АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СПИД – морально-этические проблемы

Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), заражение которым приводит к развитию синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД), в последние десятилетия XX в. распространилась на все континенты, пора­зив более 20 млн человек. К середине 1994 г. стало известно, что 2 млн жителей Земли уже умерли от СПИД. По мнению ВОЗ, к 2000 г. число умерших от СПИД достигнет 8 млн. Только в США за первые б нед 1996 г. от СПИД умерли 4357 человек. В России заболеваемость ВИЧ-инфекцией в 1996 г. вы­росла в 10 раз по сравнению с таковой в 1995 г.: с 1 случая до 10 на 100 000 населения.

Многие расценили СПИД как одну из важнейших угроз су­ществованию человечества. Однако с точки зрения эпидемио­логии и инфекционной патологии ВИЧ-инфекция не является необычным заболеванием. ВИЧ передается половым путем и при парентеральном попадании инфицированной крови, так же как возбудители сифилиса или вирусных гепатитов В и С. У зараженных ВИЧ длительное время не наблюдается клини­ческих проявлений со стойкой утратой трудоспособности, так как и при туберкулезе. СПИД в большинстве случаев заканчи­вается смертью, так же как, например, бешенство или чума, и СПИД также мало поддается лечению, как и многие виды опу­холей. В то же время в совокупности признаков ВИЧ-инфек­ция достаточно уникальна, в связи с чем ее неожиданное рас­пространение породило немало этических и социальных про­блем. Ко многим перечисленным выше заболеваниям у населе­ния, а также у медицинских работников выработался опреде­ленный стереотип отношения, проявление СПИД заставило по-новому рассмотреть целый комплекс моральных проблем.

Моментом, повлекшим за собой наиболее тяжкие послед­ствия, было то, что, очевидно, под действием средств массовой информации, живописавших «ужасы» СПИД и в равной мере распространявших как научные, так и ложные представ­ления о СПИД, у населения многих стран выработался пани­ческий страх перед СПИД и в результате этого преувеличе­ние возможности передачи болезни при обычном бытовом контакте, через укусы комаров и т.п. Интересно, что подоб­ные концепции высказывали также и отдельные ученые [5], По этой причине эпидемия СПИД сопровождалась повыше­нием общей тревожности населения, и так называемой второй волной эпидемии — распространением различных оправдан­ных или неоправданных страхов среди определенных групп населения. Это было и по настоящее время остается следстви­ем все еще недостаточной информированности общественнос­ти об этом заболевании. Так, опасения «заразиться СПИД вызывали в начале развития эпидемии в той или иной стране, включая такие типичные страны «демократической цивилиза­ции», как США и Франция, массовые отказы медиков оказы­вать зараженным ВИЧ или даже «подозрительным на зара­жение» какую-либо медицинскую помощь вплоть до самой экстренной. Таким образом, распространение СПИД в значи­тельной мере подвергло испытанию «на прочность» даже ос­новы традиционной этики врачей.

На Западе основным методом решения этой проблемы стало распространение концепции о том, что помощь боль­ным СПИД должна оказываться во всех медицинских учреж­дениях наряду и на равных условиях с другими пациентами. Однако и до настоящего времени многие клиники в США и отдельные врачи не оказывают помощь ВИЧ-инфицированным, маскируя иногда истинную причину отказа какими-то посторонними мотивами типа «несоответствия заболевания профилю нашего стационара». До настоящего времени в США сохраняется вероятность того, что врач не будет оказы­вать помощь больному СПИД под предлогом того, что он «некомпетентен» в данной патологии или выдвинув другую «объективную» причину отказа. В России в начале эпидемии, несмотря на примеры самоотверженной деятельности некото­рых врачей, многие медики вообще отказывались оказывать какую-либо помощь ВИЧ-инфицированным, изолировали их в инфекционных стационарах и всячески пытались перело­жить оказание этой помощи на «специализированные учреж­дения», которых тогда не существовало. Имели место даже необъяснимые с разумной точки зрения отказы делать боль­ным СПИД рентгенологическое или электрофизиологическое обследование и т.п. В значительной мере по этой причине в 1989 г. в нашей стране была создана сеть центров по профилактике и борьбе со СПИД с поликлинической, а в перспек­тиве — и с клинической базой. Для привлечения сотрудников в такие учреждения была введена дополнительная оплата тем врачам, которые оказывают помощь больным СПИД, что в свою очередь привело к усилению страхов в медицинской среде, так как многие решили, что «надбавка за СПИД?- свя­зана именно с опасностью заражения. В свою очередь это привело к тому, что «центры по СПИД» так и остались недо­укомплектованными кадрами, несмотря на повышенную оп­лату. Ситуацию усугубило то, что более поздние наблюдения показали, что сотрудники медицинских учреждений, имею­щие дело с ВИЧ-инфицированцыми, действительно подверга­ются незначительной, но реальной угрозе заражения СПИД из-за парентеральных повреждений во время медицинских манипуляций. Кроме того, им угрожают туберкулез и другие инфекции, резервуаром которых становятся больные СПИД. Сотрудники таких учреждений подвергаются тяжелому пси­хическому стрессу из-за необходимости общаться с пациента­ми, находящимися в состоянии острых и затяжных психоти­ческих реакций на известие о заражении. Их также угнетает невозможность предотвратить летальный исход заболевания. Со всеми этими проблемами встречаются медики других спе­циальностей, но только в отделениях для больных СПИД эти «вредные воздействия» достигают такой степени концентра­ции. Даже в США было отмечено, что врачи в целом неохот­но занимаются лечением больных СПИД, предпочитая по мере возможности менять направление своей деятельности. В связи с этим на Западе как самостоятельную проблему стали изучать методы поддержки медицинского персонала, причем среди этих методов наряду с психологическими не последним фактором оказалось материальное и моральное поощрение.

Таким образом, подбор кадров для оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным действительно представляет самостоятельную проблему, решение которой требует специ­альных подходов. Законодательство России в 1995 г. закре­пило повышенную оплату и сокращенный рабочий день для лиц, работающих в указанной области, однако проблематич­но, достаточны ли эти меры для удержания квалифицирован­ных кадров. Большую надежду, однако, внушают сохранив­шиеся в медицинской среде самоотверженные традиции оте­чественных медиков. Фактически этические взгляды врача определяют то, будет он заниматься проблемой СПИД или найдет другую область применения своих знаний.

В дальнейшем «искушения СПИД» в области профессио­нальной этики не прекратились. Когда стало хорошо известно, ВИЧ не передается при бытовом контакте, но передается с кровью, увеличения оплаты труда стали требовать также все работники лабораторий, проводящих какие-либо исследо­вания крови, «в связи с потенциальным риском заражения СПИД». Отказы в оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным стали более дифференцированными и мотиви­рованными: в основном были отказы в хирургических и аку­шерских вмешательствах. В ряде учреждений ввели практику "предгоспитализационного" обследования всех пациентов на наличие антител к ВИЧ. В некоторых медицинских учрежде­ниях поступление ВИЧ-инфицированного пациента не озна­чало отказа от лечения, но лечение проводилось с «полным соблюдением эпидрежима для предупреждения внутрибольничной передачи ВИЧ. Косвенно это, конечно, означает, что в тех случаях, когда угрозы СПИД не было, эпидрежим не соблюдался, а это ставит под сомнение и этическую, и про­фессиональную сторону деятельности медицинского руковод­ства таких стационаров. В то же время руководители отдель­ных больниц указывали на то, что в современных экономи­ческих условиях они просто не могут обеспечить должный противоэпидемический режим из-за нехватки средств. При этом, однако, игнорировался тот факт, что на деньги, затра­ченные на обследование всех госпитализируемых в стацио­нар, вполне можно было бы эти проблемы решить. Дело в том, что обследование на СПИД проводится «бесплатно», так как оплачивается не за счет стационара, а за счет феде­рального и частично областного бюджета здравоохранения.

Иногда обследование пациентов на наличие антитела к ВИЧ проводится исключительно по требованию хирургов и акушеров, боящихся заразиться ВИЧ при проведении вмеша­тельств. Такой риск действительно существует, хотя его труд­но назвать большим: примерно 1 из 100 порезов или уколов во время операции ВИЧ-инфицированных пациентов приво­дит к заражению медика. При этом доказано, что только более тщательное соблюдение самой техники безопасности при проведении операций может снизить этот риск еще на 80 %. В то же время хорошо известны случаи, когда пациен­ты во время операций заражались от ВИЧ-инфицированных хирургов и стоматологов, при этом риск передачи ВИЧ от за­раженного хирурга его пациентам значительно выше уже потому, что пациентов значительно больше. Между тем, настаи­вая на обследовании пациентов на наличие антител к ВИЧ, хирурги, как правило, выступают против того, чтобы их самих обследовали. Может показаться, что это указывает на серьезный этический дефект у представителей этой профессии. В основе конфликта, однако, лежит не недопонимание проблемы, а опасения потерять любимую и достаточно хоро­шо (а в США и Западной Европе очень хорошо) оплачивае­мую работу- В то же время, так как формального запрета на занятия хирургией для ВИЧ-инфицированных в большинстве стран нет, а результаты такого обследования конфиденциаль­ны, то хирургу приходится самому решать, продолжать или не продолжать свою деятельность. Нам пришлось наблюдать двух таких хирургов: один после достаточно долгих пережи­ваний и попыток применить повышенные меры защиты (на­девание трех перчаток и т.п.) совсем прекратил медицинскую деятельность, другой перешел на работу, не связанную с па­рентеральными вмешательствами.

Иной, касающейся врачебной этики проблемой стал во­прос о целесообразности оказания помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. Довольно быстро стало очевид­ным, что лечение больных СПИД является не очень перспек­тивным. Достаточно отметить, что за 15 лет напряженной ра­боты медиков разных стран в этом направлении среднюю продолжительность жизни больных СПИД удалось увели­чить с 6 до 30 мес. Стоимость обследования и лечения, со­ставлявшая в США до 50 000 долларов в год на одного боль­ного СПИД, при увеличении продолжительности жизни больного естественно возрастает. С позиций чистого рациона­лизма лечение не только бесполезно, но и экономически не­выгодно. Однако традиционная этика и мораль решают эту проблему однозначно: больных СПИД надо обязательно ле­чить. В то же время страховая система здравоохранения, на­пример, в США оказалась не в состоянии финансировать ле­чение почти 50 % больных СПИД. При этом страховые компании разработали специальные программы выявления ВИЧ-инфицированных исключительно для того, чтобы не заклю­чать с такими лицами страхового договора. Дело кончилось тем, что в США лечение СПИД стало в значительной мере покрываться из бюджетных средств, отвлекаемых от других медицинских программ. Тем не менее и в настоящее время значительное число больных СПИД в США не получают сис­тематического лечения.

Совершенно в другой ситуации оказались развивающиеся страны, бюджет здравоохранения которых вообще неспосо­бен выдержать такой стоимости лечения, В странах Цент­ральной Африки затраты на «лечение» одного больного СПИД оценивают всего в 300 долларов. Вполне понятно, что там продолжительность жизни больного СПИД по-прежнему не превышает 6 мес, а для медиков никакой дилеммы не сушествует, так как лечить больного в большинстве случаев во­обще не на что.

К моментам, несомненно приводящим к возникновению этических проблем, относится и некоторая специфика контингентов ВИЧ-инфицированных лиц. В США и Западной Европе в начале эпидемии преобладающими контингентами оказались мужчины — гомосексуалисты и наркоманы, нацио­нальные меньшинства (африканцы, гаитяне). Негативное отношение к некоторым из них в ряде случаев порождало и такое же отношение и ко всем больным СПИД. У многих врачей возникает ощущение, что СПИД является как бы на­казанием за «неправильное поведение» (без уточнения кон­кретных случаев). В иных случаях врач начинает по-разному относиться к пациентам из различных групп риска, что часто создает этический, а иногда и «производственный» кон­фликт. С этим, а не только со страхом заражения, были свя­заны некоторые случаи отказа в медицинской помощи. В не­которых исследованиях обнаружено, что медики в целом хуже относятся к больным СПИД гомосексуалистам и нарко­манам, средне — к заразившимся при гетеросексуальных контактах и лучше — к зараженным при переливании крови. Такая дифференциация несомненно является своеобраз­ной проблемой, так как противоречит концепции о равных возможностях людей в получении медицинской помощи. Лю­бопытно, что врачи-гомосексуалисты хуже относятся к паци-ентам-гетеросексуалистам.

Особую проблему представляет врачебная тайна при ВИЧ-инфекции. Как правило, там, где впервые выявляется ВИЧ-инфицированный, его имя быстро становится извест­ным окружающим. Некоторые врачи первым делом считают уведомить о больном мэра, губернатора и прочее начальство. В результате жизнь инфицированных превращается в истин­ный кошмар. Фактически все ВИЧ-инфицированные нахо­дятся в состоянии глубокого стресса с момента известия о за­ражении. Врачи, нарушая врачебную тайну (часто из лучших побуждений), еще более усиливают стрессовую ситуацию. Некоторые исследователи сравнивают положение ВИЧ-инфи-цированного по глубине стресса с пребыванием в концентра­ционном лагере.

Фактически психотерапевтическая коррекция является одним из наиболее ранних и необходимых аспектов лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией. Безграмотное поведение меди­цинских работников достаточно часто провоцирует острые психические реакции у пациентов, что влечет за собой агрес­сивное поведение и самоубийства.

Фактически этические проблемы СПИДа как бы концент­рируют в себе все этические проблемы медицины.

Отдельные аспекты ВИЧ-инфекции поставили проблемы и перед самыми разными специалистами в области медицины. Возникают такие частные проблемы оказания медицинской помощи больным СПИД, как, например, целесообразность оказания реанимационной помощи больным СПИД в агональном состоянии, когда пока абсолютно очевидно, что это только лишь незначительно отдалит неизбежную смерть. Особенно остро в связи со СПИД актуализировалась пробле­ма эвтаназии. В одной из скандинавских стран в настоящее время до 50 % больных СПИД прибегают к этому средству облегчения страданий, хотя официально эвтаназия не разре­шена. Официальные инстанции при этом придерживают­ся выжидательной тактики, не принимая никаких мер против медиков, участвовавших в этих мероприятиях.

Своеобразная этическая проблема, связанная с ВИЧ-ин-фекцией, возникла и в области акушерской практики. Как известно, ВИЧ может передаваться от матери ребенку во время беременности, во время родов и при грудном вскар­мливании. Поэтому некоторые склонны рассматривать ВИЧ-инфекцию у матери как безусловное показание к аборту. Од­нако при этом следует учесть, что в среднем лишь в 35 % слу­чаев происходит заражение ребенка. Кроме того, назначение в период беременности противовирусного препарата, извест­ного под названием «азидотимидин», а также искусственное вскармливание снижают риск передачи ВИЧ ребенку от ин­фицированной матери до 15—20 %. Таким образом, легко подсчитать, что если при аборте гибнут 100 % детей, то в слу­чае сохранения беременности — только 20 %. Кроме того, против аборта безусловно выступает традиционная христиан­ская мораль. Зараженный или незараженный человек пред­ставляет самостоятельную ценность и в плане других гума­нистических концепций. С точки зрения сохранения числен­ности населения, это тоже не является рациональным. Одна­ко сторонники «радикального решения» заявляют, что остав­шийся сиротой после смерти матери ребенок станет обузой для общества, даже если он не будет болен СПИД. Кроме того, показано, что беременность и роды как стрессорный фактор могут ускорить развитие СПИД у матери. С другой стороны, некоторые медики считают, что рождение ребенка, напротив, создает у зараженной ВИЧ матери стимул к даль­нейшей борьбе за жизнь. Современная практика в общем по­казывает, что решение этой дилеммы врачи предоставляют самой матери, давая ей возможность взвесить все «за» и «против, сохранения беременности, учитывая не только ее физическое состояние, но и материальные возможности для выживания ее ребенка.

Самостоятельные этические проблемы возникают при ис­пытании новых лекарственных средств для лечения ВИЧ-ин-фекции. Как известно, при классической и наиболее правиль­ной схеме при клинических испытаниях должна быть группа пациентов, получающих плацебо. Однако при СПИД это может означать, что какое-то число испытуемых лишаются надежды получить лечение, которое теоретически может по­влиять на продолжительность их жизни. В связи с этим воз­никает проблема подбора групп участников испытания. В ряде стран по этой причине допускается проводить испыта­ния эффективности лечебных препаратов при ВИЧ-инфекции без использования плацебо, однако это затрудняет интер­претацию получаемых результатов.

Достаточно тяжелая ситуация сложилась в России в 1997 г. в связи с появлением новых зарубежных препаратов — «ин­гибиторов протеаз ВИЧ». Зарубежные компании продают эти препараты по цене до 20 000 долларов на годовой курс. Из-за отсутствия денег у Минздрава РФ оплата этих препаратов из средств бюджета невозможна. Препарат могут получить толь­ко очень богатые люди, способные заплатить сами. По мере увеличения численности больных СПИД вероятность получе­ния ими бесплатной медицинской помощи будет уменьшать­ся. Перед врачами неизбежно будет возникать очередная эти­ческая дилемма: назначать или не назначать препарат боль­ному, если известно, что он не сможет его приобрести.

Особой проблемой при отсутствии вакцин и терапевтичес­ких препаратов является осуществление профилактики ВИЧ-инфекции, которая в настоящее время сводится к обучению населения правилам безопасного в плане заражения ВИЧ по­лового поведения. Как показывает мировой опыт, медики, на которых в основном пытались возложить осуществление этой задачи, оказались малоспособны к ее решению. Дело в том, что традиционная медицинская подготовка, в том числе и в вопросах этики, не позволяла им в достаточной мере свобод­но заниматься обучением населения по теме «безопасного секса». Известный консерватизм медиков затрудняет пере­подготовку в этой области. Многим медикам представляется немыслимым, что вместо постановки диагноза по результатам разного рода тонких инструментальных и лабораторных ме­тодов им придется опуститься до такого «уровня», чтобы объ­яснять «каким-то» гомосексуалистам правила пользования презервативами.

Стремление решить все возникающие проблемы с совер­шенствованием медицинских технологий приводило к тому, что основные средства, выделяемые на борьбу со СПИД, рас­ходовались на укрепление лабораторной базы, в то время как расходы на собственно профилактику были пропорционально ничтожными, как и результаты такой «профилактики». Это явление было типичным не только для России, но и для остальных стран мира и послужило одной из причин, привед­шей к тому, что в 1995 г. программа ВОЗ по СПИД была за­крыта, а средства переданы на организацию более широкой в плане предполагаемой деятельности программы под эгидой ООН, в которой ведущие направления выходят за рамки ме­дицины.

Перспективы противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции предполагают возникновение новых этических проблем. Так, в случае создания вакцины, предупреждающей заражение ВИЧ, несомненно встанет вопрос, кого и когда иммунизиро­вать этим препаратом. Отсюда возникнут разные рационалис­тические и этические концепции: «вакцинировать все населе­ние нецелесообразно, так как многие не подвергаются ника­кому риску заражения»; «вакцинировать только гомосексуа­листов и наркоманов — это предоставлять им возможность безнаказанно продолжать свою «деятельностью и т.п. Факти­чески ни одну из этических проблем, поставленных СПИД, разрешить пока не удалось. Таким образом, панде­мия ВИЧ-инфекции еще долго будет ставить перед будущими медиками не только чисто медицинские, но и социально-эти­ческие проблемы. Решать их придется не одному поколению врачей России.

Вопросы для самоподготовки

1. Каковы различия инфекционных и соматических заболеваний?

2. На чём базируется санитарно–эпидемиологическое благополучие общества?

3. Назовите основные аргументы противников вакцинации.

4. Какие новые требования введены в национальный календарь профилактических прививок с 1 января 2002 года?

5. Перечислите этические проблемы, возникающие в связи с распространением ВИЧ/СПИД инфекции?

6. Каковы основные пути передачи ВИЧ-инфекции и направления её профилактики?

7. Какова вероятность ВИЧ инфицирования в родах?

8. Чем обусловлен приоритет интересов общества над интересами инфицированного человека?

9. Каковы ценностные приоритеты в эпидемиологии в соответствии с «Конвенцией о правах человека и биомедицине» (Совет Европы, 1996г.)?

10. Имеет ли врач моральное право отказаться от оказания помощи ВИЧ-инфицированному? Каковы аргументы отказа и согласия?

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 3003 | Нарушение авторских прав