 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Применение антикоагулянтовДля предотвращения развития ДВ С-синдрома и образования сгустков в насосе АИК перед началом ИК необходимо ввести пациенту антикоагулянт. Для оценки эффекта его действия используют активированное время свертывания (ABC). B большинстве кардиохирургических центров безопасным уровнем считается ЛВС > 400-450 с. Гепарин в дозе 300-400 ЕД/кг обычно вводят во время наложения кисетных швов при канюляции аорты. Многие хирурги предпочитают сами вводить гепарин непосредственно в правое предсердие; или это делает анестезиолог через центральный венозный катетер. Через 3-5 мин после этого следует измерить ABC. Если ABC < 400 с, необходима дополнительная доза гепарина — 100 ЕД/кг. Когда используют апротинин, для оценки эффекта гепарина при определении ABC в качестве контактного активатора применяют каолин, а не целит. Если по техническим условиям не удается измерить каолиновое ABC, прибегают к режиму фиксированных доз гепарина, рассчитываемых на основе массы тела больного и продолжительности ИК. Концентрация гепарина в плазме (см. с. 97) — недостоверный показатель его антикоагулянтного эффекта. Высо-кодозное тромбиновое время не изменяется под влиянием апротинина, но определить его сложнее, чем каолиновое ABC. Кроме того, высокодозное тромбиновое время не позволяет оценить состояние свертывающей системы до введения гепарина; оно также не считается адекватным показателем нейтрализации гепарина протамином. Иногда встречается резистентность к гепарину, которая в большинстве случаев сочетается с дефицитом антитромбина III (приобретенным или врожденным). Антитромбин III — это циркулирующая в крови сериновая протеаза, необратимо связывающая и инактивирующая тромбин (а также активированные факторы X, XI, XII и XIII). Когда гепарин связывается с антитромбином III, анти-коагулянтная активность последнего увеличивается в тысячу раз. При дефиците антитромбина III хороший аптикоагиляитный эффект наблюдается после инфузии двух доз свежезамороженной плазмы, концентрата антитромбина III или синтетического антитромбина III. Особого подхода требуют больные с гепарино-вой тромбоцитопенией в анамнезе. У них гепарин вызывает образование антител, которые становятся причиной агглютинации тромбоцитов, что приводит к тромбоцитопении. Последняя в ряде случаев сопровождается тромбоэмболическими осложнениями. Если гепариновая тромбоцитопе-ния имела место в отдаленном прошлом и в крови уже нет антител, то применение гепарина безопасно, но только при ИК. Если титр антител высокий, то плазмаферез обеспечивает их временную элиминацию, что позволяет ввести гепарин. При экстреннных операциях на сердце у больных с активной гепариновой тромбоцитопенией перед введением гепарина следует инактивировать тромбоциты аспирином и дипиридамолом (или аналогом простациклина). Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 829 | Нарушение авторских прав |