АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Анестезия. Предоперационный период.При ХОЗЛ подготовку к плановой операции проводят в соответствии с теми же принципами
Предоперационный период. При ХОЗЛ подготовку к плановой операции проводят в соответствии с теми же принципами, что и при бронхиальной астме. При сборе анамнеза особое внимание обращают на выраженность одышки, наличие свистящего дыхания и характер мокроты. OOBt < 50 % от нормы (1,2-1,5 л) обычно соответствует одышке при физической нагрузке, тогда как при QOB1 < 25 % от нормы (< 1 л для мужчин) одышка возникает уже при самой незначительной двигательной активности. Выраженную одышку наблюдают также при преобладании хронического бронхита, сопряженного с задержкой CO2 и легочной гипер-тензией. Тщательно анализируют данные исследования функции легких, газов артериальной крови, рентгенограммы грудной клетки. Отмечают наличие булл. ХОЗЛ часто сочетается с болезнями сердца, поэтому следует оценить состояние сердечнососудистой системы (гл. 20).
В отличие от бронхиальной астмы, после короткого периода интенсивной предоперационной подготовки можно ожидать лишь весьма незначительного улучшения легочной функции. Тем не менее предоперационная подготовка, имеющая целью коррекцию гипоксемии, устранение бронхоспазма, снижение количества и улучшение дренирования мокроты, а также лечение инфекции, позволяет снизить риск возникновения послеоперационных легочных осложнений; он особенно велик, если в предоперационном периоде показатели легочной функции составляют менее 50 % от должных. При высоком риске осложнений необходимо обсудить с пациентам и оперирующим хирургом вероятность проведения ИВЛ в послеоперационном периоде.
Прекрашение курения показано по меньшей мере за 6-8 нед до операции: это позволяет уменьшить количество мокроты в дыхательных путях и, возможно, снижает риск легочных осложнений. Курение увеличивает образование мокроты и ухудшает мукоцилиарный клиренс. Как газообразные, так и твердые фракции табачного дыма истощают запасы глутатиона и витамина С, что потенцирует повреждение тканей оксидантами. Содержащийся в та-
бачном дыме угарный газ (СО) повышает концентрацию карбоксигемоглобина, а продукты метаболизма оксидов азота — метгемоглобина. Значит, отказ от курения хотя бы за 24 ч до операции теоретически может увеличить кислородтранспортную емкость гемоглобина; отметим, что это предположение не подтверждено клиническими исследованиями. При изменениях в характере мокроты оказывают положительный эффект респираторная терапия (перкуссионный массаж и постуральный дренаж) и антибактериальная терапия, уменьшающие образование мокроты и улучшающие ее дренирование. Для лечения бронхоспазма используют бронходилататоры и теофиллин. При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания в периоперационном периоде может возникнуть необходимость в кортикостероидах. Перед большими операциями истощенным пациентам назначают усиленное питание. Легочную гипертен-зию лечат посредством оптимизации оксигенации. У пациентов с corpulmonale могут быть эффективны сердечные гликозиды, особенно при сопутствующей левожелудочковой недостаточности.
Интраоперационный период. Считается, что при ХОЗЛ регионарная анестезия предпочтительнее общей, но высокая эпидуральная или спинномозговая анестезия уменьшает легочные объемы, активность вспомогательных дыхательных мышц, а также подавляет кашель, что вызывает одышку и препятствует отхождению мокроты. Утрата проприоцептивной импульсации от грудной клетки и необычное положение тела на операционном столе (например, литотомическое или на боку) часто усиливают одышку при регионарной анестезии у бодрствующих пациентов.
Преоксигенация, проводимая перед индукцией анестезии, предотвращает быстрое снижение SaO2, часто наблюдаемое при ХОЗЛ. В выборе анестетиков и выполнении анестезии руководствуются принципами, описанными для пациентов с бронхиальной астмой. К сожалению, ингаляционные анестетики устраняют только обратимый компонент обструкции — бронхоспазм; даже при глубокой ингаляционной анестезии может сохраняться выраженная экспираторная обструкция дыхательных путей. У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания анестетики вызывают депрессию дыхания в большей степени, чем у людей со здоровыми легкими. Как и при бронхиальной астме, при ХОЗЛ во время ИВЛ устанавливают режим большого дыхательного объема и низкой частоты дыхания, чтобы избежать возникновения "воздушной ловушки". При сильном бронхоспазме и длительных операцях (> 2 ч) вдыхаемую смесь увлажняют. Большие буллы и легочная гипертензия —
противопоказания к применению закиси азота. Поступая в полость буллы, закись азота увеличивает ее объем, что влечет за собой риск разрыва и пневмоторакса. Закись азота увеличивает давление в легочной артерии, что крайне нежелательно при легочной гипертензии. Ингаляционные анестетики ингибируют гипоксическую вазоконстрикцию в легких, однако при использовании обычных доз этот эффект не имеет клинического значения.
Анализ газов артериальной крови показан при длительных вмешательствах на конечностях, больших операциях на органах брюшной полости и при всех вмешательствах на органах грудной полости. Хотя пульсоксиметрия безошибочно выявляет выраженное падение SaO2, прямое измерение PaO2 позволяет обнаружить менее явные изменения внутрилегочного шунтирования. Кроме того, для правильной установки параметров ИВЛ следует измерять PaCO2, поскольку возрастание мертвого пространства увеличивает градиент между PaCO2 и PiTCO2. ИВЛ проводят так, чтобы поддерживать нормальную величину рН в артериальной крови. Нормализация PaCO2 у пациентов с предоперационной задержкой CO2 приводит к алкалозу (гл. 30). Степень инвазивности гемодинамического мониторинга определяется состоянием сердечно-сосудистой системы и характером операции. При легочной гипертензии величина ЦВД в большей степени отражает функцию правого желудочка, а не объем циркулирующей крови.
Иногда после операции сложно определить, в какой момент нужно удалить эндотрахеальную трубку. Решение принимают исходя из соотношения рисков возникновения бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Так, у пробудившегося пациента перед экстубацией легко оценить состояние функции легких, тем не менее удаление интуба-ционной трубки в этом случае сопряжено с риском развития бронхоспазма. Экстубация на фоне глубокой анестезии снижает вероятность рефлекторного бронхоспазма, но чревата декомпенсацией дыхания в результате легочной дисфункции. При 00B1 < 50% высока вероятность перевода на продленную ИВЛ, особенно после операций на органах грудной полости и верхнем этаже брюшной полости. Общие критерии экстубации рассматриваются в гл. 5 и 50.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 975 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 |
|