АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Типы или уровни галлюцинаций. Говерс был очарован «Субъективными зрительными ощущениями» (так была озаглавлена его, напечатанная в 1895 году

Говерс был очарован «Субъективными зрительными ощущениями» (так была озаглавлена его, напечатанная в 1895 году, статья) и в течение всей своей догой жизни неоднократно возвращался к этой теме. Противопоставляя мигренозные и эпилептические ауры, он подчеркивал, что первые состоят почти исключительно из «элементарных» галлюцинаций – светящихся шариков, звездочек, зубчатых «укреплений», а также из несколько более сложных и изменчивых геометрических форм. При эпилепсии имеет место меньшая склонность к возникновению геометрических фигур, но зато часто имеют место сложные, театрализованные видения связных событий и сцен. По большей части, как кажется Говерсу, эпилептические разряды «восходят» от низших сенсорных центров мозга к высшим, «мыслительным» центрам. При этом сенсорные галлюцинации, как правило, очень просты и длятся секунды, являясь прелюдией к аурам более сложной формы. Так, у одного больного эпилепсией

сначала возникает ощущение сердцебиения… [потом] удары сердца становятся слышимыми… потом перед глазами возникают две светящиеся точки… [затем] возникает фигура старухи в красной одежде, предлагающей что‑то, пахнущее бобами тонка; [потом следует потеря сознания].

При мигрени разряды не восходят, а, можно сказать, «застревают» в низших центрах – первичных зрительных и тактильных областях сенсорной коры. Эта разница, по мнению Говерса, объясняется временным ходом разрядов – скоротечная эпилептическая аура продолжается всего лишь несколько секунд, в то время как медленное возбуждение при мигренозной ауре может длиться до получаса, проявляясь более сложными, но «элементарными» нарушениями, локализованными в низших сенсорных центрах.

Сложные, «личностные» галлюцинации все же возникают и при мигрени. Они сосуществуют с элементарными галлюцинациями или могут через некоторое время в них превращаться. Один такой случай описывает Кинир Вильсон:

«…Один мой близкий друг сначала видел комнату с тремя сводчатыми окнами и фигуру одетого в белое человека. Этот человек стоял или сидел за столом, повернувшись к другу спиной. В течение многих лет эта аура оставалась неизменной, но потом ее сменили более грубые видения (окружности и спирали). Эти видения развертывались и гасли, при этом не сопровождаясь головной болью».

Нам предстоит заняться именно «грубыми» формами ауры, поэтому стоит разделить их на категории для последующего анализа. Обычно различают три «уровня» геометрических галлюцинаций.

Первый – это, попросту выражаясь, «небо в алмазах» (фосфены); второй – классический цветовой спектр или «фортификационная» скотома; третий – реже встречающийся в литературе, но тоже широко распространенный – состоит из быстро меняющихся сложных геометрических узоров. Обычно галлюцинации появляются в поле зрения именно в таком порядке – все начинается с фосфенов:

«Простейшая галлюцинация начинается с пляски сверкающих звезд, искр, вспышек или простых геометрических фигур в поле зрения. Фосфены такого типа обычно белые, но могут окрашиваться и в другие цвета спектра. Они могут насчитываться сотнями, стремительно проносясь в поле зрения».

Иногда аура ограничивается одной пляской фосфенов, правда, у некоторых больных она становится чем‑то большим, чем простая аура, ибо продолжается в течение всего приступа (вместе с другими симптомами чрезвычайно повышенной зрительной возбудимости). Иногда фосфены могут трансформироваться в более сложные фигуры, как это описано в случае Говерса, когда пациент видел «светящийся диск, превратившийся сначала в предмет с четырьмя лепестками, а затем исчезнувший».

У некоторых больных после первой стадии – фосфенов, наступает вторая – стадия фортификационных или мерцающих скотом (у некоторых больных такие скотомы возникают сразу, минуя стадию простых фосфенов). Вторая стадия, как ее описывает и иллюстрирует Эйри, начинается со своеобразного взрыва, ослепительной вспышки вблизи точки фиксации взора, а затем светящийся объект начинает расширяться к краям поля зрения в виде гигантского полумесяца или подковы. Зрительное возбуждение очень велико – движущийся передний фронт скотомы по яркости не уступает полуденному солнцу. Прохождение скотомы по полю зрения занимает около двадцати минут, а частота мерцания достигает десяти в секунду.

Большинство описаний мигренозной ауры ограничивается этими двумя явлениями – фосфенами и скотомой, – но есть и другие, более сложные феномены, не менее характерные для мигрени:

«…Форма какого‑то зрительного безумия или бреда, по большей части принимающего формы кружевных, фасетчатых или кистевидных силуэтов, – образы напоминают мозаику, пчелиные соты, турецкий ковер… или муаровую ленту. Эти мнимые картины и элементарные образы обычно бывают [сверкающими, светящимися, ярко окрашенными]… отличаются чрезвычайной неустойчивостью и меняются, как картины в калейдоскопе, переходя друг в друга».

Многоугольные фигуры – квадраты, ромбы, трапеции, треугольники, шестиугольники и более сложные геометрические фигуры, поверхность которых иногда усеяна их уменьшенными копиями, – могут преобладать в картине третьей стадии. Эти усложненные образы впервые наблюдал не Гершель, они были известны и до этого, на что Гершель указывает в своем письме Эйри:

«С тех пор как я писал Вам в последний раз, у меня часто проявлялся этот феномен… и, мало того, он приобрел некоторые новые черты – например, лоскуты окрашенного клетчатого узора, прячущегося в углах “укрепления”…

Вот, например, что я записал двадцать второго числа истекшего июня: “Сегодня дважды видел картину окруженной зубчатой стеной крепости… Видел также четырехугольные фрагменты клетчатой ткани в углах крепости, а также узорчатый ковер, покрывавший всю остальную площадь поля зрения”» (письмо от 17 ноября 1869 года, которое Эйри процитировал в 1870 году).

Здесь кружева и коверный узор описаны в контексте мигренозной ауры, в частности они появляются в активно перемещающихся углах фронта фортификационной скотомы [64]. Но Гершель не удовлетворяется этим: он оставляет нам чудесное описание сложных геометрических узоров, посланных ему под «благословенным влиянием хлороформа» (в то время Гершель перенес какое‑то малое хирургическое вмешательство), а именно: «Это был своеобразный ослепительный блеск перед глазами, а за этим сиянием последовал изумительный, совершенный в своей правильности и симметрии ковровый узор. Это было переплетение окружностей, касательных к одному большому центральному кругу». Кроме того, Гершель описал несколько «спонтанных» приступов, этиология которых нам неизвестна:

«В большинстве случаев рисунок представлял собой ажурную решетку. Длинные оси ромбов располагались вертикально. Иногда, однако, они располагались и горизонтально. Иногда в точках пересечения ромбов появлялись сложные рисунки… [иногда] косая решетка заменялась прямоугольной, прямоугольники в некоторых случаях заполнялись более мелкой сеткой с филигранными ячейками ромбовидной формы… Иногда, но намного реже, появлялись цветные узоры, похожие на ковры, но их узоры никогда не повторялись, в двух или трех случаях, когда это имело место, узоры, точно, не повторялись, но от случая к случаю менялись. У меня не было времени разглядеть неправильности и порядок узора, так как он непрестанно изменялся, причем это были вариации одного и того же узора, а не что‑то принципиально новое».

Современное описание такого феномена находим у Клее (1968):

«Больная (история болезни № 10) сообщает, что видела красные и зеленые треугольники, приближавшиеся к ней, одновременно увеличиваясь в размерах. Внутри треугольников она часто видела светящиеся окружности. Видела больная и шестиугольные фигуры со светящимся кольцом внутри. Иногда больной виделось сверкание красного и желтого цвета, напоминавшее колышущееся клетчатое полотнище».

В большинстве случаев многоугольники сближаются с образованием «сеток», напоминающих больным паутину, пчелиные соты, мозаику, сети, решетки. Такие решетки обычно подвижны и имеют тенденцию к изменению формы ячеек (от почти круглых или ромбовидных до трапециевидных; отмечаются и иные формы). Меняются и размеры сетки. Изменения происходят в течение считанных секунд или даже долей секунды по видимости спонтанно и независимо от воли или мышления.

Если полигональный рисунок не слишком ярок, то сквозь него просвечивает фон, и вся картина представляется видимой, словно через тонкую, меняющую очертания паутинку или решетку. (Такие вуали превосходно изображены на цветных вклейках 7А и 7Б.) Если решетка отличается интенсивностью свечения, то она превращает изображение в совокупность неравномерно чередующихся, кристаллических, четких фрагментов, то есть проявляется причудливый феномен, который иногда называют «мозаичным зрением» (цветная вклейка 6). Если фрагменты велики, то изображение приобретает вид картины, написанной в кубистической манере. Если же фрагменты мелкие, то картина становится пуантилической. Типичной является подвижность рисунка – непрестанное изменение масштаба изображения – очень часто соседствуют изображения разных масштабов.

Надо еще раз сказать, что во время приступа ауры больной может видеть сложные округлые формы любого типа, как больной Кинира Вильсона, видевший окружности и спирали. Эти фигуры тоже неустойчивы и склонны к изменению формы. Быстро меняются формы, размеры и скорость перемещения. Окружности могут вращаться, развертываться в спирали, спирали могут, закручиваясь, превращаться в крутящиеся воронки, большие воронки могут распадаться на более мелкие вращающиеся рулоны или водовороты. Все поле зрения – или его половина – захватывается интенсивным и сложным турбулентным движением, увлекая все видимые предметы в топологический вихрь. Прямые углы превращаются в пересечения кривых линий, наблюдаемые предметы обстановки могут увеличиваться или искажаться, словно изображения на растянутой резине. Клее называет это явление метаморфопсией – изменением и искривлением контуров наблюдаемых предметов. «У одной больной, – пишет Клее, – прямолинейные детали машины, на которой она работала, стали волнообразными» (см. цветные вклейки 5А и 5Б).

И наконец, воспринимаемый окружающий мир как будто впадает в безумие – все оживает и начинает беспорядочно двигаться, предметы искажаются, становясь подчас неузнаваемыми. Возникает впечатление волн и ветра, возмущающего само пространство, оно превращается в вихри и водовороты. Пространство – в норме нейтральное, монотонное, неподвижное и невидимое – превращается в беснующееся, вездесущее, изуродованное поле [65].

Удивительно, однако, что эти величественные завихрения, безумные возмущения могут ограничиваться одной половиной поля зрения, в то время как другая половина остается спокойной, безмятежной и нетронутой (цветные вклейки 2А и 2Б). Мало того, возмущения и турбулентность могут наблюдаться в каком‑то очень небольшом участке или в нескольких изолированных участках одной половины поля зрения. Напротив, светящаяся дуга мерцающей скотомы, несмотря на то что она может накладываться на часть картины окружающего мира или скрывать ее, не искажает пространство и не искажает восприятие внешнего мира (см. цветные вклейки 1А и 1Б). Искажения бывают только на третьем уровне зрительных нарушений.

Нестабильность этих расстройств третьего уровня весьма примечательна; имеют место не только быстрые изменения формы, но и быстрые (иногда просто мгновенные) флуктуации: вращение может внезапно поменять направление, нисколько при этом не замедлившись и даже не остановившись. Один рисунок вращения спирали или воронки может без всякого перехода смениться, словно в калейдоскопе, другим рисунком. Однако по прошествии некоторого времени, несмотря на интенсивное и продолжительное сенсорное возбуждение, бурная аура становится более спокойной, более организованной, более геометрически цельной. По полю зрения начинают упорядоченно перемещаться завитки. Появляются и исчезают решетки. Решетки могут быть множественными и накладываться друг на друга. В результате такого сложного взаимодействия картина может принять вид муаровой ленты. В поле зрения могут также появиться фигуры более сложных геометрических форм. Полигональные сети приобретают более изощренную форму, становясь похожими на конические раковины, морских ежей или радиолярии.

Иногда сети приобретают игольчатый или кристаллический вид, могут расти в размерах, подчас внезапными толчками, как слой инея на подоконнике или как примитивные растения. В некоторых случаях в аурах преобладают развертывающиеся фигуры с радиальной симметрией, напоминающие цветы или сосновые шишки. В некоторых случаях больной видит «карты» или «ландшафты», создающиеся перед взором изумленного пациента и увеличивающиеся до бесконечности, сохраняя при этом свой рисунок. Эти географические узоры никогда не отражают реальные места, это, так сказать, мнимая география, порождаемая возбужденным мозгом. Потом картины исчезают, и все возвращается к норме. Аура заканчивается, а за ней (но отнюдь не всегда) наступает головная боль. За какие‑то двадцать минут больной переживает полное откровение такой ошеломляющей (и подчас прекрасной) сложности, что никогда не сможет его забыть.

Способность к осознанному наблюдению при мигрени обычно не нарушается даже при самой бурной мигренозной ауре. Ум может холодно и отчужденно регистрировать происходящее, описывать, анализировать, выбирать главное и запоминать. Так, вопреки всем ожиданиям, мы располагаем замечательными рисунками пережитых многими больными мигренозных аур, рисунками, которые, хотя они и не являются «фотографиями» или репродукциями, можно считать скрупулезной реконструкцией [66]. Как мы покажем в следующем разделе, в нашем распоряжении имеются не только описания, но и примеры детального анализа аналогичных феноменов, встречающихся при иных неврологических расстройствах.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 553 | Нарушение авторских прав