АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАБОТА №4. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ИССЛЕДОВАНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ человека

Необходимо: испытуемый, ароматизированные салфетки, таблица Сивцева, периметр Форстера, неврологический молоточек, камертон,

Цель работы: ознакомиться с методиками первичного анализа функционального состояния черепно-мозговых нервов

Ход работы:

I.Обонятельный нерв (I пара ЧМН, nn.olfactorii).

1. Исследуйте обонятельные ощущения в ответ на раздражение полости носа широко распространенными пахучими веществами, запах которых известен испытуемому (использование остропахнущих веществ не рекомендуется, так как они могут восприниматься веточками тройничного нерва). Каждую ноздрю исследуют отдельно.

Различают несколько видов нарушения обоняния: аносмия (потеря обоняния), гипосмия (снижение обоняния) (при хроническом насморке, озене (зловонный насморк), патологических нарушениях в передней черепной ямке, травмах с трещинами костей в этой области, базиллярных менингитах, опухолях лобной области, абсцессах головного мозга и др.), гиперосмия (уисление обоняния) и паросмия (извращение обоняния).

2. Следует выяснить, нет ли у испытуемого обонятельных галлюцинаций, иллюзий.

III. Глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы (III, VI, IV пары ЧМН, n.oculomotorius, n.abducens, n.trochlearis).

Состояние глазодвигательного, отводящего и блокового черепных нервов исследуют одновременно:

1. Оцените размер зрачков и их симметричность.

Миоз (сужение зрачка) может отмечаться, например, после закапывания глаз пилокарпином, эзерином, а также у лиц, страдающих морфинизмом (зависимость от морфина). Он может так же выявляться во время сна и у лиц пожилого возраста.

Мидриаз (расширение зрачка) наблюдается при испуге, базедовой болезни, сифилисе нервной системы, энцефалитах, пищевых интоксикациях (ботулизм и т.д.), а также во время приступов эпилепсии. Односторонний мидриаз часто отмечается при поражении глазодвигательного нерва. Контуры зрачков в норме имеют форму правильной окружности, которая при некоторых заболеваниях может изменяться (чаще при сифилисе). Иногда деформация зрачков обнаруживается при местных процессах радужки.

2. Исследуют прямую и содружественную реакции зрачков на свет (в норме они быстро суживаются).

При исследовании фотореакции зрачков пациенту предлагают смотреть вдаль. Врач закрывает обследуемому глаза своими ладонями, при этом глаза пациента остаются открытыми, затем быстрыми движениями отнимает кисти от его лица, наблюдая при этом за состоянием зрачка. Сужение зрачка при воздействии света называется прямой реакцией. Содружественную реакцию наблюдают на открытом глазу в момент закрытия или освещения другого глаза.

3. Оцените равномерность зрачков, их форму и симметричность.

Если поражаются мышцы, расширяющие и суживающие зрачок, иннервируемые автономной нервной системой, то наблюдается внутренняя офтальмоплегия (паралич мышц глаза), при которой отмечается неподвижный расширенный зрачок и нарушенная аккомодация. При сочетанном поражении наружных и внутренних мышц глаза возникает тотальная офтальмоплегия, при этом наблюдается полное отсутствие движений глазных яблок, птоз (опущение века), расходящееся косоглазие, мидриаз, экзофтальм (выпученные глаза) и расстройство конвергенции и аккомодации.

4. Оцените реакцию зрачка на аккомодацию.

Она выражается в том, что при взгляде вдаль зрачки расширяются, а при взгляде на близкий предмет – суживаются.

5. Оцените реакцию глазных яблок на конвергенцию.

Реакцию на конвергенцию исследуют, предлагая больному смотреть вдаль, затем к верхушке его носа приближают молоточек или палец и просят смотреть на него. При этом отмечается приведение глазных яблок к носу (конвергенция).

6. Проанализируйте расположение глазных яблок в орбите и мышечный тонус век (наличие опущения верхнего века).

У больных с поражением глазодвигательного нерва выявляют опущение века, расходящееся косоглазие, двоение в глазах, чаще при взгляде прямо, паретический мидриаз, нарушение объема движений глазного яблока.

Для поражения блокового нерва характерно двоение в глазах при взгляде вниз, которое четко проявляется при спускании по лестнице.

У лиц с поражением отводящего нерва отмечается сходящееся косоглазие и двоение в глазах, чаще при взгляде кнаружи. При одновременном поражении этих нервов отсутствуют все движения глазного яблока, отмечается наружная офтальмоплегия.

7. Исследуют наличие нистагма (колебательные движения глаз высокой частоты), его характер и постоянство.

Он более легко обнаруживается при крайнем отведении глазных яблок и наблюдается при поражении мозжечка, заднего продольного пучка, преддверно-улиткового нерва, черепно-мозговых травмах, перенапряжении зрения, высокой степени миопии (близорукость), хронических интоксикациях и др. В зависимости от характера различают горизонтальный, вертикальный, ротаторный (вращательные движения глазных яблок вокруг сагиттальной оси) и смешанный нистагм. По амплитуде выделяют нистагм мелко- и крупноразмашистый.

IV. Тройничный нерв (V пара ЧМН, n.trigeminus).

Исследование тройничного нерва заключается в изучении двигательных и чувствительных корешков:

1. Посредством расспросов уточняют, нет ли болей в области лица, после чего исследуют места выхода веточек тройничного нерва.

2. Проверяют тактильную, болевую и температурную, а также глубокую чувствительность по ветвям и сегментам, для чего проводят исследование от наружного слухового прохода к носу или наоборот.

Наиболее часто отмечается невралгия глазничного и верхнечелюстного нервов, при которой больные жалуются на приступообразные боли в области иннервации пораженного нерва. При невритах обнаруживается нарушение чувствительности и болезненность в зоне его иннервации. Нередко нарушается чувствительность в полости рта, на губах. При поражении тройничного узла выпадают все виды чувствительности на половине лица, иногда в сочетании с герпетическими высыпаниями. Если поражены отдельные ветви тройничного нерва, нарушение чувствительности соответствует их зоне иннервации; при поражении ядер тройничного нерва или его ствола в области продолговатого мозга, чувствительность нарушается по зонам Зельдера (концентрические кожные зоны на лице и в передней части волосистой поверхности головы, болевая и температурная чувствительность которых находится в зависимости от определенных отделов ядра спинномозгового пути тройничного нерва.).

Поражение верхнего отдела ядра нисходящего корешка тройничного нерва ведет к нарушению чувствительности по диссоциированному типу (расстройство болевой и температурной чувствительности при сохранности глубокой) в зоне Зельдера I, поражение средней части того же ядра – в зоне Зельдера II, нижней части ядра – в зоне Зельдера III.

V. Лицевой нерв (VII пара ЧМН, n.facialis).

Состояние лицевого нерва определяют при осмотре лица и исследовании лицевой мускулатуры:

1. Пациента просят закрыть глаза, поднять вверх брови, оскалить зубы, надуть щеки, посвистеть, при этом отмечается симметричность этих движений с обеих сторон.

У больных с поражением лицевого нерва по периферическому типу на стороне поражения отмечается лагофтальм (невозможность полного закрытия век), гипомимия (бедность мимики), маскобразность лица, отсутствие складок кожи (в том числе и на лбу), слезотечение или сухость глаза, перекашивание лица, невозможность надуть щеку и др.

VI. Преддверно-улитковый нерв (VIII пара ЧМН, n.vestibulocochlearis).

Исследование преддверно-улиткового нерва состоит из определения остроты слуха (улитковой части нерва) и состояние преддверной части:

1. После расспроса о состоянии слуха проверяют его остроту шепотной и громкой речью.

В норме шепотная речь слышна на расстоянии не менее 6 м. Если обследуемый плохо слышит шепотную речь, слух проверяют громкой речью. При этом больной должен встать к врачу боком и смотреть прямо перед собой, закрыв одно ухо пальцем.

2. Обследование слуха дополняют определением воздушной и костной проводимости с помощью проб Ринне и Вебера.

3. Состояние преддверной части нерва можно исследовать, вращая больного на стуле.

Для поражения улитковой части нерва характерны различные нарушения слуха, изменения аудиограммы. Снижение слуха, небольшие изменения аудиограммы в сочетании с головокружением, тошнотой, рвотой и нистагмом свидетельствуют о поражении преддверно-улитковой части в области мосто-мозжечкового угла.

VII. Языкоглоточный, блуждающий нервы (IX, X пары ЧМН, n.glossopharyngeus, n.vagus).

Языкоглоточный и блуждающий нервы исследуют одновременно:

1. Уточняют форму и положение мягкого неба и язычка, сохранность акта глотания жидкой и твердой пищи, голоса, глоточных рефлексов и вкуса на задней трети языка.

2. Больному предлагают широко открыть рот и произнести «а-а-а», следя за состоянием мягкого неба, дужек и язычка.

3. Проверяют акт глотания и сохранность вкуса. Последний исследуют нанесением на язык капли раствора сахара, уксусной кислоты, хлорида натрия и настойки полыни. Перед нанесением раствора пациент должен прополоскать рот. Вкусовые восприятия проверяют поочередно с каждой стороны.

Симтомокомплекс поражения этих нервов проявляется назолалией (носовой оттенок речи), афонией (потеря звучности голоса при сохранении шепотности речи), поперхиванием, попаданием жидкой пищи в нос, отклонением язычка в здоровую сторону. При этом выпадают или снижаются глоточные рефлексы, отмечаются различные нарушения вкуса на задней трети языка (агевзия (утрата вкусовых ощущений), гипогевзия (снижение вкусовых ощущений) и т.д.). Наблюдается гипостезия (снижение чувствительности) слизистой оболочки, парез (паралич) голосовой связки на стороне поражения (при ларингоскопии).

VIII. Добавочный нерв (XI пара ЧМН, n.accessorius).

Функцию добавочного нерва начинают исследовать при осмотре:

1. Определяют наличие атрофий (уменьшение объема мышечной ткани), фибрилляций (разрозненное сокращение отдельных групп мышечных волокон), фасцикуляций (быстрые сокращения пучков мышечных волокон),

2. Наблюдают за движениями головы вперед, назад, в стороны.

3. Состояние трапециевидной мышцы исследуют с помощью выполнения пациентом пожимания плечами и запрокидывания головы назад.

4. Для исследования функции грудинно-ключично-сосцевидной мышцы пациенту предлагают повернуть голову в сторону, преодолевая сопротивление руки врача.

Симптомокомплекс сочетанного поражения IX, X, XI пары черепно-мозговых нервов называется бульбарным параличом.

IX. Подъязычный нерв (XII пара ЧМН, n.hypoglossus).

1. При осмотре отмечают положение языка во рту, объем его движений.

Поражение подъязычного нерва по периферическому типу (поражение ядра, корешка или нерва): на стороне поражения отмечается атрофия половины языка, его истончение, при заинтересованности ядра нерва – фибриллярные подергивания, верхушка языка отклоняется в сторону поражения. При поражении центрального мотонейрона отмечаются признаки центрального паралича, верхушка языка отклоняется в здоровую сторону. Поражение подъязычного нерва отмечается при альтернирующих синдромах, редко – изолированно.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 653 | Нарушение авторских прав