АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Бронхиальная астма Общие сведения

Прочитайте:
  1. I I. ОБЩИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ.
  2. I ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
  3. I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
  4. I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
  5. I. Общие сведения
  6. I. Общие сведения
  7. I. Общие сведения
  8. I. Общие сведения
  9. I. Общие сведения
  10. I. Общие сведения

Бронхиальная астма — весьма распространенное заболевание; им страдают 3-5 % населения. Ха­рактерная особенность заболевания - гиперреак­тивность дыхательных путей (бронхов) в ответ на различные стимулы. Клинически бронхиальная астма проявляется эпизодическими приступами одышки, кашля и свистящего дыхания. Обструк­ция дыхательных путей, которая носит обратимый характер, обусловлена сокращением гладкой мус-


кулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки и повышенной секрецией слизи. В соответствии с классической моделью, обструкцию бронхов провоцируют присутствующие в воздухе разнооб­разные вещества, в том числе пыльца, шерсть жи­вотных, пыль, грязь и многочисленные химичес­кие соединения. Иногда бронхоспазм развивается при приеме внутрь аспирина, нестероидных про­тивовоспалительных средств, сульфитов или тарт-разина и других пищевых красителей. У неко­торых пациентов бронхоспазм провоцируется физической нагрузкой, эмоциональными пережи­ваниями и вирусными инфекциями.

Термин экзогенная (аллергическая) астма применяется в тех случаях, когда приступы забо­левания связаны с воздействием внешних факто­ров; термин эндогенная (идиосинкразическая) астма означает, что при данной форме заболевания приступы возникают без внешней провокации. Хотя при аллергической астме в большинстве слу­чаев отмечаются положительные реакции на раз­личные антигены и повышенный уровень IgE, эта классификация несовершенна; у многих пациен­тов присутствуют симптомы обеих форм. Более того, иногда хронический бронхит протекает с бронхоспазмом.

Патофизиология. В патогенезе астмы играет роль местное высвобождение в дыхательных пу­тях различных химических медиаторов и, возмож­но, повышенная активность парасимпатической нервной системы. Вдыхаемые вещества провоци­руют бронхоспазм через специфические или не­специфические иммунные механизмы, вызывая дегрануляцию тучных клеток в бронхах. По клас­сической модели астмы, антиген связывается с IgE на поверхности тучных клеток, что вызыва­ет pix дегрануляцию; бронхоконстрикция является результатом последующего высвобождения гиста-мина; брадикинина; лейкотриенов С, D и E; фак­тора активации тромбоцитов; простагландинов PGE2, PGF2Q и PGD2, а также факторов хемотак­сиса нейтрофилов и эозинофилов. Роль серотони-на, при некоторых состояниях проявляющего себя мощным бронхоконстриктором, в генезе бронхо-спазма у человека не ясна. Парасимпатическая нервная система играет большую роль в поддер­жании нормального тонуса бронхов (гл. 22); вы­явлены суточные ритмы бронхиального тонуса: например, обнаружено, что сопротивление дыха­тельных путей максимально в 6 ч утра. Афферент­ные окончания блуждающего нерва в бронхах чувствительны к гистамину и множеству ноци-цептивных стимулов, включая холодный воздух, раздражающие вещества и манипуляции в дыха-


тельных путях (например, интубация трахеи). Рефлекторная активация блуждающего нерва приводит к бронхоконстрикции, опосредованной увеличением содержания циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ) в клетках.

Во время приступа астмы бронхоконстрикция, отек слизистой и секреция слизи увеличивают со­противление потоку воздуха на всех уровнях ниж­них дыхательных путей. Когда приступ разрешает­ся, сопротивление нормализуется в первую очередь в крупных бронхах (главные, долевые, сег-ментарные и субсегментарные) и только потом в мелких. Следовательно, если на высоте приступа скорость экспираторного потока уменьшена на уровне жизненной емкости легких, то в процес­се разрешения приступа скорость потока снижена только на уровне малых легочных объемов. Возра­стают общая емкость легких, остаточный объем и ФОБ. Во время тяжелого приступа остаточный объем может увеличиваться более чем на 400 %, ФОБ — более чем на 100 %. Если приступ очень тя­желый или длительный, то значительно повыша­ется работа дыхания и возникает усталость дыха­тельных мышц. Количество альвеолярных единиц с низким вентиляционно-перфузионным отноше­нием возрастает, приводя к гипоксемии. Вслед­ствие стимуляции бронхиальных рецепторов раз­вивается тахипноэ, что приводит к гипокапнии (гл. 22). Нормальное или высокое PaCO2 часто яв­ляется предвестником угрожающей дыхательной недостаточности. Парадоксальный пульс (гл. 21) и ЭКГ-симптомы перегрузки правого желудочка (изменения сегмента ST, отклонение электричес­кой оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Тиса) тоже свидетельствуют о значительной об­струкции дыхательных путей.

Лечение. К препаратам для лечения бронхи­альной астмы относятся (3-адреномиметики, ме-тилксантины, кортикостероиды, холиноблокато-ры и стабилизаторы мембран тучных клеток. Все они, кроме стабилизаторов мембран тучных кле­ток, могут применяться как для профилакти­ческого лечения бронхиальной астмы, так и для устранения приступа. Кромолин натрия и недо-кромил эффективны только для предотвращения бронхоспазма у большинства пациентов с экзо­генной формой астмы и у некоторых с эндоген­ной. Оба средства лишены бронходилатирующе-го действия, ohpi блокируют дегрануляцию тучных клеток.

Симпатомиметики (табл. 23-2) — наиболее эффективные и широко используемые при брон­хиальной астме препараты. Они вызывают брон-ходилатацию, стимулируя (32-адренорецепторы.


Стимуляция (32-адренорецепторов гладких мышц бронхов активизирует аденилатциклазу, что увеличивает образование циклического аденозин-монофосфата (цАМФ) в клетке. Эти препараты употребляют в форме дозированного аэрозоля с помощью ингаляторов, а также в форме раство­ра для ингаляций через небулизаторы (гл.4). Применение селективных (32-адреномиметиков (например, тербуталина или альбутерола), снижа­ет частоту нежелательных побочных эффектов, обусловленных влиянием на |3гадренорецепторы сердца.

Ранее считалось, что метилксантины вызывают бронходилатацию, ингибируя фосфодиэстеразу — фермент, обеспечивающий гидролиз цАМФ. Ока­залось, что действие метилксантинов на легкие имеет более сложный характер и включает стиму­ляцию высвобождения катехоламинов, блокаду высвобождения гистамина и стимуляцию диа­фрагмы. Препараты теофиллина длительного дей­ствия назначают внутрь при ночных приступах бронхиальной астмы. К сожалению, теофиллин об­ладает узкой терапевтической широтой: терапев­тическая концентрация в крови варьируется от 10 до 20 мкг/мл. Вместе с тем он может быть эффек­тивен и в более низких концентрациях. Единствен­ным препаратом теофиллина для внутривенного введения является аминофиллин.

Благодаря противовоспалительному и мембра-ностабилизирующему действию кортикостероиды назначают как для поддерживающей терапии, так и для лечения острых приступов. Беклометазон, триамцинолон, флунизолид и будезонид — это синтетические стероиды, часто применяющиеся в форме дозированного аэрозоля для поддержива­ющей терапии. Хотя при ингаляции кортикостеро-

ТАБЛИЦА 23-2. Сравнительная характеристика наиболее распространенных бронходилататоров

Препарат Адренергическая активность  
    Pi   P2  
Альбутерол (вентолин)   +   ++++  
Битольтерол (торналат)   +   ++++  
Адреналин   ++++   ++  
Изоэтарин (бронкозол)   ++   +++  
Изопротеренол (изупрел)   ++++   ++  
Метапротеренол (алупент)   +   +  
Пирбутерол (максаир)   +   ++++  
Сальметарол (серевент)   +   ++++  
Тербуталин (бретаир)   -ь   +++  

+ — степень активности.


идов риск нежелательных системных эффектов низок, тем не менее существует некоторая вероят­ность возникновения надпочечниковой недоста­точности. При тяжелых приступах астмы исполь­зуют гидрокортизон или метилпреднизолон в/в, после чего назначают преднизолон внутрь, посте­пенно снижая дозу. Для наступления эффекта кор-тикостеридов требуется несколько часов.

Холиноблокаторы вызывают бронходилата-цию, блокируя м-холинорецепторы, а также устра­няя рефлекторную бронхоконстрикцию, опосредо­ванную блуждающим нервом. Ипратропиум, химически близкий к атропину препарат, назнача­ют ингаляционно в форме дозированного аэрозоля или распыляют через небулизатор; он является бронходилататором средней мощности и не имеет выраженных системных антихолинергических эф­фектов.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 896 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)