 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Анестезия. Необходима четкая координация действий между бригадой, осуществляющей забор донорского органа, и трансплантологическим центром
Необходима четкая координация действий между бригадой, осуществляющей забор донорского органа, и трансплантологическим центром. Преждевременная индукция анестезии у реципиента все же предпочтительнее, чем запоздалая, так как она необязательно увеличивает продолжительность ИК, тогда как слишком поздняя индукция повышает риск дисфункции трансплантата, продлевая период его ишемии. Предварительное информирование больного о наличии подходящего трансплантата дает небольшое преимущество. Многие пациенты, если не подавляющее большинство, незадолго до операции принимают пищу, и на момент индукции анестезии у них будет полный желудок. Перед операцией назначают циклоспорин внутрь. Для профилактики аспирационной пневмонии используют прозрачный антацид (цитрат натрия), блока-тор Н2-рецепторов и метоклопрамид. Больные, как правило, очень чувствительны к седативным препаратам, поэтому премедикацию следует проводить в/в и очень осторожно. Мониторинг выполняют в том же объеме, что и при других операциях на сердце. Обычно его налаживают перед индукцией анестезии. Во время ин-вазивных манипуляций следует особенно тщательно соблюдать правила асептики. Некоторые врачи предпочитают катетеризировать левую внутреннюю яремную вену, потому что правую внутреннюю яремную вену в послеоперационном периоде неоднократно используют для эндомиокардиаль-ной биопсии. Во многих центрах принята поста- новка катетера в легочную артерию; иногда данная манипуляция затруднена при трикуспидальной недостаточности и из-за сворачивания катетера в узел в правом желудочке; кроме того, вследствие раздражения эндокарда часто возникают аритмии. К сожалению, нельзя применять быструю последовательную индукцию анестезии, потому что больные не в состоянии перенести возникающие при этой методике гемодинамические сдвиги. Слегка возвышенное положение головного конца операционного стола и использование приема Селлика (гл. 15) во время индукции снижают риск аспирации. Главная цель анестезии состоит в поддержании адекватной перфузии органов до момента налаживания И К. Для индукции анестезии применяют низкие дозы опиоидов (фентанил, 5-10 мкг/кг), иногда в сочетании с этомидатом (0,2-0,3 мг/кг). Альтернативной методикой является сочетание низких доз кетамина и мидазолама. Введение сукцинилхолина (1,5 мг/кг) или рокуро-ния (0,6 мг/кг) позволяет быстро интубировать трахею. Многие врачи предпочитают применять пан-куроний (0,1 мг/кг), поскольку он нейтрализует брадикардию, вызванную действием опиоидов. Для поддержания анестезии обычно назначают otiiiopi-ды — или в/в струйно по мере необходимости, или в виде инфузии. После индукции устанавливают датчик для чреспищеводной ЭхоКГ и проводят инфузию азатиоприна. Относительно часто после индукции возникает артериальная гипотензия, для устранения которой применяют к иноторопным средствам, вазопрессором и инфузии жидкости. Стернотомия и канюляция для ИК обычно занимают 1-2 ч, их выполнение затруднено, если ранее уже проводились операции на сердце. Для уменьшения послеоперационного кровотечения можно использовать апротинин. После канюляции аорты и обеих полых вен начинают ИК. Катетер Свана-Ганца следует удалить из сердца, так чтобы он полностью по длине помещался в катетере-футляре. Если после ИК планируют снова устанавливать катетер в легочную артерию, то он должен оставаться в стерильном защитном футляре. После этого удаляют сердце реципиента, причем задние стенки обоих предсердий (с устьями полых и легочных вен) остаются на месте. Накладывают анастомоз между предсердиями донорского сердца и оставшимися частями предсердий реципиента (сначала слева). Накладывают два сосудистых анастомоза конец в конец — вначале аортальный, затем на легочную артерию. После этого сердце промывают физиологическим раствором и из его полостей удаляют воздух. Перед снятием зажима с аорты вводят метилпреднизолон. Инотропную поддержку (изопротеренол), как правило, начинают перед отключением ИК. Длительная ишемия трансплантата может привести к преходящей депрессии миокарда. Нередко возникают медленные АВ-ритмы, что требует проведения эпикардиальной ЭКС. Хотя пересаженное сердце полностью денервировано и прямые влияния со стороны вегетативной нервной системы отсутствуют, реакция сердца на циркулирующие катехолами-ны обычно сохранена (гл. 20). После окончания ИК катетер снова можно установить в легочную артерию и использовать в сочетании со чреспище-водной ЭхоКГ для оценки состояния пациента. Наиболее распространенное осложнение постпер-фузионного периода — правожелудочковая недостаточность, обусловленная легочной гипертензией; для ее устранения применяют гипервентиляцию, про-стагландин E1 (0,025-0,2 мкг/кг/мин), а также искусственный правый желудочек. Часто возникают кровотечения, вызванные протяженной линией швов и сопутствующими дефектами гемостаза. Как после большинства других кардиохирурги-ческих вмешательств, непосредственно по завершении операции больных не экстубируют. Послеоперационный период может осложниться острым отторжением трансплантата, дисфункцией почек и печени, инфекциями. Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 939 | Нарушение авторских прав |