АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ушивание прободной язвы – у больных с повышенным операционным риском (пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, разлитой перитонит),

По этиологическому фактору прободные язвы делятся на острые (интоксикационные, лекарственные, стрессовые) и собственно язвенную болезнь. По локализации выделяют: а) прободные язвы желудка и б) прободные язвы ДПК.

По течению выделяют: а) перфорация язвы в свободную брюшную полость (87%), б) прикрытая перфорация (9%), в) атипичная перфорация (в сумку малого сальника, забрюшинную клетчатку – 4%).

Клинические проявления прободной язвы напрямую зависят от характера и течения перфорации. Наибольшая клиническая симптоматика имеется при перфорации язвы в свободную брюшную полость. К функциональным симптомам относят общую слабость, жажду, сухость во рту, задержку стула и газов, У 30–40% больных отмечается тошнота и рвота. Физические признаки выявляются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации живота. Общее состояние больных чаще бывает тяжелым. Они занимают вынужденное положение на боку или на спине с приведенными к животу коленями. Отмечается бледность кожных покровов, холодный пот на лице. При осмотре живота отмечается плоский или ладьевидно втянутый живот, не участвующий в дыхании; при пальпации – резкая болезненность, больше выраженная в верхнем отделе; при перкуссии – высокий тимпанит в эпигастрии (симптом Спижарного). Всегда выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Большое значение для диагностики имеет симптом исчезновения печеночной тупости (пневмоперитонеум), наблюдающийся у 60–86% больных, хотя отсутствие его не исключает перфоративной язвы. При аускультации отмечается отсутствие перистальтики кишечника. Прослушиваются сердечные тоны до уровня пупка; определяются перитонеальное трение в эпигастрии или в области реберного края, металлический эвон или серебристый шум, появляющийся при выдохе (симптом Пюстена). При ректальном пальцевом исследовании определяется болезненность в заднем дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа). Пульс вначале может быть замедленным или нормальным, а с развитием перитонита учащается. Артериальное давление в первые часы, особенно при наличии шока, понижено. Дыхание затрудненное, поверхностное. Температура тела в первые часы прободения бывает нормальной или субфебрильной, с развитием перитонита повышается до 38˚С и выше.

Изменения в крови характеризуется появлением в первые часы лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В клиническом течении прободной язвы различают три периода: 1) шока, 2) мнимого благополучия и 3) прогрессирующего перитонита. Период шока соответствует моменту перфорации язвы, когда через прободное отверстие в брюшную полость изливается желудочно-дуоденальное содержимое, вызывая резкое раздражение нервного аппарата брюшины. Длится этот период 6–7 ч. Состояние больного тяжелое, выражение лица страдальческое, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, холодный пот на лице, пульс замедлен, артериальное давление понижено, дыхание частое, поверхностное, со стороны живота – клиника острого перитонита. С развитием периода мнимого благополучия проходят явления шока, улучшается общее состояние, уменьшаются боли в животе в результате пареза нервных окончаний брюшины. Больной чувствует себя лучше. Эта стадия длится до 8–10 ч. Для диагностики перфорации в этот период важно то, что, несмотря на кажущееся улучшение состояния больного и стертость клиники, остается ряд важных симптомов, указывающих на катастрофу в брюшной полости. Через 10–12 ч после перфорации развивается бактериальный, гнойный перитонит. Это период прогрессирующего перитонита. Боли при этом становятся разлитыми, появляется вздутие живота, уменьшается напряжение мышц. Развиваются интоксикация, обезвоживание организма, ухудшаются общее состояние и показатели гемодинамики. Клиническая картина становится характерной для разлитого гнойного перитонита любой другой этиологии. Распознаванию прободения в этой стадии помогает тщательно собранный анамнез, указывающий на язвенный симптомокомплекс в прошлом, острое начало заболевания, а также правильная оценка симптомов в различных стадиях течения прободной язвы.

При типичной клинической картине диагноз перфоративной язвы обычно не вызывает затруднений. Ошибки возможны при перфорации язв без анамнеза, при осмотре больных в период мнимого благополучия и при атипичных формах перфорации. Большую помощь в таких случаях оказывает обзорная рентгеноскопия (пневмоперитонеум), ФЭГДС, пневмогастрография. Прикрытая перфоративная язва. Встречается в 5–8% случаев. Спустя некоторое время (от 30 мин до 1 ч) после прободения язвы перфоративное отверстие прикрывается соседним органом (сальником печенью, желчным пузырем и др.), фибрином или кусочком пищи. В клинической картине такой перфорации различают два периода: 1) фаза перфорации – когда имеется сообщение желудка или двенадцатиперстной кишки с брюшной полостью. Клиника в этот период ничем не отличается от типичной перфорации (острое начало, характерные симптомы); 2) период угасания клинических симптомов, когда прободное отверстие прикрывается и прекращается поступление желудочного содержимого в брюшную полость. При этом прекращаются острые боли, улучшается общее состояние больного, уменьшается напряжение мышц. Но остается умеренное напряжение мышц, болезненность при пальпации и раздражение брюшины в верхнем отделе живота, реберный тип дыхания, задержка стула и газов, субфебрильная температура, лейкоцитоз в крови, что, с учетом фаз течения прикрытой перфорации, позволяет правильно поставить диагноз. Если при этом прободное отверстие невелико, наступило раннее и прочное прикрытие и в брюшную полость излилось немного желудочного содержимого, может наступить выздоровление с постепенным затуханием клинических симптомов. Однако у большинства больных прикрытие бывает непрочным, прикрывающий орган отслаивается, развиваются перитонит или поддиафрагмальный, подпеченочный абсцессы. Атипично протекает перфорация язвы при сочетании ее с гастродуоденальным профузным кровотечением, встречающимся в 10-12% случаев всех перфоративных язв. При этом сочетании двух тяжелейших осложнений распознавание перфорации или кровотечения нередко представляет большие трудности, а для диагностики большое значение имеет, которое из них наступило раньше. Если прободение наступило на фоне кровотечения, когда больной уже обескровлен, симптомы присоединившейся перфорации обычно слабо выражены и на фоне общего тяжелого состояния могут быть не замечены. Клиническая картина перфорации в таких случаях складывается из симптомов тяжелого шока, падения температуры, резкого учащения пульса, мало выраженных болевого синдрома и явлений перитонита. Атипично может протекать перфоративная язва у пожилых и ослабленных больных, а также при перфорации язв задней стенки желудка, когда содержимое изливается в сальниковую сумку. У таких больных могут отсутствовать некоторые основные симптомы, как острое начало, внезапные резкие боли, «доскообразное» напряжение мышц, бурная картина перитонита и др.

Диагностика: В большинстве случаев имеется типичная клиническая картина и диагноз удается установить на основании физикального осмотра больного. При пальпации живота и перкуссии выявляют симптомы исчезновения печеночной тупости, шума плеска в области мечевидного отростка, При аускультации можно выявить шум трения брюшины у реберного края или в эпигастральной области.При неясной клинической картине и невыраженности симптомов проводится рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости для выявления свободного газа в брюшной полости под диафрагмой справа или слева. При прободной язве пневмоперитонеум выявляется в 42-80% случаев. Следует помнить, что газ под диафрагмой может стимулировать интерпозиция толстой кишки (симптом Челаидити). Для исключения подобной ошибки следует изменить положение больного. При наличии свободного газа под диафрагмой после изменения положения полоска газа смещается, что не наблюдается при интерпозиции кишки. Важно определение синдрома «переполненного желудка», которое заключается в обнаружении при рентгеноскопии брюшной полости желудка, заполненного жидкостью с широким уровнем и большим газовым пузырем желудка. При неубедительной клинической картине ряд авторов рекомендует проводить пневмогастрографию. Суть метода заключается во введении по зонду в желудок 400–500 мл кислорода. При наличии прободного отверстия кислород попадает в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой при рентгенологическом исследовании. ФЭГДС все чаще применяют при подозрении на прободную язву. По данным различных авторов, в большинстве случаев удается локализовать процесс и определить перфорационное отверстие. В ряде случаев исследования проводят на операционном столе при не обнаружении прободной язвы по время операции. Диагностическая лапароскопия и лапароцентез применяются также при неясной клинической картине заболевания и выполняются на последнем этапе диагностики заболевания. Из других исследований выполняют ЭКГ, лабораторное исследование, включающее выполнение остро необходимых анализов крови, мочи, при необходимости биохимического исследования крови.

Лечение: Основным методом лечения перфоративной язвы желудка и ДПК является оперативный. Исход зависит от срока, прошедшего с момента перфорации до операции. Так, летальность после операций, произведенных впервые 6 ч от момента прободения язвы, составляет 2-4%, а с каждым последующим часом увеличивается, достигая 20-40% среди оперированных спустя 12–24 ч.

Скорее как исключение крайне редко проводится консервативное лечение – метод Тейлора – при категорическом отказе больного от операции или безусловных противопоказаниях к операции. Метод заключается в назогастральной интубации, постоянной активной аспирации желудочного содержимого, введении в желудок антацидных средств и в настоящее время Н₂-блокаторов на фоне антибактериальной и инфузионной, парентеральной терапии. Хирургическое лечение начинается с активной предоперационной подготовки, продолжительность и содержание зависит от фазы перфорации. В литературе описано более 30 способов хирургического лечения прободной язвы, из которых широкое применение получили простое ушивание перфоративного отверстия, первичная резекция желудка и ушивание или иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией.

При лечении прободных язв выполняются три вида операций: 1) ушивание прободного отверстия; 2) первичная резекция желудка; 3) стволовая или селективная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями (пилоропластикой или антрумэктомией). В последние годы применяют паллиативные операции в сочетании с ваготомией (ушивание, иссечение язвы с пилоропластикой или гастроэнтеростомией и др.). Выбор метода операции при перфоративных гастродуоденальных язвах следует проводить индивидуально, в зависимости от характера язвы, выраженности перитонита, возраста больных и наличия сопутствующих заболеваний.

В настоящее время ушивание прободной язвы является самой распространенной операцией. Однако эффективность операции не превышает 70%, у остальных больных возникают рецидивы язвенной болезни, вплоть до повторных перфораций. Операция простого ушивания язвы показана: 1) у больных молодого возраста с коротким язвенным анамнезом, 2) у лиц пожилого возраста и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, 3) при простых, мягких язвах, 4) при разлитом гнойном перитоните, 5) если хирург плохо владеет техникой резекции желудка или нет условий для ее выполнения (опытные ассистенты, технически оснащенная операционная).

Операция ушивания язвы технически проста, доступна хирургу любой квалификации. Язву ушивают одно- или двухрядным серозно-мышечным швом в поперечном направлении к продольной оси желудка с подшиванием сальника на ножке. Применяют также пластические способы закрытия прободной язвы: тампонада сальником на ножке по В.Оппелю-П.Н. Поликарпову, серозно-мышечным лоскутом стенки желудка по Л. В. Серебренникову и В. П. Снежкову, дупликатурой стенки желудка (В. А. Корочанский) и др.

Однако различные способы ушивания язвы имеют и ряд недостатков: прорезывание швов, кровотечение из ушитой или другой язвы, неудовлетворительные отдаленные результаты у 50-60% оперированных. Применение современной консервативной терапии заметно снижают количество больных, поступающих с рецидивом заболевания.

Первичная резекция желудка показана при хронических каллезных язвах с длительным язвенным анамнезом, наличием сочетанных осложнений (профузное кровотечение, пилородуоденальный стеноз, пенетрация, подозрение на малигнизацию язвы), при повторных кровотечениях и прободениях язвы, раннем поступлении больных (не позднее 6–7 ч).

Однако хотя эффективность первичной резекции желудка и выше, в 10–45% возникают постгастрорезекционные осложнения. При современной консервативной терапии процент выполненных резекций желудка заметно снизился и осуществляется только при осложненных язвах.

Стволовая или селективная ваготомия с ушиванием или иссечением язвы и дополненной пилоропластикой или экономной резекцией желудка является наиболее оптимальной и перспективной.

Выбор метода ваготомии при перфоративных язвах определяют по следующим показаниям:

ушивание прободной язвы – у больных с повышенным операционным риском (пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, разлитой перитонит),

Ваготомия с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими операциями (пилоропластика, гастроэнтеростомия и другие) – при простых, мягких язвах, у больных с коротким язвенным анамнезом,

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 470 | Нарушение авторских прав