Объективное исследование. 1.Оценить общее состояниепациента:
При осмотре:
1. Оценить общее состояние пациента:
• удовлетворительное - сознание ясное, пациент может самостоятельно себя обслуживать. Симптомы болезни позволяют пациенту быть активным;
• средней тяжести -сознание ясное, отмечается выраженность симптомов заболевания, которые заставляют пациента находиться в постели, самостоятельно себя обслуживает с трудом;
• тяжелое- сознание может быть разным, выражение лица страдальческое, пациент самостоятельно не может себя обслуживать, отмечается значительная выраженность симптомов заболевания.
2. Отметить наличие или отсутствие сознания (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома):
• Спутанное сознание- пациент с трудом отвечает на вопросы.
• Ступор - помраченное состояния (оцепенение) отвечает на громкий крик, но не осмысленно.
• Сопор - пациент не отвечает на вопросы, находится в глубоком оглушении, но рефлексы у него сохранены.
• Кома - пациент без сознания.
3. Обратить внимание на положение пациента в постели (активное, пассивное, вынужденное).
• Активное положение - это такое положение, при котором пациент самостоятельно может двигаться, ворочаться в постели, садиться.
• Пассивное положение - это такое положение, при котором пациент, в силу своего состояния, не может самостоятельно двигаться, не может поменять позу.
• Вынужденное положение - это такое положение, при котором пациент, выбирает удобное положение, для облегчения своего состояния.
4. Обратить внимание на лицо и глаза пациента.
• Лицо лихорадящего пациента- на фоне бледного лица, блеск глаз и гиперемия щек.
• Лицо «нефритика» - отечность бледность лица, набухшие веки, особенно по утрам.
• Лицо пациента с микседемой (недостаточность гормонов щитовидной железы) - бледное, без мимики, маскообразное, отечное лицо.
• Лицо пациента, страдающего митральным пороком сердца- на фоне бледного лица цианотичный румянец в виде бабочки.
• «Лицо Корвизара» - отечное желтовато-бледное, цианотичное, глаза тусклые, рот приоткрыт - характерно для сердечной недостаточности.
• «Лицо базедовика», страдающего тиреотоксикозом -испуганный взгляд, широко раскрытые глазные щели и выбухание глазных яблок (экзофтальм - пучеглазие).
• «Лицо Гиппократа»- запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная с синюшным оттенком кожа, покрытая потом.
5. Отметить изменения кожи:
• цвет кожи (бледная, бледно-желтушная, с землистым оттенком, субиктеричность, истеричность, цианоз, гиперемия и т. д.);
• наличие на коже геморрагии, расчесов, папул, пятен;
• тургор кожи;
• влажность или сухость;
• температуру кожи.
6. Обратить внимание на отеки - один из частых проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек.
• на локализацию отеков - на лице, на конечностях, на пояснице, увеличение живота - асцит; анасарка - тотальные отеки;
• на консистенцию отеков- мягкие- при заболевании почек; плотные - при сердечных отеках;
• на время возникновения отеков - по утрам - при заболевании почек; к вечеру - при сердечных отеках.
7. Оценить тип телосложения (астеник, нормастеник, гиперстеник), наличие видимых деформаций или отсутствие каких-либо частей тела.
8. Провести антропометрию: измерение роста, объема грудной клетки, талии и живота. Взвесить пациента и определить индекс массы тела (ИМТ= вес в кг: (рост в см)2 норма 18,5-24,9). Измерить термометром Т° тела.
9. Отметить наличие нарушений слуха и зрения (если они есть). Определить степень нарушения памяти.
10. Определить тип дыхания, подсчитать ЧДД.
11. Определить пульс и его характеристику, измерить АД.
12. Осмотреть полость рта и язык (отсутствие зубов, съемных протезов).
13. Оценить характер и частоту стула.
14. Оценить характер мочеиспускания и осмотреть мочу.
15. Оценить нервно-психическое состояние: обратить внимание на манеру говорить, эмоциональную лабильность, тревожность и мнительность, депрессивность или эйфорию. Адекватность поведения.
После проведенной первичной оценки состояния пациента сестра обобщает информацию и делает выводы.
Медсестра четко определяет:
• нарушенные потребности пациента в связи с конкретной патологией (потребность в дыхании, адекватном питании и питье, физиологические отправления, движение, сон, одежда и личная гигиена, поддержание нормальной температуры тела, поддержание безопасности окружающей среды, общение, труд и отдых, знание о здоровом образе жизни и потребность в информации);
• способность пациента к самоуходу;
• разграничения между обязательным уходом за пациентом медсестрой и возможностью ухода за пациентом родственниками;
• в связи с нарушенными потребностями, настоящие и потенциальные проблемы.
Проблемы пациента могут быть связаны с:
• незнанием своего заболевания и осложнений;
• незнанием лекарственной терапии, ее осложнений и правильного приема лекарств;
• симптомами заболевания;
• личными обстоятельствами пациента (нежелание выполнять назначение врача, неспособность к самоуходу, недопонимание в связи с измененным интеллектом и т.д.).
Проблемы могут быть:
• действительными;
• потенциальными;
• приоритетными (первоочередными).
Определение целей сестринских вмешательств и планирования ухода также проводится совместно с пациентом или родственниками.
Они должны быть:
• реальными и достижимыми;
• с указанием конкретных сроков;
• в пределах сестринской компетенции;
• сформулированы понятным для пациента языком.
Сестринские вмешательства бывают:
• зависимые;
• независимые;
• взаимозависимыми.
В плане для решения одной проблемы могут быть записано несколько сестринских вмешательств.
Реализация сестринских вмешательств должна координироваться с действиями пациента и его родственниками, а также другими медработниками.
Оценка эффективности сестринского ухода проводится сестрой постоянно.
Для записи первичной оценки состояния пациента, а также планирования сестринского процесса применяют различные формы и модели сестринского дела: по В. Хендерсон, Д. Орэм, Н. Роупер.
Дополнительные методы исследования. Участие медицинской сестры в исследованиях
Для постановки диагноза, помимо основных: субъективных и объективных методов исследования, применяются дополнительные методы.
К ним относятся:
1. Лабораторные методы исследования.
2. Инструментальные и эндоскопические методы исследования.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 833 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|