АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Постскриптум (1992) – страх скотомы. Особый страх – возможно, отчасти это тот страх, о котором пишет Лайвинг, – бывает связан с отрицательными скотомами

Особый страх – возможно, отчасти это тот страх, о котором пишет Лайвинг, – бывает связан с отрицательными скотомами, которые воспринимаются больными не просто как дефект в поле зрения, но и как дефект самой реальности.

Это ощущение – страшное и зловещее – можно проиллюстрировать следующими историями болезни:

История болезни № 90. Больной – одаренный врач, психоаналитик – с раннего детства страдает отрицательными скотомами или приступами гемианопсии, возникающими два‑три раза в год. За этими скотомами часто – но не обязательно – следует мигренозная головная боль.

Этот человек ежедневно погружается в глубины чужих душ, в их первобытные страхи – такова его профессия, но, несмотря на то что он отважно смотрит в лицо всем чудовищам подсознания, он так и не привык к своим собственным скотомам, наводящим на него чувство чего‑то невыносимого, зловещего и сверхъестественного, с чем он никогда не сталкивался, несмотря на глубокое знание психиатрии. Вот что он сам говорит о своих ощущениях:

«Я сижу за столом и фиксирую взгляд сидящего напротив меня и хорошо мне знакомого пациента. Внезапно я начинаю чувствовать, что происходит что‑то неладное – хотя в этот момент и не могу сказать точно, что именно. Возникает ощущение какой‑то фундаментальной катастрофы, потрясения основ – чего‑то невозможного и противоречащего природному порядку.

Потом до меня внезапно доходит, что у пациента исчезла часть лица – часть носа, часть щеки, левое ухо. Несмотря на то что я продолжаю слушать и говорить, взор мой цепенеет – я не могу пошевелить головой, – меня охватывает чувство страха, чувство чего‑то немыслимого и невозможного. Исчезновение продолжается – обычно исчезает половина лица, а затем половина кабинета. Я чувствую, что меня парализовало, что я как будто окаменел. Мне даже не приходит в голову, что что‑то случилось с моим зрением – я чувствую, что что‑то невероятное происходит с окружающим миром. Мне не хочется повернуть голову и посмотреть, существует ли в действительности то, что кажется мне исчезнувшим. Мне не приходит в голову, что у меня просто приступ мигрени, несмотря на то что я уже перенес десятки таких приступов.

Нельзя сказать, что я точно чувствую, что чего‑то не хватает, нет, меня скорее охватывает какое‑то смехотворное сомнение. Мне кажется, что я утратил идею лица. Я «забыл», как выглядят лица – что‑то как будто случилось с моим воображением, моей памятью, моим мышлением. Дело не в том, что таинственным образом исчезла половина мира, а в том, что я сомневаюсь, продолжает ли она существовать. В памяти и сознании словно возникает какая‑то дыра, дыра в мире; тем не менее я не могу себе представить, что все могло провалиться в эту дыру. Это одновременно дыра и не дыра – мозг мой находится в полном смятении. У меня возникает ощущение, что мое тело – и «тела вообще» становятся нестабильными, что они могут рассыпаться, могут потерять свои части – глаз, конечность, но это не ампутация, части эти исчезают без следа, словно бы вместе с тем местом, где они должны быть. Это ужасное ощущение «пустоты в нигде»[30].

Спустя некоторое время – вероятно, через минуту или две, которые, правда, кажутся мне вечностью, – я начинаю понимать, что это неладное происходит с моим зрением, что это его естественное физиологическое расстройство, а не гротескное, неестественное разрушение мира. Я понимаю, что это – всего лишь мигренозная аура, и меня охватывает несказанное чувство облегчения.

Но даже это знание не выправляет восприятие. В душе у меня все же остается страх, страх того, что скотома может остаться навсегда. Только после полного восстановления поля зрения исчезает чувство паники и чего‑то непоправимого.

Я никогда в жизни не испытывал такого страха, как при появлении мигренозной скотомы».

История болезни № 91. Женщина семидесяти пяти лет страдает частыми приступами – которые называют приступами то мигрени, то эпилепсии, то мигрелепсии, – имеющими явную патофизиологическую связь с триггерным поражением, рубцом в правой теменно‑затылочной области, последствием полученной в детстве травмы.

Во время приступов больной кажется, что у нее исчезает левая половина тела и все, что она видит в левой части поля зрения. Больная говорит: «На этом месте не существует ничего – остается пустота, какая‑то дыра». Пустота возникает в поле зрения, в теле, в самой вселенной, в этом состоянии она не может опереться на левую ногу, так как сомневается в ее существовании, и вынуждена садиться, пока не стало совсем плохо. Во время этих приступов пациентка испытывает смертельный страх. Она чувствует, что дыра подобна смерти, она чувствует, что в один прекрасный день дыра станет такой большой, что поглотит ее целиком. Эти приступы преследуют больную с детства, но в то время ей никто не верил и называл ее врушкой.

Во время тяжелых приступов не только исчезает левая половина тела; больная теряется и перестает адекватно ощущать свое тело вообще. Она не понимает, где находится та или иная часть тела, и существует ли она.

Она чувствует, что становится нереальной (отсюда страх полного исчезновения, поглощения «дырой»). Также во время таких тяжелых приступов она не воспринимает смысл увиденного (зрительная агнозия), в частности она иногда теряет способность узнавать лица близких и знакомых людей – либо их лица кажутся ей «другими» или, чаще, люди становятся «безликими», например лица теряют всякое индивидуальное выражение (прозопагнозия). В самых тяжелых случаях нарушение узнавания распространяется и на голоса – больная их слышит, но они теряют тональность, выразительность и, наконец, становятся совершенно неузнаваемыми и бессмысленными. Возникает своего рода слуховая агнозия.

Такие дефекты восприятия доходят до степени полного мрака и безмолвия – как в случаях, описанных Говерсом, – и больная могла бы сказать, что совершенно теряет сознание, хотя, по сути, это всего лишь диссоциация чувств, в которую она погружается все глубже и глубже, теряя в конце концов способность к восприятию внешнего мира и окунаясь в полное бесчувствие. Нет ничего удивительного, что такие приступы вызывают сильнейший страх и чувство, переживаемое, как наступление смерти.

Слово «скотома» в переводе с греческого означает «темнота» или «тень», и из вышеприведенной истории болезни мы можем вывести кое‑какие заключения относительно качеств этой тени. В случае двусторонней скотомы ощущения больного могут быть еще более пугающими; так, двусторонняя центральная скотома приводит к прекращению восприятия середины поля зрения, то есть середины картины окружающего мира. Лица в таких случаях представляются больному кругом плоти, окружающим пустое место – само лицо оказывается как бы выбитым из головы.

При полной двусторонней скотоме происходит тотальное выпадение обоих полей зрения и (вследствие близкого расположения зрительных и тактильных областей в коре головного мозга) выпадение восприятия тактильных полей тела, то есть исчезает его ощущение. У больного возникает чувство собственного исчезновения, смерти, уничтожения – самое страшное из всех возможных ощущений.

Чувство совершаемого насилия, чувство чего‑то сверхъестественного и жуткого возникает только в острой ситуации, и личность какой‑то частью своего существа успевает заметить, что произошло (или скорее заметить то, что перестало происходить). Скотому можно пропустить, даже если она возникает остро. Но почти всегда «упускают» скотому (нельзя заметить потери того, чего никогда не замечаешь), которая существует длительное время, является устойчивой или хронической. Такая ситуация нередко встречается после перенесенных инсультов. Проиллюстрировать сказанное помогает следующая история болезни:

История болезни № 92. Интеллигентная женщина, шестидесяти с небольшим лет, перенесла обширное нарушение мозгового кровообращения, с зоной поражения в глубоких и задних отделах правого полушария. Больная находится в ясном сознании и сохранила чувство юмора.

Иногда она жалуется, что медсестра забыла поставить ей на столик десерт или кофе. Когда ей говорят: «Но, миссис Икс, вот же кофе, посмотрите налево», она делает вид, что не слышит и не смотрит в указанную сторону. Если осторожно повернуть ей голову, чтобы кофе оказался в сохранившемся поле зрения, она говорит: «О, вот же он, но раньше его тут не было». Больная полностью утратила идею «левого» как в отношении к окружающему миру, так и в отношении к собственному телу. Иногда она жалуется, что ей дают слишком маленькие порции, но это происходит оттого, что она ест только с правой половины тарелки, она не понимает, что у тарелки есть еще и левая сторона. Иногда она красит губы и делает макияж – опять‑таки только справа, оставляя в полном небрежении левую половину лица и губ. Эти вещи почти невозможно исправить, потому что невозможно привлечь к ним внимание больной. У нее просто нет понятия о том, что это «неправильно». Умом она понимает свое положение и подтрунивает над ним, но она не может понять этого прямо и непосредственно.

Макдональд Кричли в своей изумительной истории мигрени (Кричли, 1966) напоминает нам, что

«Блез Паскаль был жертвой периодически возникавших у него устрашающих иллюзий. Время от времени ему чудилась огромная пещера или пропасть, разверзшаяся по левую руку. Для того чтобы успокоиться, он иногда сдвигал на это место какой‑нибудь предмет мебели. Об этих периодических иллюзиях рассказывали его современники, например л’Абим де Паскаль. Можно с некоторой долей уверенности считать, что эта пропасть была на самом деле преходящей левосторонней гемианопсией».

Кричли полагает, что гемианопсия Паскаля была мигренозного происхождения. Из описания ясно – использованы такие слова, как «бездна» или «полость», – что это был глубокий и почти метафизический страх, ощущение, что исчезла часть пространства. Это недоумение перед космической «дырой» – дырой в сознании, – описанное в истории болезни № 91. Личное переживание такого рода я описал в книге «Опорная нога».

Такие больные, как этот, могут внезапно ощутить, что каким‑то непостижимым и ужасным образом утратили восприятие половины вселенной. Некоторые функции восприятия высшего порядка сохраняются – внутренний наблюдатель, который может (по крайней мере время от времени) сообщать о том, что происходит. Но если нарушение хроническое или обширное, то теряется всякое чувство и представление о происходящем и стирается всякое воспоминание о том, что раньше мир был иным. Такие больные здесь и сейчас живут в половинном пространстве, половинной вселенной, но сознание их реорганизовано таким образом, что они этого не знают.

Такие состояния, слишком странные, чтобы их можно было себе вообразить (за исключением тех людей, которые их сами переживают), часто рассматриваются как «иллюзорные» или «сумасшедшие» – это мнение может многое добавить к смятению больного. Только совсем недавно – с помощью новых биологических и нейрофизиологических методов исследования и концепций, предложенных Джеральдом Эдельманом, – стал проявляться физиологический смысл этих синдромов, они обрели какое‑то осязаемое значение.

Эдельман рассматривает сознание как феномен, возникающий из перцептуальной интеграции, соединенной с чувством исторической непрерывности, континуального соотношения прошлого и настоящего. «Первичное» сознание, как он его обозначает, состоит, таким образом, из восприятия связного тела и мира, имеющих протяженность в пространстве («личное» пространство) и продолжительность во времени («личном» времени или в истории). При выраженной скотоме все три эти свойства исчезают; больной не в состоянии ощущать себя цельным телом, не воспринимает окружающий визуальный мир; последний исчезает, унося с собой свое «место», а исчезая, уносит с собой также и прошлое.

Следовательно, такая скотома есть скотома в первичном сознании, так же как и в телесном «я» или в первичной самости. Такая скотома действительно может смертельно напугать больного, ибо его высшее сознание, его высшая самость, может наблюдать как бы со стороны, что происходит, но не может ничего с этим поделать. К счастью, при мигрени такие глубокие нарушения «самости» и сознания длятся всего несколько минут. Но за эти несколько минут больной получает ошеломляющее впечатление абсолютной идентичности тела и сознания, и осознает тот факт, что наши высшие функции – сознание и самость – не являются самодостаточными сущностями, пребывающими «над» телом, но являются нейропсихологическими конструктами – процессами, – зависящими от непрерывности телесного опыта и его интеграции.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 561 | Нарушение авторских прав