Хронический персистирующий гепатит (ХПГ)

Течение ХПГ монотонное; как правило, не удается выявить прогрес-сирования патологического процесса.

На I этапе диагностического поиска жалобы, предъявляемые больным, не отличаются специфичностью: слабость, понижение трудоспо­собности, диспепсические явления (тошнота, отрыжка и пр.). Ряд боль­ных жалоб не представляют. Заподозрить ХПГ в таких случаях практи­чески не представляется возможным.

Наиболее характерными жалобами, позволяющими предположить за­болевание гепатобилиарной системы, являются чувство тяжести и давле­ния, боль в области правого подреберья (у половины больных).

На II этапе диагностического поиска главный, а у ряда больных единственный симптом нерезкое увеличение размеров печени и ее уп­лотнение.

Желтуха, как правило, отсутствует. Повышение температуры тела, кожные внепеченочные знаки и проявления геморрагического синдрома наблюдаются крайне редко в периоды возможных обострений.

В задачу III этапа диагностического поиска входит тщательное обследование больных с предполагаемым диагнозом ХПГ и болями в правом подреберье. Исследуют желчевыделительную систему (дуоде­нальное зондирование, холецистография, У3-диагностика) и пищевари­тельный тракт (рентгеноскопия, ирригоскопия, гастродуоденоскопия), так как основная роль в возникновении болевого синдрома принадлежит нарушению моторной функции желчного пузыря и пищеварительного тракта.

В отдельных случаях выявляется небольшое повышение содержания билирубина в крови (как свободного — непрямого, так и связанного — пря­мого). Наиболее чувствительная функциональная проба — бромсульфалеиовая — изменяется также незначительно и менее чем у половины больных.

При ХПГ в сыворотке крови маркерами вируса гепатита являются HBsAg и антитела: анти-НВс и реже — НВе, характеризующие фазу ин­теграции (включения) вируса в геном гепатоцита.

Из сказанного вытекает, что характерных клинических критериев ХПГ не существует, в связи с чем существенную помощь в диагностике оказывает пункционная биопсия печени.

К числу характерных морфологи­ческих признаков ХПГ относятся:

а) расширение и умеренное склерозирование портальных полей при сохранении нормальной архитектоники печени;

б) круглоклеточная мононуклеарная инфильтрация портальных трак­тов;

в) умеренно выраженная дистрофия генатоцитов, в периоды обостре­ния может обнаруживаться минимальное количество некрозов гепатоцитов.

Хронический лобулярный гепатит (ХЛГ) по своим проявлениям занимает промежуточное положение между ОГ и ХПГ; его нередко обозначают как «застывший острый гепатит», после которого не наступило полной ремиссии в течение 6 мес или нескольких лет.

ХПГ чаще болеют мужчины в возрасте 20-40 лет.

Больных беспоко­ят тупые боли в правом подреберье. Нередко отмечается диспепсический синдром, выявляются признаки астении. При объективном обследовании у небольшого числа больных обнаруживают иктеричность склер и неболь­шую желтуху, умеренную гепатомегалию. Печеночные знаки крайне редки. Спленомегалия встречается у 20 % больных.

Морфологически ХЛГ характеризуется мелкими некрозами во второй или третьей зоне ацинусов и внутридольковой лимфоидно-клеточной ин­фильтрацией, которая выражена значительно больше, чем инфильтрация портальных трактов, характерная для ХПГ. Для надежности диагностики ХЛГ необходимо изучение большого числа срезов и анализов повторных биопсий из-за неравномерности инфильтрации.

Хронический холестатический гепатит (ХХГ) — вариант хронического гепатита с внутрипеченочным холестазом, обуслов­ленным нарушением желчевыделительной функции печеночных клеток с нарушением образования желчной мицеллы, а также поражением мельчай­ших желчных ходов.

Гистологические критерии ХХГ настолько отличаются от характер­ных для хронических гепатитов, что некоторые исследователи считают его одной из стадий развития первичного билиарного цирроза печени.

Клиническая картина ХХГ определяется выраженностью синдрома холестаза.

На I этапе диагностического поиска выявляют основной клиничес­кий симптом холестаза — кожный зуд (наблюдается у всех больных). Он не купируется симптоматическими препаратами, носит мучительный ха­рактер, часто предшествует желтухе. Желтуха может развиваться медлен­но, не сопровождается похуданием.

При длительном холестазе возможно появление жалоб.связанных с нарушением всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов: рас­стройство сумеречного зрения, кровоточивость десен и кожи, боли в кос­тях и пр.

На этом же этапе пытаются уточнить этиологические факторы:

а) длительный прием лекарственных препаратов (аминазина, сульфанила­мидных, противодиабетических и диуретиков, антибиотиков, контрацеп­тивов и пр. — аллергический холестаз; метилтестостерона, норэтандроло-на — простой неаллергический холестаз), непереносимость их;

б) токси­ческое воздействие (алкоголь, контакт с ядохимикатами и прочими ток­сичными веществами);

в) вирусный гепатит;

г) эндокринные изменения (прием гормональных препаратов, беременность, эндокринные заболева­ния, чаще тиреотоксикоз).

В ряде случаев этиология может остаться неизвестной (так называе­мый идиопатический холестаз). Это не исключает предположения о пер­вичном холестазе. Тщательно выясняют наличие заболеваний, которые могли бы привести ко вторичному холестазу (желчнокаменная болезнь, опухоли гепатобилиарной системы, хронический панкреатит и пр.). В таких случаях диагноз ХХГ становится маловероятным. На последующих этапах производят уточняющие исследования.

На II этапе диагностического поиска выявляют другие проявле­ния холестаза: желтуху, пигментацию кожи (чаще генерализованную), ксантелазмы (приподнятые, узловатые мягкие образования — отложения липидов в коже). Обнаруживают расчесы кожи.

«Печеночные ладони», сосудистые звездочки нехарактерны для ХХГ: единичные внепеченочные знаки встречаются у небольшого числа больных.

Печень увеличена незначительно, плотная, с гладким краем (в перио­ды ремиссии может пальпироваться у края реберной дуги). У части боль­ных наблюдается незначительное увеличение селезенки (в фазе обостре­ния).

Обнаружение при пальпации живота «округлого образования» в пра­вом подреберье (желчный пузырь?) делает предположение о первичном холестазе сомнительным. Необходимы данные инструментальных и лабо­раторных исследований.

Наибольшее значение в диагностике имеет III этап диагностичес­кого поиска.

При подозрении на вторичный холестаз основным в диагностике ста­новятся инструментальные методы исследования, позволяющие отверг­нуть (или установить) существование причин, приводящих к внепеченоч-ному холестазу.

Биохимическое исследование крови выявляет:

а) повышение актив­ности щелочной фосфатазы, у-глутаматтранспептидазы;

б) гиперхолесте-ринемию, повышение уровня фосфолипидов, р-липопротеидов, желчных кислот;

в) гипербилирубинемию (в основном за счет связанного билируби­на); в моче уменьшенное содержание уробилина, могут встретиться желч­ные пигменты; в крови как проявление поражения гепатоцитов — умерен­ное повышение уровня аминотрансфераз.

Иммунологическое исследование крови позволяет обнаружить митохондриальные антитела, которые являются характерным серологическим маркером внутрипеченочного холестаза. В последние годы выделен ряд подтипов антимитохондриальных антител (АМА) и установлено, что холестатическим гепатитам лекарственной природы свойственны АМА-6. При этой же форме гепатита выявляются антитела к микросомам печени и почек (ALKM, подтип 2), а также антитела к мембранам печеночных кле­ток (ALM). Трудности, связанные с постановкой реакции, не позволяют рекомендовать этот тест для широкой клинической практики.

Биохимические и ферментативные тесты дифференциально-диа­гностического значения в разграничении внепеченочного и внутрипеченоч-ного холестаза не имеют. Основная роль принадлежит инструментальным методам.

Всем больным с желтухой неясного происхождения прежде всего не­обходимо проводить эхографию желчного пузыря и поджелудочной желе­зы для исключения патологических изменений в этих органах, которые могут послужить причиной внепеченочного холестаза.

Обязательным исследованием является эхография печени. В зави­симости от ее результатов применяют следующие методы обследования больных:

а) при расширенных желчных протоках (подозрение на внепеченочный холестаз) — ретроградную панкреатохолангиографию или чрескожную гепатохолеграфию. Эти методы позволяют установить уровень обтурации желчных протоков;

б) при нерасширенных желчных протоках для уточнения характера процесса производят пункционную биопсию печени или лапароскопию с биопсией.

К основным морфологическим признакам внутрипеченочного (гепато-цитарного) холестаза относятся:

а) накопление зерен желчных пигментов в гепатоцитах у билиарного полюса клетки;

б) укрупнение гранул пигмен­та и появление их в желчных капиллярах;

в) концентрация желчи в рас­ширенных желчных капиллярах в виде сгустков (желчные тромбы).

Для внепеченочного холестаза характерно расширение междольковых желчных протоков, уплощение их эпителия, впоследствии — накопление компонентов желчи в желчных ходах, а затем и в гепатоцитах.

Следует отметить, что прижизненное морфологическое исследование печени имеет для диагностики холестаза второстепенное значение, по­скольку констатируемые при световой микроскопии изменения (накопле­ние компонентов желчи в гепатоцитах и желчных ходах и т.д.) появляют­ся значительно позже биохимических и клинических признаков.

Кроме того, пункционная биопсия печени противопоказана при наклон­ности к кровоточивости, что нередко отмечается у больных с холестазом.

Исключение причин внепеченочного холестаза является достаточным для диагностики первичного внутрипеченочного холестаза.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 506 | Нарушение авторских прав