмоляльному состоянию, гиповолемии и снижению ПД головного мозга, по мере регидратационной терапии может быть отмечено улучшение неврологического статуса. Задачи анестезиолога могут быть облегчены, если в операционной на первом этапе предполагается выполнение ликвородренирующей операции, делающей возможным контроль ВЧД и позволяющей не ограничивать темп ИТТ. В противном случае при наличии выраженной ВЧГ приходится не только отказываться от регидратационной терапии, но и усиливать дегидратационную, несмотря на ее отрицательные последствия.

Особое направление предоперационной подготовки заключается в компенсации соматических расстройств, обусловленных основной и сопутствующей патологией. В целях увеличения контрактильной способности миокарда используются сердечные гликозиды. Принципиальным является восстановление электролитного баланса, нормализация онкотического давления плазмы.

Подходы к премедикации у таких больных не носят какого-либо специфического характера. В то же время для этой категории пациентов отмеченные выше принципы ее назначения приобретают особое значение. Редкое применение находят наркотические анальгетики, при угнетении уровня сознания до уровня глубокого оглушения-сопора рекомендуется воздерживаться от предоперационного применения седатирующих средств.

Соответственно тяжести состояния пациентов с объемными образованиями субтенториальной локализации расширяется объем мониторинга. Высокая вероятность развития критической ВЧГ расширяет показания для инвазивного ее контроля с помощью вентрикулярного катетера. Выполнение основной задачи по поддержанию адекватного уровня перфузии головного мозга облегчается за счет прямого (инвазивного) мониторинга АД. Контроль ПД в режиме on-line позволяет своевременно фиксировать изменения на различных этапах, выраженность гемодинамических ортостатических реакций. Достаточное количество наблюдений свидетельствует о целесообразности мониторинга сердечного выброса методом термодилюции (катетер Swan-Ganz), позволяющего максимально объективизировать состояние сердечно-сосудистой системы, избрать адекватные способы коррекции. Ограничением для использования прямых методов является инвазивность.

Вероятность развития воздушной эмболии на этапе трепанации, предпосылками для которой являются гиповолемия, возвышенное положение головы, обусловливает необходимость дополнительного расширения объема мониторинга за счет капнографии и прекордиальной допплерографии.

У подавляющего большинства пациентов в качестве венозного доступа используется катетеризация верхней полой вены. Помимо контроля ЦВД это облегчает проведение ИТТ, использование дозирующих аппаратов, проведение соответствующей терапии при осложнениях.

Для индукции анестезии предпочтительно использовать барбитураты, пропофол, этомидат. Применение кетамина возможно только в сочетании с наркотическими анальгетиками или препаратами предыдущей группы при отсутствии ВЧГ. При наличии гиповолемии, развитии на этом этапе артериальной гипотензии необходимо расширить объем инфузионной поддержки. Если по тем или иным причинам делать это нерационально (высокое ВЧД, ограниченность компенсаторных резервов кровообращения), следует использовать инотропную поддержку, которую вне зависимости от уровня АД продолжают и на последующих этапах анестезии. Препаратом выбора является дофамин. Интубацию трахеи при планировании вмешательства в положении сидя лучше осуществлять армированной трубкой, так как при приведении головы может возникнуть ее перегиб и, следовательно, проблемы с ИВЛ. Другим вариантом профилактики этого осложнения является тугая тампонада ротоглотки.

Особого обсуждения заслуживает методика перевода пациента в положение сидя. Изменение положения больного осуществляют после фиксации всех мониторных датчиков и сосудистых магистралей. Предварительно оценивается состояние системной гемодинамики. С учетом возможности развития ортостатической реакции на фоне относительной гиповолемии и действия общеанестетических средств перевод в положение сидя осуществляется поэтапно в течении 10-15 минут. Вначале подкладываются мягкие валики под колени и таз. Далее, постепенно поднимая головной и ножной конец стола, наклоняя при этом краниальную часть стола книзу, достигают положения, когда голени пациента находятся на уровне камер сердца. Это способствует поддержанию венозного возврата. Следует сохранить тупой угол при сгибании пациента в области тазобедренных суставов, что исключает нежелательную абдоминальную компрессию. Положение головы, которая все это время удерживается нейрохирургом в нужном положении, закрепляется специальной рамой, имеющей лобный и боковые фиксаторы. Дополнительную фиксацию можно осуществить с помощью пластыря, предварительно обработав кожу клеолом. Недопустимо чрезмерное приведение головы к туловищу (не менее двух пальцев от подбородка до груди), сдавление шейных сосудов. Окончательный вариант позиционирования на операционном столе сидя представлен на рис. 2. На всем протяжении перевода пациента в положение сидя контролируется АД и ЧСС. При выраженных изменениях гемодинамики процесс приостанавливается до стабилизации состояния.

Поддержание анестезии осуществляется по общим принципам. Использование закиси азота и ингаляционных анестетиков в положении сидя чревато угнетением сердечно-сосудистой системы. Другим ограничением относительно закиси азота является вероятность пневмоцефалии, выполняющей желудочковые и сударахноидальное пространства при истечении ликвора. Повышение давления в таких воздушных полостях может приводить к напряженной пневмоцефалии, сдавлению и дислокации головного мозга. Задача разрешается при наличии вентрикулярного дренажа. Следует также учитывать, что закись азота легко диффундирует в воздушные эмболы, увеличивая их объем, что утяжеляет последствия попадания воздуха в кровеносное русло.

Механизм воздушной эмболии при выполнении оперативного вмешательства в положении сидя заключается в следующем. Вены головы располагаются выше полости правого предсердия, следовательно, внутрисосудистое давление в них ниже ЦВД. При поднятии головного конца более 65о давление в луковице яремной вены, венах головы и шеи становится субатмосферным. Нарушение их целостности способствует подсасыванию воздуха в венозные коллекторы. Объем и размеры пузырьков определяются диаметром сосуда, длительность зияния просвета и градиентом давления. Далее воздух поступает в правые отделы сердца и систему легочной артерии. Степень выраженности последствий эмболии напрямую коррелирует с объемом поступившего воздуха. Возможны индивидуальные реакции. Гемодинамические сдвиги имеют место при подсасывании значительного объема, вплоть до летального исхода. Введение различного рода мониторинга (прекордиальная допплерография, капнография) позволяет сделать диагностику воздушной эмболии своевременной и снизить летальность.

Чрезвычайно важно своевременно принять меры к профилактике воздушной эмболии. Наиболее часто она возникает в момент оперативного доступа при пересечении крупных вен, выкусывании костного окна, случайного вскрытия венозных синусов. Мерами профилактики воздушной эмболии со стороны анестезиолога является поддержание достаточного уровня ЦВД (нормоволемия-умеренная гиперволемия, улучшение венозного возврата), отказ в этот период от использования закиси азота.

Массивная интраоперационная кровопотеря при вмешательствах на структурах ЗЧЯ относительно редка. Инфузионно-трансфузионная терапия направлена на поддержания нормолемии. Нестабильность гемодинамики может иметь место в связи с раздражением или компрессией стволовых отделов или каудальной группы нервов. Манипуляции вблизи V пары нервов (тройничный), перивентрикулярного серого вещества, ретикулярной формации или ядер tractus solitarius вызывают гипертензивную реакцию. При раздражении ядер блуждающего нерва, непосредственной компрессии ствола отмечается брадикардия (брадиаритмия) и гипотензия. Нередким является возникновение вентрикулярных и суправентрикулярных аритмий. В большинстве случаев ситуация разрешается при прекращении манипуляции. Важно своевременно заметить и поставить хирурга в известность о таких инцидентах, так как это свидетельствует о вероятностном повреждении жизненно важных отделов.

По завершении анестезии принимается решение об экстубации пациента. Для данной категории показания для перевода на спонтанное дыхание более строгие. Продленная вентиляция рекомендуется при наличии в дооперационном периоде выраженной ВЧГ, при регистрации во время вмешательства гемодинамически значимых нарушений ритма, требующих медикаментозной коррекции, ликворной гипотензии, неустойчивости гемостаза.

Общая анестезия при сосудистых заболеваниях головного мозга. Сосудистая патология головного мозга представлена артериальными и артерио-венозными мальформациями. Особенности развития, клинической манифестации, закономерности формирования основных патогенетических путей предопределяют ряд специфических особенностей анестезии, в том числе и у относительно компенсированных пациентов.

Предоперационная подготовка пациентов, оперируемых «открытым способом» должна быть направлена на профилактику повторного разрыва (контроль артериальной гипертензии), восстановление церебро-васкулярной реактивности, разрешение церебрального вазоспазма и предотвращение вторичных ишемических нарушений. При субарахноидально-вентрикулярных кровоизлияниях рассматривается вопрос о вентрикулостомии, которая способствует санации ликвора, компенсации ВЧГ, развивающейся при окклюзии ликворопроводящих путей сгустками. Эвакуация ликвора не должна быть излишней, так как снижение на этом фоне ВЧД может также спровоцировать разрыв. Обязательно следует уточнить запас крови и ее препаратов на случай кровотечения. Не рекомендуется начинать анестезию при отсутствии возможности прибегнуть к гемотрансфузии более чем через 5 минут после начала кровотечения.

Премедикация чаще всего стандартная, однако, большее внимание стоит уделить седативному компоненту. Выраженная психо-эмоциональная реакция на фоне неадекватной премедикации может привести к артериальной гипертензии, спровоцировать повторный разрыв мальформации. Аналогичная реакция возможна при простейших анестезиологических манипуляциях. В случае принятия решения о целесообразности канюляции периферического артериального сосуда, необходимо позаботится об усилении анальгетического компонента премедикации. Лучшим является назначение наркотических анальгетиков. В случае недостаточности седативного эффекта премедикации, следует рассмотреть вопрос о дополнительном введении препаратов внутривенно непосредственно на операционном столе.

При подготовке к анестезии следует учитывать факт приема больным церебральных антагонистов Ca2+ (нимодипин, нимотоп), рекомендуемых для профилактики и лечения вазоспазма. Их сочетание с препаратами для индукции анестезии может привести к выраженной гипотензии. Практическим вариантом коррекции возникающих реакций является увеличение темпа волемической поддержки, так как в подобных ситуациях обычно имеет место снижение ОПС с увеличением производительности сердца.

Желательна катетеризация центральной (чаще подключичной) и периферической вены. Это обусловлено массивностью возможного кровоизлияния при интраоперационном разрыве аневризмы, техническими трудностями по остановке кровотечения (ограниченность визуализации). При этом может возникнуть необходимость струйного введения кровезаменителей всеми возможными способами при одновременном использование гипотензивных средств, что затруднительно при наличии одного венозного доступа.

Расширение объема мониторинга при плановых оперативных вмешательствах продиктовано задачами, стоящими перед анестезиологом. В данном случае это постоянный контроль уровня АД, который лучше осуществлять с помощью прямого (инвазивного) измерения.

Индукцию анестезии проводят с учетом нежелательности прессорной реакции, которая может возникнуть при применении некоторых анестетиков (кетамин) или в ответ на интубацию трахеи (недостаточная глубина анестезии). В случае необходимости для поддержания нормального уровня АД можно применить периферические вазодилятаторы - нитроглицерин или его аналоги (не забывая об адекватности индукции анестезии). Выраженное снижение АД, наблюдаемое при явлениях гиповолемии, низких компенсаторных резервах кровообращения, на фоне гипотензивной терапии, компенсируется волемически и (или) за счет инотропной поддержки. При отсутствии признаков ВЧГ, сохранении ауторегуляторного резерва оптимальная индукция анестезии достигается сочетанным введением кетамина и фентанила. При этом нивелируются реакции системной гемодинамики на каждый из компонентов в отдельности. Однако препаратами выбора у этих пациентов являются барбитураты, пропофол, этомидат, позволяющие в отсутствии локальных нарушений МК надеяться на доза-зависимое снижение системной и церебральной перфузии.

При проведении респираторной терапии, особенно в начале анестезии (дыхание через маску), нельзя допускать выраженной гипервентиляции. Быстро развивающаяся в ответ на гипервентиляцию церебральная вазоконстрикция приводит к резкому снижению ВЧД, что, особенно на фоне артериальной гипертензии, способствует повышению трансмурального давления в теле аневризмы и повышает вероятность ее разрыва.

Поддержание анестезии проводится комбинированным использованием наркотических анальгетиков (фентанил, су- и альфентанил) и какого-либо гипнотика (закиси азота – 60-70%, изофлюрана - <0.5 MAC, дипривана – 2.5 - 4 мкг/кг/мин) согласно общим подходам. После вскрытия ТМО рассматривается вопрос о варианте противоишемической защиты мозга. Ишемические повреждения могут возникать вследствие механической тракции мозговых структур (перегиб питающих артерий, прямое давление), наложения временных клипсов. Наиболее физиологичным является использование в этих целях препаратов, редуцирующих кислородную и метаболическую потребность мозга. Уменьшение его кровенаполнения и объема на фоне поэтапного опорожнения базальных арахноидальных цистерн реализует концепцию «мягкого мозга». Кроме того, подобные средства, как правило, вызывают умеренную артериальную гипотензию. Оптимальным является использование дипривана (пропофол, пофол), что обусловлено хорошей контролируемостью его действия, быстрой инактивацией препарата после прекращения введения. Дополнительно может быть осуществлена эвакуация ликвора с помощью интраоперационной пункции бокового желудочка или поясничного прокола. Подобные действия вероятны, когда прошло немного времени с момента кровоизлияния, сохраняются нарушения церебро-васкулярной реактивности, а протрузия обусловлена артериальной гипертензией и церебральной гиперемией, с которыми не удалось справиться на предшествующих этапах.

Использование контролируемой артериальной гипотензии, достигаемой ганглиолитиками (арфонад) или растворимыми нитропрепаратами (нанипрус, перлинганит), в хирургии и анестезиологии аневризм имеет все меньше сторонников. Основанием для использования этого способа послужили предположения о меньшей вероятности интраоперационного разрыва, снижение трансмурального давления, облегчение препаровки и клиппирования шейки аневризмы.

Инфузионно-трансфузионная терапия при неосложненных случаях проводится по общим принципам. Необходимо помнить, что желательным является поддержание умеренной гиперволемической гемодилюции. Основанием тому служит улучшение церебрального кровотока, что является профилактикой послеоперационных ишемических повреждений. Другой положительный момент связан с вероятностью интраоперационного разрыва аневризмы и, как правило, массивного (до 500 мл/мин) кровотечения. Хирургическая тактика в зависимости от этапа операции сводится к остановке кровотечения посредством клиппирования собственно аневризмы, временного клиппирования несущей аневризму артерии, реже лигирования магистрального сосуда. В некоторых случаях благоприятный эффект оказывает временное пережатие сонных артерий, которое поручают анестезиологу. Однако основной задачей анестезиолога в этой ситуации является поддержание стабильности центральной гемодинамики, что осуществляется за счет увеличения темпа инфузии. В качестве сред для поддержания ОЦК рекомендуется использовать изотонические растворы кристаллоидов, коллоидные среды, альбумин, препараты крови (нативную плазму, эритроконцентрат, тромбовзвесь). Препараты крови лучше по возможности использовать уже после остановки кровотечения. При необходимости осуществляется дополнительная катетеризация сосудов (бедренные, кубитальные вены), используются автоматические насосы для предельного увеличения скорости инфузии, инотропная поддержка. Необходимо также думать о вариантах противоишемической терапии мозга, если она не проводилась до этого.

Респираторная терапия на основном этапе операции проводится в режиме умеренной гипервентиляции, уровень которой контролируется с помощью капнометрии и анализа газового состава крови. При развитии интраоперационного кровотечения следует увеличить концентрацию кислорода вплоть до 100%. Вместо закиси азота, фторсодержащих анестетиков в этой ситуации назначаются внутривенные гипнотики (натрия оксибутират, бензодиазепины).

Тотальная внутривенная анестезия служит вариантом антигипоксической защиты при манипуляциях на мозговом веществе, препаровке сосудов, применении временного клиппирования несущего аневризму сосуда, выключении венозных коллекторов. Желательно достигать насыщения препаратом до вероятного периода локального нарушения перфузии. Рекомендуется дополнительно использовать специфические актопротекторы (нимодипин, милдронат), а также глюкокортикоиды (до 30 мг/кг/мин из расчета на преднизолон), хотя рандомизированных исследований в отношении эффективности такого подхода нет. Особенность действия производных барбитуровой кислоты, пропофола, этомидата, заключающаяся в редукции МК, благоприятна как в целях увеличения податливости церебрального вещества, так и противоишемической защиты. Препаратом выбора в подобных ситуациях считают пропофол.

При неосложненном течении, компенсированном состоянии пациента завершение анестезии должно совпасть с окончанием операции. Принципиально важно, чтобы к завершению основного этапа уровень АД был на 10-15% выше обычного. Это важно для оценки состоятельности гемостаза, поскольку окончание вмешательства на фоне индуцированной гипотонии чревато кровоизлиянием в последующем при закономерном повышении артериального давления после пробуждения больного. При возникновении осложнений, связанных с оперативным вмешательством или анестезией, показана продленная вентиляция легких, которая при необходимости проводится на фоне умеренной медикаментозной седации. Седация осуществляется с помощью субнаркотических дозировок бензодиазепинов или продленной инфузии пропофола. Желательно сохранить возможность мониторинга неврологического статуса.

Общая анестезия при образованиях хиазмально-селлярной области. Наиболее часто объемные образования обсуждаемой локализации представлены опухолями гипофиза, краниофарингиомами, менингиомами, хордомами, остеомами. Как и при других операциях, анестезиологу важно иметь представление о предполагаемом оперативном доступе. При трансфронтальном (фронтальном или бифронтальном) доступе возможно повреждение саггитального синуса. Основной этап вмешательства сопровождается тракцией лобных долей и производится в непосредственной близости к области III желудочка, хиазмы зрительных нервов, нервов глазодвигательной группы, кавернозных синусов. В послеоперационном периоде у таких больных могут проявиться неврологические нарушения в вариантах психотических и двигательных нарушений, гипоталамического синдрома, зрительных расстройств. При опухолях гипофиза важно оценить, секретируют ли они гормоны или нет, а также определить их локализацию (передний, задний гипофиз). Это необходимо для того, чтобы правильно ориентироваться в клиническом статусе и в последствиях операции. В переднем гипофизе (аденогипофизе) вырабатываются фоликул-стимулирующий, лютеинизирующий гормоны, гормон роста, АКТГ, пролактин. Задний гипофиз выделяет антидиуретический гормон и окситоцин (секретируются гипоталамусом). Особенности, связанные с локализацией патологического образования и его гисто-морфологической структурой, должны быть отражены в предоперационном заключении анестезиолога. В зависимости от размеров образования наблюдаются нарушения зрения, ограничения движения глазных яблок, обоняния. Образования хиазмально-селлярной области могут компремировать III желудочек с формированием окклюзионной гидроцефалии. При секреторной активности опухоли наблюдаются синдромы акромегалии, Кушинга. Акромегалия сопровождается увеличением языка, нижней челюсти, надгортанника с изменением анатомических ориентиров, стенозами, неподвижностью черпаловидных хрящей и тугоподвижностью голосовых связок. Это повышает вероятность трудной интубации трахеи. Картина уточняется при прямой ларингоскопии. Следует предусмотреть необходимость использования бронхоскопа, а также трахеостомии. При акромегалии также наблюдаются артериальная гипертензия, кардиомиопатия. Пациенты с синдромом Кушинга имеют предрасположенность к водно-электролитным нарушениям, гиперацидемии и язвенной болезни, мышечной слабости и гипергликемии.

Предоперационную подготовку лучше проводить совместно с эндокринологом с целью коррекции выявленных нарушений. Вовлечение в патологический процесс кавернозных синусов повышает вероятность интраоперационного кровотечения и воздушной эмболии. При трансфеноидальном доступе пациента необходимо предупредить о невозможности дыхания через нос в послеоперационном периоде.

В большинстве случаев избирается стандартная премедикация. Наркотические анальгетики используются, если в связи с предполагаемыми трудностями при интубации трахеи ее планируется выполнять при сохраненном сознании и при спонтанном дыхании. Пациенту разъясняется суть манипуляции, достигается информированное согласие и содействие. При тотальной гипофизэктомии заместительную терапию гидрокортизоном рекомендуется начать до начала анестезии.

Расширение объема мониторинга осуществляется с учетом возможности массивной интраоперационной кровопотери, нарушений водно-электролитного, осмотического и углеводного обмена. При трансфеноидальном доступе повышается риск воздушной эмболии. Выполнение подобных вмешательств осуществляется под рентгенконтролем, что вынужденно приводит к периодам, когда сведения о пациенте поступают только с экрана монитора.

Катетеризация магистральных вен у больных этой группы используется только при открытых интракраниальных вмешательствах. С учетом меньшей травматичности и низкого процента осложнений при трансфеноидальном доступе в большинстве случаев достаточно канюляции периферических сосудов. Вопрос о целесообразности постановки катетера в центральную вену рассматривается при повышенном риске осложнений (кровотечение, эмболия), наличии сопутствующей патологии.

Индукцию анестезии проводят по общим принципам. Предполагаемые трудности при интубации трахеи обусловливают предпочтительное использование тиопентала (пропофола), сукцинилхолина с минимальными дозами опиоидных анальгетиков. При интубации трахеи с сохраненным сознанием осуществляется хорошая местная анестезия (10% лидокаин), умеренная медикаментозная седация. У пациентов с ХИБС благоприятно использование антиангинальных средств для профилактики ишемических миокардиальных реакций. При трансфеноидальных вмешательствах индукция анестезии завершается зондированием желудка и тампонированием полости ротоглотки для предотвращения затекания раневого содержимого. Особое внимание следует уделить фиксации головы, интубационной трубки, зонда, поскольку доступ к ним во время оперативного вмешательства практически невозможен.

Поддержание анестезии включает адекватную аналгезию (наркотические анальгетики), выключение сознания (закись азота, изофлюран, диприван), миорелаксацию, инфузионно-трансфузионную терапию. Неизбежное попадание воздуха при трансфеноидальном доступе может явиться фактором, способствующим напряженной пневмоцефалии. Вероятность ее увеличивается при использовании закиси азота. Считается показанным переход на внутривенные гипнотики на этапе введения воздуха и герметизации при завершении вмешательства. При субфронтальном доступе кратность введения опиоидов аналогична операциям при супратенториальной локализации процесса. Вскрытие при доступе лобных пазух бывает достаточно часто, что обусловливает необходимость введения антибиотиков широкого спектра действия в упреждающем режиме. Тракция при доступе может приводить к поражению лобных долей вследствие механического давления и компрессионного сдавления передней мозговой артерии и ее ветвей. Рекомендуется периодически ослаблять шпатели для восстановления естественной перфузии. Для усиления противоишемической защиты рекомендуется использовать пропофол (барбитураты). Дополнительной релаксации мозгового вещества способствует вентрикулярная пункция, вскрытие субарахноидальный цистерн основания.

При завершении анестезии необходимо убедиться в адекватной эвакуации желудочного содержимого. Экстубация больного должна проводиться только при четком выполнении больным требований тетрады Гейла. Остаточные явления наркозной депрессии на фоне объективных нарушений проходимости верхних дыхательных путей, отсутствия носового дыхания могут привести к гипоксии. Не стоит торопиться с экстубацией, если ей предшествовала длительная и травматичная интубация.

Общая анестезия при операциях на позвоночнике и спинном мозге. Оперативные вмешательства на позвоночном столбе и спинном мозге предпринимаются по поводу острой и хронической патологии, имеющих различную этиологию. Наиболее часто выполняются вмешательства по поводу дегенеративно-дистофических изменений межпозвоночных дисков (компрессия корешков с болевым синдромом, неврологическими расстройствами). Хирургическая коррекция может потребоваться при системных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, приводящий к патологической подвижности позвоночника, или анкилозирующий спондилит, наоборот ограничивающий двигательную активность. Довольно часто операции выполняются по поводу последствий травматических повреждений. Реже наблюдаются опухолевые заболевания позвоночника и спинного мозга различной локализации и гистологической структуры, артериовенозные мальформации. Оперативные вмешательства при этом могут выполняться различными доступами, что требует от анестезиолога разносторонней подготовки. При переднем доступе к шейному отделу позвоночника обычно выполняют тракцию сонной артерии (латерально), трахеи и пищевода (медиально), что чревато развитием различных рефлекторных реакций. При патологическом процессе в спинном мозге во время операции производится вскрытие ТМО. Передний доступ к грудному отделу позвоночника предусматривает торакотомию. Для манипулирования на нижних грудных и верхних поясничных позвонках может быть необходимо рассечение диафрагмы. При вмешательствах на передних отделах в поясничном уровне используется люмботомический доступ, который осуществляют в забрюшинном пространстве. Большинство операций на позвоночнике нередко сопровождаются массивным кровотечением.

В предоперационном заключении анестезиолога следует отразить уровень и тяжесть повреждения мозга, уточнить предполагаемый объем вмешательства и возможные осложнения, связанные с оперативным доступом и положением пациента на операционном столе, обсудить с хирургами меры по их профилактике.

Повреждение шейного отдела позвоночника может обусловить патологическую подвижность в шейном отделе. При интубации трахеи с использованием миорелаксантов чрезмерная экстензия создает предпосылки для дополнительного повреждения спинного мозга. Используемые для профилактики этого осложнения средства стабилизации приводят к тугоподвижности в шейном отделе, что еще более повышает сложность интубации. Иногда рассматривается целесообразность интубации при самостоятельном дыхании или использовании эндоскопической техники. Нефизиологическое положение пациента на операционном столе, необходимое для адекватного хирургического доступа, чревато функциональными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательных систем, трофическими расстройствами. Избыточное внутрибрюшное и внутригрудное давление при неверной укладке с учетом бесклапанных дуральных вен обусловливает интенсивное интраоперационное кровотечение. Торакотомия, с необходимостью особых вариантов вентиляции легких (однолегочная) требует педантичной оценки функции дыхательной системы. Пациенты с дегенеративно-дисттность трудной интубации трахеи. Картина уточняется при прямой ларингоскопии. Следует предусмотреть необходимость использования бронхоскопа, а также трахеостомии.

Расширение объема мониторинга осуществляется с учетом планировании длительного оперативного вмешательства, обширном (чаще комбинированном) доступе, вероятности кровотечения, субкомпенсации сопутствующей патологии, особом положении пациента на операционном столе предпочтительной является катетеризация цетральной вены. Следует предусмотреть возможность дополнительной канюляции периферического сосуда. Если предполагается, что при избранном положении пациента это будет затруднительно, то желательно осуществить катетеризацию вены до момента окончательной укладки.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 2274 | Нарушение авторских прав