Астрахань 2005

Содержание занятия и распределение работы по времени:

1. Опрос студентов с целью выявления их готовности к занятию – 30 мин.

2. Освещение вопросов этиологии, патогенеза, современной классификации сахарного диабета – 30 мин.

3. Показательный разбор больного с целью обучения студентов анализу клинических проявлений сахарного диабета, методики постановки диагноза, в том числе этиологического, способам дифференциальной диагностики, методам лечения у конкретного больного – 80 мин.

4. Самостоятельная работа студентов в палатах с больными – 30 мин.

5. Контроль конечного уровня усвоения учебного материала – 20 мин.

6. Резюме. Задание на следующее занятие – 10 мин.

В начале занятия преподаватель формирует занятия, коротко знакомит студентов с планом занятия, затем проводит контроль исходного уровня знаний студентов, путем ответа студента на 1-2 контрольных вопросов.

Перечень контрольных вопросов (эти же вопросы могут быть использованы в качестве ориентировочных вопросов для самоподготовки студентов к данному занятию):

1. Дать определение понятию сахарного диабета.

2. Какова современная этиологическая классификация сахарного диабета?

3. Каковы основные механизмы патогенеза сахарного диабета?

4. Каковы основные особенности клинической картины сахарного диабета?

5. Сравнительная характеристика основных типов сахарного диабета.

6. Методы лабораторной диагностики сахарного диабета.

7. Критерии степени тяжести сахарного диабета.

8.. Критерии компенсации сахарного диабета.

9. Дифференциальная диагностика сахарного диабета.

10. Принципы лечения сахарного диабета в зависимости от типа сахарного.

11. Принципы диетотерапии

12. Принципы инсулинотерапии.

13. Принципы лечения пероральными сахароснижающими препаратами.

Проведение контроля исходного уровня знаний студентов возможно как в письменной, так и устной форме.

На следующем этапе преподаватель дает определение понятию сахарного диабета и освещает основные вопросы этиологии, патогенеза и современной классификации.

Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулинов или обоих этих факторов (ВОЗ, 1999).

Согласно классификации ВОЗ, 1999 г. к Сахарному диабету I типа относят нарушения углеводного обмена, развитие которых обусловлено деструкцией β-клеток островков поджелудочной железы, абсолютной инсулиновой недостаточностью и с наклонностью к кетоацидозу. Когда деструкция β-клеток вызвана иммунным или аутоиммунным процессом (наличие антител к инсулину, к глютаматдекарбоксилазе) сахарный диабет считается аутоиммунным, если этиология и патогенез неизвестны (у лиц, не относящихся к европеоидной расе) – идиопатическим. (приложение 1)

В патогенезе сахарного диабета II типа играют роль два фактора: дефект секреции инсулина и резистентность к инсулину.

В группу заболеваний с генетическим дефектом β-клеточной функции вынесены те виды сахарного диабета, в патогенезе которых четко установлена причина патологии, обусловленная нарушением определенных генов.

Развитие сахарного диабета при генетических дефектах действия инсулина связано с периферическим действием инсулина, что является мутацией гена рецептора инсулина.

Заболевания эндокринной части поджелудочной железы связано с недостаточностью секреторной функции β-клеток.

Эндокринопатии являются следствием избыточной секреции соответствующих гормонов, которые обладают выраженным контринсулярным действием.

Сахарный диабет, индуцированный лекарственными препаратами и химическими веществами гормональноактивными веществами, α-адренергическими и β-адренергическими агонистами, психоактивными, диуретиками, химиотерапевтическими препаратами.

Определенные вирусные инфекции сочетаются со значительной деструкцией β-клеток островков поджелудочной железы.

К необычным формам опосредованного диабета относят синдром обездвиженности и ригидности. Это аутоиммунное заболевание ЦНС, при котором выявляются антитела к глютаматдекарбоксилазе. Красная волчанка и некоторые другие системные заболевания сочетаются с наличием аутоантител к рецепторам инсулина, (действующих как инсулиновые антагонисты или агонисты), которые могут быть причиной сахарного диабета или гипогликемии.

Другие генетические синдромы, сочетающиеся с диабетом связаны с хромосомными нарушениями и снижением или отсутствием на аутопсии βклеток поджелудочной железы.

Гестационный диабет развивается во время беременности.

Патогенез сахарного диабета.

Сахарный Диабет I типа – аутоиммунное заболевание, при котором антитела к островкам поджелудочной железы выявляются за несколько лет до клинических проявлений заболевания. В ответ на изменение структуры поверхностных антигенов β-клеток (генетические факторы – связь с системой HLA, вирусная инфекция) развивается аутоиммунный процесс с деструкцией последних, ведущий к абсолютной инсулиновой недостаточности.

Патогенетической основой сахарного диабета II типа является инсулинорезистентность и секреторной дисфункцией β-клеток. Причины инсулинорезистентности, то есть снижения биологического действия инсулинов в тканях, различны. Роль отводится генетической предрасположенности и ожирению. При ожирении в жировой ткани образуется фактор некроза опухоли-a, который ингибирует действие инсулина. Наряду с эти, развитие инсулинорезистентности связано с нарушением нормальной структуры инсулина, наличием антагонистов инсулина (глюкагон, катехоламины), уменьшением количества рецепторов к инсулину и снижением их чувствительности к нему (что также имеет место при ожирении), изменением транспорта глюкозы через клеточную мембрану (уменьшение количества глюкозных транспортеров). Инсулинорезистентность является причиной относительной инсулиновой недостаточности, что приводит к повышению секреторной функции β-клеток поджелудочной железы. При развивающейся гиперинсулинемии подавляется распад жиров, блокируются инсулиновые рецепторы, что замыкает порочный круг. В конечном итоге при истощении секреторной функции β-клеток поджелудочной железы развивается абсолютная инсулиновая недостаточность (приложение 2).

В норме недостаток в энергетических субстратах пополняется за счет гликогенолиза в печени (эффект контринсулярных гормонов – глюкагон, кортизол, гормон роста, катехоламины). Только в присутствии инсулина глюкоза попадает в клетки, где в процессе гликолиза образуется энергетические субстраты. При сахарном диабете и инсулиновой недостаточности синтез гликогена резко снижен, и контринсулярные гормоны, несмотря на гипергликемию, для устранения дефицита в энергии стимулируют глюконеогенез (синтез глюкозы из неуглеводных веществ). Выраженная гипергликемия, повышая осмолярность плазмы крови, сопровождается осмотическим диурезом с последующей дегидратацией. В норме инсулин оказывает анаболическое действие на белковый и жировой обмены веществ, поддерживая синтез белков и жиров. При сахарном диабете свободные аминокислоты при активации протеолиза включаются в глюконеогенез. При недостаточности инсулина, из-за липолиза под влиянием контринсулярных гормонов, наблюдается повышенное образование жирных кислот, которые включаются в кетогенез с накоплением кетоновых тел (β-оксимасляная кислота, ацетон, ацетоуксусная кислота). Кетоз приводит к снижению рН крови с развитием кетоацидоза и кетоацидотической комы.

На следующем этапе занятий преподаватель совместно со студентами проводит расспрос и осмотр больного с сахарным диабетом или патологией, требующей дифференциальной диагностики с сахарным диабетом. Студенты под контролем преподавателя участвуют в расспросе больного, сборе жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни больного.

Клиническая картина и диагностика сахарного диабета

1. симптомы инсулиновой недостаточности, свидетельствующие о декомпенсации сахарного диабета на фоне неадекватного лечения препаратами инсулина и сахароснижающими препаратами: сухость во рту, полифагия (повышенный аппетит), полидипсия (чрезмерная жажда), полиурия, похудание различной степени, кожный зуд, склонность к инфекционным процессам;

2. симптомы диабетического кетоацидоза: снижение работоспособности, сонливость вплоть до развития комы, отсутствие аппетита, запах ацетона изо рта (фруктовый запах), тошнота, рвота, дегидратация, клиника «острого живота» - псевдоперитонит;

3. симптомы хронических неспецифических воспалительных процессов: кожи и слизистых оболочек (хронические гнойничковые процессы, липоидный некробиоз, слизисто-кожный кандидоз, фурункулез), глаз (хронические конъюнктивиты), мочевых путей (пиелонефрит);

4. симптомы поздних осложнений сахарного диабета: ишемической болезни сердца, нарушения мозгового кровообращения, нарушения зрения, заболевания периферических сосудов (ангиопатии), нейропатии, нарушения функции почек.

Гипергликемия, обусловленная абсолютной и относительной инсулиновой недостаточностью, способствует развитию глюкозурии, так как полная реабсорбция глюкозы в почках происходит при гликемии не более 8,88 ммоль/л. Причиной полиурии являются гипергликемия и глюкозурия, приводящие к осмотическому диурезу и обезвоживанию организма. Снижение массы тела при декомпенсированном сахарном диабете I типа связано с активацией протеолиза и липолиза при инсулиновой недостаточности.

Клиника «острого живота» связана с раздражением брюшины при кетонемии, ацидозе и нарушении микроциркуляции. Тошнота, рвота могут затруднять постановку диагноза. Диагностику сахарного диабета облегчает рутинное определение в крови и моче глюкозы и кетоновых тел.

При сахарном диабете II типа на фоне сохраняющейся первоначально остаточной секреции инсулина диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая комы не характерны (для подавления кетогенеза достаточно поступления в печень всего 0,1 ЕД/ч инсулина). Характерно развитие гиперосмолярной комы, в основе патогенеза которой лежит недостаточное поступление жидкости в сочетании с полиурий и высокой гипергликемией, которые приводят к обезвоживанию и гиперосмолярности. На фоне остаточной секреции инсулина подавляется распад жиров, что способствует прогрессированию ожирения у больных сахарным диабетом II типа.

Сравнительная характеристика основных типов сахарного диабета представлена в приложении 3.

Следующая часть занятий посвящается изучению диагностики и рассмотрению основных принципов лечения больного. Студенты обосновывают лечение конкретно разбираемого больного с учетом характера, особенностей течения заболевания.

Лабораторная диагностика сахарного диабета

1. Гликемия:

Диагноз сахарного диабета должен быть подтвержден повторным определением гликемии в другие дни (ВОЗ, 1999). В повседневной практике рекомендуется использовать показатель содержания глюкозы в плазме крови натощак, а не результаты орального глюкозотолерантного теста.

Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений

углеводного обмена (ВОЗ, 1999).

Примечание: Гликемия натощак – уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания ≥ 8 часов. ГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Гликемия определяется до и через 2 ч. после пероральной нагрузки глюкозой (для взрослых – 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды; выпить в течение 5 мин.).

2. Глюкозурия: экскреция глюкозы с мочой служит объективным критерием компенсации сахарного диабета, появляется в крови при повышении уровня глюкозы крови выше 8,8 ммоль/л. При сахарном диабете, сочетающемся с нефросклерозом, при высокой гипергликемии выявляется минимальная глюкозурия или ее отсутствие.

3. Кетонурия или ацетонрия: накопление «кетоновых тел» - продуктов метаболизма жиров: β-оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота, ацетон свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета и диктует необходимость изменения инсулинотерапии. Следует отметить, что кетонурия может наблюдаться, помимо сахарного диабета и при других патологических состояниях: голодание, алкогольном кетоацидозе, инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой температурой.

4. Микроальбуминурия и протеинурия: при суточной экскреции белка с мочой менее 30 мг/сут диагностируют нормоальбуминурию; от 30 до 300 мг/сут - микроальбуминурию, свидетельствующую о начальной форме диабетической нефропатии; более 300 мг/сут – протеинурию при прогрессировании диабетической нефропатии. В тяжелых случаях высокая протеинурия (3 - 6 г/сут) свидетельствует о развитии нефротического синдрома, клинически проявляющегося отеками.

5. Гликозилированный гемоглобин или гликогемоглобин: это гемоглобин, в котором молекула глюкозы конденсируется с молекулой гемоглобина (этот неферментативный процесс протекает в течение всей жизни эритроцита (120 дней)), и служит показателем компенсации сахарного диабета на протяжении последних 60-90дней. Гликозилирование происходит через стадию образования кетоамина, который присоединяется к гемоглобину на весь период его жизни. HbA_1c составляет 4 - 6% общего гемоглобина крови в крови практически здоровых лиц, тогда как у больных сахарным диабетом уровень этого белка повышен в 2 – 3 раза. Недостатком методов определения содержания гликозилированного гемоглобина является то, что показатели, свидетельствующие о состоянии углеводного обмена за предыдущие 3 – 9 нед., не могут быть использованы для краткосрочного контроля за состоянием углеводного обмена у больных после изменения режима инсулинотерапии или других видов лечения.

6. Фруктозамин: это группа гликозилированных белков крови, а отчасти и тканевых белков. Содержание фркутозамина отражает состояние углеводного обмена за предыдущие 1 – 3 нед. благодаря более короткому периоду полужизни гликозилированных белков крови, чем гемоглобина. В сыворотке крови практически здоровых лиц фруктозамин соствляет 2-2,8 ммоль/л; при удолетворительной компенсации сахарного диабета – 2,8-3,2 ммоль/л; при декомпенсации сахарного диабета – выше 3,7 ммоль/л.

7. С-пептид: перед секрецией β-клетками поджелудочной железы проинсулина от последнего отщепляется С-пептид, который служит надежным тестом для оценки функции инсулярного аппарата. О достаточной секреторной активности β-клеток свидетельствует концентрация С-пептида натощак выше 0,6 нмоль/л и выше 1,1нмоль/л после стимуляции глюкагоном. Уровень стимулированного С-пептида менее 0,6 нмоль/л – о потребности в экзогенном инсулине, менее 0,4 нмоль/л – о манифестации сахарного диабета.

По тяжести сахарный диабет делится на легкий, средней тяжести и тяжелый приложение 4).

Состояние углеводного обмена при сахарном диабете характеризуется состоянием компенсации и декомпенсации (приложение 5).

Дифференциальный диагноз сахарного диабета.

Сахарный диабет дифференцируют от ренальной глюкозурии, почечного диабета, алиментарной глюкозурии, бронзового и несахарного диабета. Ренальная глюкозурия наблюдается у беременных, при нефрозе, пиелонефрите, глмерулонефрите, отравлениях цианидами, при органических и функциональных поражениях ЦНС, при лечении глюкокортикостероидами. Почечный диабет возникает вследствие генетических дефектов в ферментах реабсорбции почек – гексокиназы и щелочной фосфатазы. Ренальная глюкозурия и почечный диабет обусловлены понижением почечного порога для сахара.

В отличие от сахарного диабета при почечном диабете, ренальной люкозурии отмечается нормальной содержание сахара в крови натощак и не нарушены показатели глюкозотолерантного теста. Глюкозурия при почечном диабете не зависит от количества введенных углеводов. Обычно при резко выраженной глюкозурии могут появиться полидипсия и полиурия. В ряде случаев при почечном диабете возникают «голодный» кетоз и ацидоз, что может симулировать клиническую картину декомпенсипрованного сахарного диабета. Это обусловлено значительной потерей углеводов с мочой, рвотными массами, жидким стулом при диарее и т.д.

Сахарный диабет дифференцируют от бронзового диабета. В отличие от сахарного диабета бронзовый диабет (гемохроматоз, пигментный цирроз печени) представляет собой заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена железа с усиленным отложением его в виде гемосидерина в коже и внутренних органах (печень, селезенка, лимфатические узлы, сердце, поджелудочная железа), а также расстройствами белкового обмена. При гемохроматозе в организме больного усваивается до 60% железа, поступающего с пищей, вместо 10%. Бронзовый диабет характеризуется триадой признаков: пигментацией кожных покровов, циррозом печени поджелудочной железы и других внутренних органов и сахарным диабетом. Сахарный диабет при гемохроматозе является поздним осложнением. Для установки диагноза гемохроматоза также определяют количество сывороточного железа, делают биопсию кожи и печени.

Несахарный диабет – это заболевание, обусловленное абсолютным дефицитом антидиуретического гормона или рецепторов к нему. Основные жалобы больного на полидипсию, полиурию, поллакиурию (частое мочеиспускание). Общий и биохимический анализы крови без изменений. Моча не содержит сахара. Относительная плотность мочи низкая – 1,001 – 1,005. Суточный диурез до 40 л.

Диагноз сахарного диабета формулируется на основании требовании ВОЗ, 1999 г. (приложение 6).

Принципы лечения сахарного диабета I типа.

1. Диетотерапия

2. Дозированные физические нагрузки

3. Инсулинотерапия.

Принципы лечения сахарного диабета II типа.

1. Диетотерапия

2. Дозированные физические нагрузки

3. Пероральные сахароснижающие препараты.

4. Инсулинотерапия.

Диетотерапия и дозированные физические нагрузки:

Общие требования к диете:

1. Суточная калорийность должна покрываться за счет сложных углеводов на 60%, белков – на 16%, жиров – на 24% (насыщенных жиров – не более чем 50% от общего количества жиров). Основные источники сложных углеводов - макаронные изделия, картофель, крупы, овощи, фрукты. Основные источники животного белка - рыба, мясо, яйца, молоко. Источники насыщенных жиров - молоко, животный жир; ненасыщенных жиров - маргарин, растительное масло.

2. Рекомендуется 4 – 5 кратный прием пищи.

3. Из рациона больных сахарным диабетом исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы: сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие и спиртные напитки, пиво, соки, бананы, виноград, финики.

4. Достаточное содержание клетчатки (овощи).

Подходы к диете при сахарном диабете I и II типа принципиально различны. При сахарном диабете II типа речь идет именно о диетотерапии, основная цель которой состоит в нормализации массы тела, что является базисным положением лечения сахарного диабета II типа. На фоне снижения массы тела восстанавливается чувствительность инсулиновых рецепторов и уменьшается инсулинорезистентность. Это приводит к уменьшению потребности в сахароснижающих препаратах. Без диетотерапии любое лечение обречено на неудачу. При сахарном диабете I типа вопрос ставиться по-другому: диета – вынужденное ограничение, связанное с невозможностью точной имитации физиологической секреции инсулина при инсулинотерапии.

Для больных сахарным диабетом I типа требуется изокалорийная диета (около 35-40 ккал на 1 кг массы тела), необходимая для поддержания нормальной массы тела и полностью покрывающая все энергетические запросы организма. Если планируется физическая нагрузка, то доза инсулина должна быть снижена на 20 – 50% до и после физической нагрузки; кроме того, рекомендуется дополнительный прием углеводов. При уровне гликемии более 14 ммоль/л физические нагрузки противопоказаны.

Для больных сахарным диабетом II типа с избыточной массой тела требуется субкалорийная диета (около 20-25 ккал на 1 кг массы тела) со сниженной энергетической ценностью пищи. Если при соблюдении диеты поддерживается нормогликемия и аглюкозурия, а также нормальная масса тела, то диетотерапия может быть оставлена как самостоятельный метод лечения. В остальных же случаях показано дополнение диетотерапии приемом сахароснижающих препаратов или введением инсулина за 30- 60 мин. до еды. Если планируется физическая нагрузка, то доза сахароснижающих препаратов должна быть снижена; кроме того, рекомендуется дополнительный прием углеводов. Наиболее оптимальны ежедневные однотипные и дозированные физические нагрузки.

Инсулинотерапия

Цель инсулинотерапии:

1. Нормализация обмена глюкозы (нормализация содержания глюкозы в крови натощак, аглюкозурия);

2. Нормализация жирового обмена (по показателям НЭЖК, холестерина, триглицеридов, бета-оксимасляной кислоты в сыворотке крови);

3. Поддержание нормальной массы тела;

4. Повышение качества жизни, то есть нормальный и свободный образ жизни больного.

Показания к назначению инсулина:

1. Сахарный диабет I типа;

2. Панкреатэктомия;

3. Сахарный диабет II типа:

- отсутствие эффекта от применения диетотерапии и сахароснижающих препаратов (гиперосмолярная, лактат-ацидотическая кома; кетоацидоз, диабетическая кома; уровне глюкозы натощак более 8 ммоль/л);

- явные признаки дефицита инсулина: значительное похудание;

- присоединение интеркуррентных заболеваний;

- оперативное вмешательство;

- беременность и лактация.

Инсулины различаются по степени очистки (количество молекул проинсулина на 1 млн. молекул инсулина) на препараты, полученные с помощью обычной технологии (10000 ppm), монопиковые (2000 ppm), монокомпонентные (меньше 10 ppm) и по видовой принадлежности (препараты свиного инсулина, крупного рогатого скота и инсулин человека). К инсулинам человека относят: Актрапид НМ, Монотард НМ, Протафан НМ. К свиным инсулинам относят: Актрапид МС, Монотард МС, Лента МС, Протафан МС. Перечисленные инсулины отличаются друг от друга аминокислотной последовательностью. Так, говяжий инсулин отличается от инсулина человека тремя аминокислотами, тогда как свиной – одной. В настоящее время рекомендуется использовать генно-инженерный (рекомбинантный) инсулин человека (приложение 7).

Расчет суточной дозы инсулина: Больным с вновь выявленным сахарным диабетом I типа назначают инсулин в дозе 0,5 ЕД на 1 кг массы тела в сутки; больным с длительным течением сахарного диабета – до 0,7 – 0,8 ЕД/кг в сутки. При декомпенсации сахарного диабета и кетоацидозе - 1 ЕД/кг в сутки. Суточную дозу инсулина надо распределить так, чтобы 2/3 дозы составлял инсулин, действие которого приходится на дневные часы, а 1/3 – инсулин, действующий в ночное время. При этом суточная потребность в инсулине покрывается на 1/3 – 1/4 инсулином короткого действия и на 2/3 – 3/4 – препаратами пролонгированного действия (протафан, базаль).

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии:

1 режим: утром перед завтраком – инсулин короткого действия и инсулин средней продолжительности действия;

перед обедом – инсулин короткого действия;

перед ужином – инсулин короткого действия;

в 22 или 23 часа – инсулин средней продолжительности действия.

2 режим: утром перед завтраком – инсулин короткого действия и инсулин средней продолжительности действия;

перед обедом – инсулин короткого действия и инсулин средней продолжительности действия;

перед ужином – инсулин короткого действия;

в 22 или 23 часа – инсулин средней продолжительности действия.

Устройства для инъекций инсулина

1. Шприцы по 40 ед/мл., по 100 ед/мл.

2. Шприцы – ручки: Новопен, Хумапен, Пливапен

Техника инъекций инсулина

1. Инсулин короткого действия должен вводиться за 30 мин. До приема пищи (при необходимости – за 40 – 60 мин.)

2. Инсулин ультракороткого действия (хумалог или новорапид) вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости – во время или сразу после еды.

3. Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия – плеча, бедер или ягодиц.

4. Инъекции инсулина рекомендуется делать глубоко в подкожную клетчатку через широко сжатую кожу под углом 45 и 90^° – в том случае, если подкожно-жировой слой толще, чем длина иглы.

5. Рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной области в целях предупреждения развития липодистрофий.

При высокой гипергликемии натощак необходимо проводить дифференциальную диагностику между синдромом «хронической передозировки инсулина» (синдром Самоджи) и синдромом «утренней зари».

Для синдрома Самоджи, развивающегося у больных сахарным диабетом I типа, характерны низкий уровень глюкозы крови в 2.00 – 4.00 ч. ночи, ацетонурия и гипергликемия натощак. Этот феном объясняется тем, что максимальная чувствительность тканей к инсулину отмечается между 2.00 и 3.00 ч. ночи. Если вечерняя доза инсулина средней продолжительности действия исходно высока, что свидетельствует о передозировки инсулина, то в это время развивается гипогликемия. При этом гипогликемия вызывает компенсаторный выброс катехоламинов, глюкагона, резко усиливающих липолиз и способствующих кетогенезу и появлению глюкозы в крови, поэтому необходимо снизить дозу инсулина средней продолжительности действия.

Для синдрома «утренней зари» характерен нормальный уровень глюкозы крови в 2.00 – 4.00 ч ночи и гипергликемия натощак утром, что связано с минимальной эффективностью действия инсулина в указанные часы. Генез утренней гипергликемии обусловлен гиперсекрецией гормона роста в ночные часы. Инъекцию инсулина средней продолжительности действия необходимо сместить на ночные часы (перед сном – в 22 – 23 ч). Развивается как у больных сахарным диабетом I, так и II типа на фоне лечения сахароснижающими препаратами.

Осложнения инсулинотепарии

1. Аллергические реакции. Они проявляются в а) местной форме – эритематозная, зудящая папула или ограниченное умеренно болезненное затвердение на месте его введения; б) в генерализованной форме, характеризующей крапивницей, зудом кожи, эрозивными поражениями слизистых оболочек рта, глаз, абдоминальными явлениями, повышением температуры тела и ознобом. В редких случаях наблюдается развитие анафилактического шока.

Для предупреждения прогрессирования аллергических реакций достаточно заменит применявшийся инсулин другим видом (заменить монокомпонентный инсулин свиньи на инсулин человека) или заменить препараты инсулина одной фирмы на аналогичные препараты другой фирмы.

Если это сделать невозможно, то до получения другого препарата инсулина целесообразно введение инсулина с микродозами (менее 1 мг) гидрокортизона, смешиваемые в шприце.

2.Гипогликемические состояния. При неправильном расчете дозы инсулина (ее завышение), недостаточном приеме углеводов вскоре или спустя 2 – 3 ч. после инъекции простого инсулина резко снижается концентрация глюкозы в крови и наступает тяжелое состояние, вплоть до гипогликемической комы. При использовании препаратов продленного действия гипогликемические состояния развиваются в часы максимального действия препарата.

В период гипогликемии появляются выраженное чувство голода, потливость, сердцебиение, дрожание всего тела. В дальнейшем появляется неадекватность поведения, судороги, спутанность сознания вплоть до его потери. При начальных признаках гипогликемии больной должен съест 100 г. булки, 3 – 4 кусочка сахара или выпить сладкий чай. Если состояние не улучшается или даже ухудшается, то через 4 – 5 мин. следует съест еще столько же сахара. В случае развития гипогликемической комы больному вводят немедленно 60 мл. 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта через 5 – 10 мин. вводят в вену другой руки такое же количество глюкозы. Быстрый эффект наступает после подкожного введения больному 1 мг. глюкагона.

3. Инсулинорезистентность. Врачебная тактика состоит в определении природы инсулинорезистентности. Санация очагов хронической инфекции (отит, гайморит, холецистит), замена одного вида инсулина другим или совместное применение одного из пероральных сахароснижающих препаратов, активное лечение имеющихся заболевание желез внутренней секреции дают хорошие результаты.

4. Постинсулиновые липодистрофии. Предполагают, что в их основе лежит длительная травматизация мелких ветвей периферических нервов с последующими местными нейротрофическими нарушениями или использование для инъекций недостаточно очищенного инсулина. Значение имеет неправильное введение инсулина (частые инъекции в одни и те же области, введение холодного инсулина).

При склонности к образованию липодистрофий следует соблюдать правила введения инсулина, правильно чередуя места его ежедневных инъекций.

Медикаментозная терапия сахарного диабета II типа включает

использование следующих препаратов

Медикаментозная терапия сахарного диабета II типа включает использование следующих препаратов:

1. Препараты сульфонилмочевины (ПСМ). Препараты сульфонилмочевины условно делят на препараты первого поколения (толбутамид, карбутамид) и препараты второго поколения (глибенкламид, гликлазид, гликвидон). В соответствии с федеральной программой «Сахарный диабет» для лечения сахарного диабета II типа рекомендуются применение только препаратов сульфонилмочевины второго поколения. Препараты второго поколения назначают 1 – 2 раза в сутки. Рекомендуется прием препаратов за 30 мин. до еды (приложение 8, 9).

Основное действие препаратов сульфонилмочевины связано со стимуляцией образования и высвобождения инсулина из островков поджелудочной железы. Кроме того, они восстанавливают физиологическую чувствительность β-клеток к гликемии. Помимо сахароснижающего действия препараты второго поколения, особенно гликлазид, улучшают реологические свойства крови, достоверно снижая агрегацию тромбоцитов, увеличивая фибринолитическую активность крови.

Показанием к приему ПСМ служит неэффективность диеты и физических нагрузок с преобладанием недостаточной секреции инсулина у больных сахарным диабетом II типа и нормальной массой тела.

Разовые и суточные дозы подбирают индивидуально при условии ежедневного исследования уровня глюкозы в крови и моче при хорошей переносимости препарата в допустимой дозировке. Критериями правильности лечения являются нормогликемия и аглюкозурия. При отсутствии терапевтического эффекта не рекомендуется увеличивать суточную дозу препарата, лучше заменить его или сочетать с бигуанидами, которые потенцируют сахароснижающий эффект сульфонилмочевины.

Возможные осложнения при приеме ПСМ: аллергические реакции, гипогликемия, реже лейкопения, тромбоцитопения, токсический гепатит.

При длительном применении ПСМ происходит истощение функции β-клеток поджелудочной железы, что сопровождается ухудшением компенсации сахарного диабета, развитием инсулинозависимости. Это диктует необходимость перевода больного сахарным диабетом II типа на инсулинотерапию.

2. Меглитиды.

Меглитиды – новая группа пероральных сахароснижающих препаратов.

Основным механизмом действия, так же как и у препаратов сульфонилмочевины, является стимуляция секреции инсулина. Показанием к назначению препаратов служит сахарный диабет II типа – при неэффективности диеты с преобладанием недостаточной секреции инсулина. Гипогликемическое действие у препаратов группы меглитидов менее выражено, чем у препаратов производных сульфонилмочевины.

3. Бигуаниды.

В России из группы бигуанидов применяется только метформин (сиофор). Сахароснижающее действие метформина обусловлено несколькими механизмами. Во-первых, это ингибирование глюконеогенеза за счет угнетения окисления липидов, что сопровождается снижением уровня глюкозы в крови, оттекающей от печени. Во-вторых, под влиянием метформина повышается утилизация глюкозы на периферии вследствие активирования пострецепторных механизмов действия инсулина. Кроме того, увеличивается количество глюкозных транспортеров, что проявляется в улучшении транспорта глюкозы через мембрану клетки и сопровождается усилением утилизации глюкозы тканями. Именно этим объясняется снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей под влиянием метформина. Бигуаниды не изменяют секрецию инсулина. Повышение чувствительности к инсулину не сопровождается увеличением его секреции поджелудочной железой.

Угнетая глюконеогенез, бигуаниды способствуют увеличению содержания лактата, пирувата, которые являются основными источниками глюкозы в процессе глюконеогенеза. Ввиду того, что при действии бигуанидов количество увеличивающегося лактатта превышает образование пирувата, это может являться основой для развития молочно-кислого ацидоза (лактат-ацидоз). Риск развития лактат-ацидоза увеличивается у больных с почечной или печеночной недостаточностью, а также при наличии условий для развития гипоксии (сердечно-сосудистые заболевания и заболевания легких), поэтому перечисленные сопутствующие заболевания являются абсолютным противопоказанием к применению бигуанидов.

Метформин способствует снижению уровня липидов в сыворотке крови, при том уменьшается концентрация общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, что оказывает положительное влияние на течение макроангиопатии.

Показанием для назначения метформина является сахарный диабет II типа – при неэффективности диеты с преобладанием инсулинорезистентности (больные сахарным диабетом II типа с ожирением).

В последние годы установлено, что под влиянием метформина повышается фибринолиз за счет снижения уровня ингибитора активатора плазминогена. При активации последнего, плазминоген конвертируется в плазмин, растворяя фиксированный фибрин.

К побочным действиям метформина относят развитие лактат-ацидоза, диспепсические явления.

4. Ингибиторы a-глюкозидазы.

Препараты этой группы практически не имеют самостоятельного значения в лечении сахарного диабета II типа и могут быть использованы лишь на определенных этапах лечения. Основное действие препаратов связано со снижением всасывания углеводов в кишечнике, за счет угнетения активности a-глюкозидазы. В случае появления гипогликемии при комбинированной терапии с инсулином или сульфонилмочевинными препаратами для ее ликвидации необходим прием глюкозы, а не сахара. Это связано с тем, что принятая внутрь сахароза при ингибированной a-глюкозидазы не может быть гидролизована в кишечнике до глюкозы.

Показанием для назначении ингибиторов a-глюкозидазы является сахарный диабет II типа – при неэффективности диетотерапии на фоне лечения препаратами сульфонилмочевины или бигуанидами.

Среди побочных действий препаратов этой группы могут быть дискомфорт желудочно-кишечного тракта, метеоризм.

5. Глитазоны (тиазолидиндионы).

Препараты этой группы снижают инсулинорезистентность мышечной и жировой тканей, что сопровождается повышением чувствительности тканей к инсулину с последующим снижением уровня глюкозы, липидов крови. При этом наблюдается тенденция к нормализации липидного обмена, в первую очередь триглицеридов и холестерина липопротеидов высокой плотности.

Показание для назначения глитазонов - сахарный диабет II типа – при неэффективности диеты с преобладанием инсулинорезистентности и ожирения.

Рекомендуемые комбинации препаратов.

1. Сульмонилмочевина + Бигуаниды

2. Сульмонилмочевина + Тиазолидиндионы

3. Сульмонилмочевина + Акарбоза

4. Меглитиниды + Бигуаниды

5. Меглитиниды + Тиазолидиндионы

6. Бигуаниды + Тиазолидиндионы

Недопустимые комбинации препаратов.

1. Комбинация различных препаратов сульфонилмочевины

2. Сульмонилмочевина + Меглитиниды

Противопоказания к приему сахароснижающих препаратов.

1. Сахарный диабет I типа;

2. Кетоацидоз, прекоматозное состояние, диабетическая кома;

3. Беременность и лактация;

4. Присоединение инфекционных заболеваний;

5. Почечная или печеночная недостаточность;

6. Необходимость оперативного вмешательства;

7. Развитие трофических поражений кожи;

8. Сердечная и дыхательная недостаточность (для бигуанидов);

9. Анемия (для бигуанидов).

При развитии указанных заболеваний сахароснижающие препараты подлежат отмене с последующим назначением инсулинотерапии.

Алгоритм лечения больных сахарным диабетом II типа.

Абсолютное большинство больных сахарным диабетом II типа имеют ожирение. Первоочередным мероприятием в лечении данных больных является снижение инсулинорезистентности, как основного патогенетического механизма заболевания. Преодоление инсулинорезистентности возможно только на фоне снижения массы тела, которое достигается соблюдением гипокалорийной диеты и увеличением физических нагрузок. Если при соблюдении диеты поддерживается нормогликемия и аглюкозурия, а также нормальная масса тела, то диетотерапия может быть оставлена как самостоятельный метод лечения. При недостаточной компенсации сахарного диабета на фоне диетотерапии к диете необходимо добавить таблетированные сахароснижающие препараты. Производные сульфонилмочевины и бигуаниды являются основными группами сахароснижаюших препаратов в лечении больных сахарным диабетом II типа. Лечение начинают с монотерапии. В случае отсутствия эффекта с помощью монотерапии, показана комбинация метформина с производными сульфонилмочевины. При неудовлетворительной компенсации сахарного диабета II типа от проводимого лечения показана инсулинотерапия (см. показания выше). Инсулинотерапия при сахарном диабете II типа может протекать в виде двух вариантов:

1. Комбинированная терапия, подразумевающая добавление препаратов инсулина к сахароснижающим препаратам;

2 Монотерапия, включающая препараты инсулина с отменой сахароснижающих препаратов.

Затем преподаватель вместе со студентами приступает к разбору осложнений сахарного диабета, рассматривают основные причины возникновения осложнений, их клиническую картину, лечение.

Поздние осложнения сахарного диабета

1. Диабетические микроангиопатии (диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия);

2. Диабетические макроангиопатии: ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, периферические ангиопатии;

3. Диабетическая нейропатия;

4. Синдром диабетической стопы.

Диабетические микроангиопатии

Диабетические микроангиопатии представляют собой диффузный генерализованный патологический процесс, поражающий все микрососуды организма и характеризующиеся утолщением базальной мембраны, пролиферацией эндотелия капилляров. Причиной развития микроангиопатий является гипергликемия, которая приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и накоплению белков в стенке сосудов, что способствует окклюзии сосудов. Это приводит к снижению кровотока, гипоксии и ухудшению питания эндотелия сосудов.

Диабетическая ретинопатия (ДР) - это микроангиопатия сосудов сетчатки глаза при сахарном диабете, в терминальной стадии приводящая к полной потере зрения.

Самым характерным офтальмоскопическим проявлением диабетической ретинопатии являются микроаневризмы – цилиндрические выпячивания и расширения капиллярных стенок венозной части капилляра. Наряду с расширением капилляров и микроаневризмами выявляются облитерация капилляров и кровоизлияния. Результатом перечисленных нарушений служит ишемия сетчатки, которая вызывает новообразования сосудов, которые приводят к преретинальным кровоизлияниям и кровоизлияниям в стекловидное тело.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ различают непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную стадии диабетической ретинопатии (приложение 10).

Лечение диабетической ретинопатии заключается в достижении компенсации углеводного обмена (HbA_1c ≤ 7,0%). У больных с непролиферативной диабетической ретинопатий основным средством ее стабилизации, а, следовательно, и профилактики слепоты является лазарная коагуляция. В случае пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной кровоизлиянием в стекловидное тело рекомендуется криокоагуляция. При кровоизлияниях в стекловидное тело показана витрэктомия.

Диабетическая нефропатия (ДН) - это специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Характерно развитие микроаневризм в капиллярах клубочков, суживающих просвет последних. Одновременно наблюдается поражение артериол клубочков с утолщением интимы, с отложением в их стенке липидов и белков, приводящих к окклюзии клубочков, атрофии почечных канальцев и нарушению фильтрационной функции почек. В стадии хронической почечной недостаточности значительно снижается гликемия, глюкозурия и потребность в инсулине из-за уменьшения скорости деградации инсулина.

Классификация диабетической нефропатии представлена в приложении 11.

Кроме специфических изменений в почках, при сахарном диабете часто наблюдаются воспалительные заболевания. В моче больных обнаруживается бактериурия, которая протекает бессимптомно или с клиникой пиелонефрита.

Лечение диабетической нефропатии:

1. Компенсация углеводного обмена (HbA_1c≤7,0%).

2. Поддержание АД на уровне 120–130/75 мм.рт.ст. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ (с осторожностью при уровне креатинина более 3020 мкмоль/л). При неэффективности последних рекомендуется комбинированная антигипертензивная терапия: ингибиторы АПФ + петлевые диуретики (фуросемид, лазикс) + селективные β-блокаторы (атенолол и др.) или антогонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин).

3. Ограничение животного белка

4. Коррекция дислипидемии.

На стадии почечной недостаточности больных переводят на лечение инсулином. Проводится лечение почечной анемии, коррекция гиперкалиемии, энтеросорбция. В терминальной стадии диабетической нефропатии показаны:

1. гемодиализ при:

- скорости клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин,

- уровне креатинина в сыворотке крови > 600 мкмоль/л.

2. перитонеальный диализ.

3. трансплантация почки.

Диабетические макроангиопатии

Диабетические макроангиопатии характеризуются развитием атеросклероза, образованием на интиме артерий крупного и среднего калибра атеросклеротических бляшек, которые могут кальцифицироваться и изъявляться, способствуя локальному тромбообразованию, окклюзии просвета сосудов с развитием инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения. Характерными для сахарного диабета патогенетичексими факторами прогрессирования сахарного атеросклероза являются гликозилирование белков, гиперфибриногенемия. Общепринята липидная теория атеросклероза.

Основными осложнениями облитерирующего атеросклероза является ИБС, атеросклероз сосудов головного мозга, артерий нижних конечностей. Причиной смертности почти 50% больных сахарным диабетом является инфаркт миокарда. Характерной его особенностью является частое развитие безболевых форм.

Цереброваскулярные заболевания - нарушения мозгового кровообращения, вследствие атеросклероза бассейна сонных и вертебральных артерий, протекают в форме ишемического или геморрагического инсульта.

В основе периферических ангиопатий - хронических окклюзионных заболеваний нижних конечностей лежит атеросклероз артерий с локализацией окклюзии на различных уровнях брюшной аорты и ее ветвей. Клинически они характеризуются появлением перемежающейся хромоты, постоянной болью, развитием некроза и гангрены конечностей.

Лечение диабетических макроангиопатий:

1. Лечение ишемической болезни сердца включает:

1. Антиангинальные препараты: нитраты, β-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кльция;

2. Гиполипидемические препараты;

3. Ацетилсалициловая кислота;

4. Хирургическое лечение ИБС при неэффективности лекарственной терапии.

2. Лечение цереброваскулярных заболеваний проводится в специализированном неврологическом стационаре.

3. Лечение периферических ангиопатий заключается в дозированной ходьбе, приеме дезагрегантов, антикоагулянтов

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия представляет собой поражении нервной системы при сахарном диабете и протекает в виде энцефалопатии, полинейропатии с нарушением функции нервов, их чувствительности, автономной нейропатии. В развитии диабетической невропатии играет роль поражения сосудов, питающих нервы (vasa nervorum). Автономная нейропатия, за счет поражения симпатической и парасимпатической иннервации, может протекать в виде нарушений сердечно-сосудистой системы (безболевая форма инфаркта миокарда, нарушение сердечного ритма), нарушений функции мочеполовой системы (атония мочевого пузыря), нарушений функции желудочно-кишечного тракта (атония желудка, желчного пузыря).

Лечение диабетической нейропатии заключается в достижении компенсации углеводного обмена (HbA_1c ≤ 7,0%)и проводится совместно с неврологами.

Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы - патологическое состояние стопы при сахарном диабете на фоне поражения периферических нервов, характеризующееся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся в виде трофических язв, кожно-суставных изменений и гнойно-некротических процессов вплоть до гангрены стопы.

Лечение синдрома диабетической стопы включает достижение компенсации углеводного обмена (HbA_1c ≤ 7,0%), антибиотикотерапию при инфицировании дефекта стопы, местная обработка язвы с использованием антисептических растворов.

В дальнейшем студенты закрепляют полученные теоретические и практические навыки. Они небольшими группами по 3-4 человека самостоятельно курируют больных, выставляют предварительный диагноз, обосновывают его, составляют план обследования больного, назначают лечение с выпиской рецептов. Преподаватель в конце выборочно контролирует одну из групп и вносит соответствующие коррективы.

Контроль конечного уровня знаний осуществляется путем решения студентами ситуационных задач. В заключении преподаватель дает задание на дом, ориентировочные вопросы для самостоятельной подготовки и рекомендуемую литературу.

Список литературы:

1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Новая классификация, критерии диагностики и компенсации сахарного диабета. // Эндокринология. - 2000. – № 5. - Т. 2. – с. 11-17.

2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство.- М.: Медицина.- 2002.- 752 с.

3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. – М.: Медицина, 2000. – 632 с.

4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная программа «Сахарный диабет» (методические рекомендации). М.: Медиа Сфера, 2003. – 88 с.

5. Потемкин В.В. Эндокринология. – М.: Медицина, 1986. – 432 с.

Приложение 1.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 766 | Нарушение авторских прав