АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЛАЗНЫЕ КАПЛИ АТРОПИНА И ПИРЕНЗЕПИНА

Атропин – алкалоид белладонны имеет несколько механизмов действия. Во-первых, атропин может блокировать аккомодацию и уменьшить возможное влияние чрезмерного напряжения аккомодации на прогрессирование близорукости¹¹. Во-вторых, атропин – неселективный антагонист холинорецепторов (М-холиноблокатор), и наблюдалось, что у животных при применении атропина, близорукость может быть стабилизирована с уменьшением роста передне-задней оси глаза [53-55]. Атропин также воздействует на выброс нейротрансмиттера допамина из клеточных структур и таким образом, может влиять на ретинальные сигналы, влияющие на рост глазного яблока[56]. В-третьих, атропин может достигать значимых уровней в кровотоке, чтобы оказывать системное воздействие. Атропин подавляет секрецию гормона роста из гипофиза, что может нарушать нормальный рост глаза [57,58].

Первые сообщения о лечении близорукости атропином были сделаны Wells в 19 веке[3]. В 1979 году Bedrossian оценил эффект мази атропина 1%, закладываемой однократно на ночь в один глаз 1-летнему ребенку с парным глазом в качестве контроля в нерандомизированном исследовании. После 1 года лечение было продолжено на парном глазу. На контрольном глазу определялся существенный рост близорукости [59]. Однако парный глаз не может быть подходящим для контроля, так как может быть системное воздействие атропина на парный глаз. Несколько других исследований оценивали местную терапию атропином, но, к сожалению, имели значительные методологические недостатки, чтобы сделать обоснованное заключение [15,16,60-67]. Диапазон концентраций (0,1 % к 1 %) глазные каплей атропина был проверен в трех рандомизированных клинических испытаниях школьников на Tайване, и частота прогрессирования близорукости в группе атропина был значительно ниже по сравнению с контрольной группой [34,68,69]. Более высокие дозы атропина (атропин 1 %) могут вызвать усиление местных (например, мидриаз, фотобоязнь, нечеткость зрения, аллергический дерматит) и системных эффектов [34,68,69]. Более низкие дозы атропина (0,5 %, 0,25 %, 0.1 %) переносились лучше [68]. Долгосрочные побочные эффекты глазных капель атропина у детей достоверно неизвестны, но это может быть риск длительного ультрафиолетового воздействия с возможным повреждением сетчатки и формирование катаракты в результате постоянного расширения зрачков [64].

Ведется поиск методов лечения, которое позволило бы избежать негативных последствий в лечении близорукости атропином. Такие исследования были проведены в США на 706 близоруких детях (296 мальчиков и 410 девочек) в возрасте от 6-16 лет после полной циклоплегии всем детям назначались очки с фотохромными линзами и полной коррекцией, для чтения всем детям добавлялись +2,25 D на каждый глаз. Производилось закапывание атропина 1% 1 раз в день. Контроль проводился каждый год. Оценка выполнения указаний врача показала, что 496 детей из 706, под контролем родителей (70%), строго выполняли назначения. 210 пациентов выполняли назначения не в полном объеме (30%). Средняя длительность лечения составила 3,62 года (диапазон 21 день – 10,1 лет). Средняя величина прогрессирования близорукости была значительно меньше (P <0,001) у пациентов, которые полностью выполняли требования врача закапывание атропина и ношение бифокальных линз (0.08 D/ в год), чем у пациентов, которые частично выполняли назначения (0.23 года D/ в год). Никаких серьезных неблагоприятных эффектов атропина выявлено не было. Для каждой из лечивших групп, средняя степень прогрессирования близорукости была значительно меньше (P <0,05), чем ежегодная степень прогрессирования у близоруких детей, не получавших подобного лечения [117].

Представляет большой интерес как дальше будет вести себя миопия после прекращения лечения атропином. Такие исследования были проведены в Сингапуре Tong L. et al., в 2009 году. По дизайну это было рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование у 400 детей, которым в течение 2 лет закапывали атропин 1% однократно на ночь. Цель: оценить степень прогрессирования миопии после прекращения лечения. Наблюдение за детьми проводилось в течение 1 года после прекращения лечения миопии атропином. Результаты: после прекращения использования атропина средняя степень прогрессирования в течение года составила -1,14±0,8 Д, тогда как в глазах детей получавших плацебо прогрессирование составило -0,38±0,39 (Р<0,0001). Однако в целом после 3 лет участия в испытании (с 2 годами лечения атропином) в глазах детей, получавших атропин, степень миопии была существенно ниже, чем в глазах детей, получавших плацебо -4,29±1,67 и -5,22±1,38 соответственно (Р<0,0001). Авторы пришли к заключению, что после прекращения лечения миопия быстрее прогрессировала на глазах детей получавших атропин относительно плацебо. Однако абсолютная прогрессия близорукости после 3 лет была значительно ниже в группе атропина по сравнению с плацебо [118].

Пирензепин является представителем новой подгруппы антихолинергических препаратов - специфических блокаторов M-холинорецепторов, (относительно селективный M1 подтип), M1-холинорецепторы найдены в ресничном теле [70-74]. В моделях миопии пирензепин показал эффект в стабилизации близорукости и длины оси глаза [75-77]. Толерантность пирензепин геля была проверена в рандомизированном двойном слепом, плацебо контролируемом исследовании у детей 9-12 лет в США. 78 детей получали пирензепин 0.5 % в течение первой недели, 1.0 % в течение второй недели, и 2.0 % в течение дополнительных 2 недель. Другое изучение 49 взрослых мужчин добровольцев установило, что пирензепин глазной гель в 0.5 %, 1.0 %, и 2.0 % хорошо переносится, производит минимальный мидриаз, и единственное отмеченное побочное явление было преходящее одностороннее снижение остроты зрения у 1 пациента, которое восстановилось при следующем посещении [79].

Представляет интерес проведенное мультицентровое, плацебо контролируемое, рандомизированное с двойным слепым контролем исследование. Наблюдались: Триста пятьдесят три здоровых ребенка 6 - 12 лет, со сферическим эквивалентом от -0,75 до -4,00 (D) и астигматизмом ≤1,0 D. Пациенты проходили полное офтальмологическое обследование и регулярные осмотры в течение 1 года. Исследование проводилось в 7 академических и клинических центрах в Азии. Пациенты получали 2%-ый гель два раза в день (гель/гель), 2%-ый гель ежедневно (вечер, плацебо/гель), или плацебо два раза в день (плацебо/плацебо) в соотношении 2:2:1, соответственно. Оценивался сферический эквивалент рефракции под циклоплегией. Исходно средняя миопия составляла -2.4 ± 0,9 D. За 12 месяцев среднее увеличение близорукости составило 0,47 D, 0,70 D, и 0,84 D в геле/геле, плацебо/геле, и группах плацебо/плацебо, соответственно (P <0,001 для геля/геля против плацебо/плацебо). Прекращены исследования от побочных эффектов были в 11% (31/282) случаев у пациентов лечившихся пирензепином. Сообщается о 15 серьезных побочных эффектах у 12 детей (все в активных группах), но ни один не был связан с пирензепином и только 1 случай (брюшная колика, которой предшествовал грипп) был расценен как факт возможно связанный с лечением. Авторы пришли к заключению, что гель (2 % два раза в день) был эффективен и относительно безопасен в замедлении прогрессирования близорукости за 1-летний период лечения [119].

Siatkowski RM, et al. (2008) оценили безопасность и эффективность селективного M1-антагониста пирензепина (pirenzepine), в замедлении прогрессирования миопии у детей за 2-летний период наблюдения. Проводилось мультицентровое, двойное слепое, плацебо контролируемое, рандомизированное клиническое исследование. В исследовании участвовали дети в возрасте 8 - 12 лет, с исходной рефракцией -0,75 -4,00 D и астигматизмом ≤1,00 D. Пациенты были рандомизированы в отношении 2:1, получали 2 % пирензепин глазной гель или плацебо, два раза в день в каждый глаз. Оценка производилась на основе определения рефракции на фоне циклоплегии.

РЕЗУЛЬТАТЫ: в начале исследования сферический эквивалент составлял -2,10 ± 0,90 D для группы пирензепина (n = 117) и -1,93 ± 0,83 D для группы плацебо (n = 57; p = 0,22). В течение года среднее увеличение близорукости составило 0,26 D в группе пирензепина, против 0,53 D в группе плацебо (p <0,001). Восемьдесят четыре пациента дали согласие на исследование в течение второго года (пирензепин = 53, плацебо = 31). Через 2 года, среднее увеличение близорукости было 0,58 D для группы пирензепина и 0,99 D для группы плацебо (p = 0,008). Тринадцать пациентов (11 %), получавших пирензепин выбыли из-за неблагоприятных эффектов на первом году, и 1 на втором году. Авторы пришли к заключению, что гель пирензепин 2 % был эффективнее по сравнению с плацебо в замедлении прогрессии близорукости за 2-летний период лечения и показал клинически приемлемую безопасность применения [120].

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1353 | Нарушение авторских прав