АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ответ к задаче 1. (рахит)

Задача 4.

Мальчик 1г. 5 мес. из дома ребенка направлен на стационарное лечение по поводу тонико-клонических судорог, возникших на фоне нормальной температуры тела при проведении очередной противокоревой прививки. При осмотре в приемном отделении состояние удовлетворительное, активен, Т. 36,6. Кожа чистая, сухая, зев розовый. Зубов 4 (2/2), с дефектами эмали. ЧСС – 120 в мин., тоны приглушены, систолический шум над верхушкой. Живот вздут, увеличен в объеме. Печень +2 см., Выявлены выраженные костные изменения: квадратная голова, четки на грудной клетке, браслетки на руках и ногах, варусная деформация ног, спонтанный карпопедальный спазм. Из анамнеза известно, что ребенок от 15 летней матери, роды срочные, М 3100, длина 49 см., К груди не прикладывали, от ребенка мать отказалась. На искусственном вскармливании с рождения. За первый год жизни дважды перенес кишечную инфекцию с лечением в стационаре, острую пневмонию и ОРВИ в тяжелой форме.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Укажите вероятную причину судорог.
3. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4. В каком лечении нуждается данный пациент?

Темы занятия: Рахит, спазмофилия, гипервитаминоз D, гиповитаминозы.

Задача 5.

Ребенок 12 месяцев, поступил в тяжелом состоянии с кашлем, одышкой, резкой слабостью, выраженной мышечной гипотонией. От 1 беременности, протекавшей с нефропатией, 1 срочных родов. На грудном вскармливании с рождения. Прикорм получает с 10 месяцев – преимущественно манной кашей. В Москве живут нелегально, в связи с чем ребенок не наблюдался в детской поликлинике, практически не бывал на свежем воздухе. При осмотре Т. тела 37,4. Ребенок не сидит, не стоит. В положении сидя наклоняет туловище вперед, касаясь лбом голеней. М. тела 8200г, длина 71 см. Кожа сухая, бледная, слизистые рта бледные. Зубы – 0/ 2, обломаны на уровне шеек, с дефектами эмали. Голова с резко выраженными деформациями – скошенность затылка, сглаженность в теменно-височных областях, больше справа. “Куриная грудь”. Нижняя апертура грудной клетки развернута. Пальпируются реберные четки. В лучезапястных и голеностопных областях утолщения. Живот распластан. Дыхание шумное с удлиненным выдохом. Аускультативно на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие, свистящие хрипы. Границы сердца не расширены. Аускультативно – тоны сердца звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Печень +4 см. Селезенка +2 см. Стул через день, “овечий”. Ребенок безучастен, не проявляет интерес к окружающим. Предречевое развитие задержано.

Данные дополнительного обследования:

О. Ан. Крови: Hb 100 г/л, эр. 3,5, лейк 7,5, п/я 2%, с/я – 31%, э – 1%, лимф. – 63%, м – 3%, СОЭ – 10 мм/ ч.

О ан мочи без патологии

Б/х анализ крови: О. Белок 65 г/л, холестерин 4,6 ммоль/л, кальций – 1,8 ммоль/л, фосфор – 1,1 ммоль/ л, ЩФ-950 Ед/ л (норма до 600)., сывороточное железо 5,6 мкмоль/л, ОЖСС 79 мкмоль/л.

Рентгенограмма грудной клетки и трубчатых костей: выраженный остеопороз, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления, отсутствие ядер окостенения в головках плечевых костей. Очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Усиление сосудистого рисунка. Тень сердца не увеличена.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз. Дайте его обоснование.
2. Что способствовало развитию заболевания?
3. Оцените результаты дополнительного обследования.
4. Назначьте лечение. Нуждается ли ребенок в антибактериальной терапии?

Темы занятия: Рахит, спазмофилия, гипервитаминоз D, гиповитаминозы.

Задача 6.

Девочка 8 мес., в марте поступила в грудное отделение с выраженными тоническими судорогами. Из анамнеза известно, что девочка от 1 беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины, артериальной гипотонией, анемией, судорогами в икроножных мышцах. Роды в срок, М 3800, длина 53 см. С рождения на искусственном вскармливании. Прикорм введен с 4 мес. В настоящее время получает каши, овощное пюре, кефир. С 5 мес. диагностирован рахит. Назначено лечение масляным раствором вит D2.

При осмотре девочка повышенного питания, голова гидроцефальной формы, выражены лобные и затылочные бугры. Краниотабес. Большой родничок 2/2, края податливы. Грудная клетка килевидной формы, нижняя апертура развернута. Тургор тканей резко снижен. Напряжение икроножных мышц, симптом руки “акушера”. ЧСС 150 в мин. В легких непостоянные мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот распластан. Печень +3 см. Сидит с опорой, не стоит, периодически тонические судороги.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Какие изменения содержания кальция и фосфора в биохимическом анализе крови следует ожидать у ребенка?
4. C какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

Темы занятия: Рахит, спазмофилия, гипервитаминоз D, гиповитаминозы.

Задача 7.

Девочка 8,5 мес. доставлена в больницу в связи с внезапным возникновением приступа судорог с остановкой дыхания и цианозом.

Из анамнеза известно, что ребенок в течение 5 дней лечился амбулаторно по поводу бронхита. При постановке горчичников отмечался монотонный крик, после чего начались судороги, продолжавшиеся 3 минуты.

При осмотре активно сопротивлялась, внезапно крик стих, наступила остановка дыхания, появился диффузный цианоз, потеря сознания, возникли судороги тонического характера: нахмуривание лица, вытягивание губ, рук, затем ног. Тонические судороги сменились клоническими, появилось храпящее дыхание. Через 3 мин. судороги спонтанно прекратились, ребенок пришел в сознание и уснул. Т. тела 36,, кожа бледная, зев умеренно гиперемирован. Б. родничок не пульсирует, не выбухает, края податливые. Выступающие лобные бугры. Грудная клетка бочкообразной формы, сдавлена с боков, выражена Гаррисонова борозда. Симптомы Хвостека, Труссо – положительные. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы с 2-х сторон. Менингеальных симптомов не выявляется.

Данные дополнительного обследования.Ан крови Hb – 120г/л, эр. 3,8, лейк 4,6, п/я 2%, с/я – 20%, э – 4%, лимф. – 64%, м – 10%, СОЭ – 8 мм/ ч. О. ан. мочи – без патологии. Б/х анализ крови: О. Белок 72 г/л, холестерин 3,3 ммоль/л, кальций ионизированный– 0,6 ммоль/л (норма 1,8 – 2,1), кальций общий – 1,6 ммоль/л (норма 1,8 – 2,1) фосфор – 0.6 ммоль/ л (норма 0,6 – 1,6), щелочная фосфатаза 920 Ед/л. (норма до 644 Ед/л)

Ликвор: вытекает частыми каплями, прозрачный, белок – 160 г/ л, цитоз 2 в 3 мкл: нейтрофилы – 0%, лимфоциты – 2 %.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Оцените результаты лабораторного обследования.
4. Какое лечение следует назначить ребенку?
5. Каков прогноз у данного ребенка?

Темы занятия: Рахит, спазмофилия, гипервитаминоз D, гиповитаминозы.

Задача 8.

Мальчик 7 мес. доставлен в клинику из дома с жалобами на повторную рвоту, снижение аппетита, запоры, вялость, адинамию, потерю аппетита. Из анамнеза известно, что ребенок от 3 беременности, протекавшей с нефропатией у немолодой матери. Родился в срок, с массой 3000 г, длиной 50 см. На грудном вскармливании до 2 недель, далее искусственное вскармливание смесью Малыш. С 6 мес. по поводу рахита II степени получал лечение витамином D. По вине матери, в течение месяца мальчик получал 10 капель витамина D в день в сочетании с рыбьим жиром по 1 чайной ложке 1 раза в день. При осмотре состояние средней тяжести, вялый, плаксивый. Повторная рвота без связи с приемом пищи. Масса тела 7000 г. Кожные покровы бледные, с выраженной мраморностью, синева под глазами, симптом «белого пятна». Кожа и слизистые сухие. Подкожно-жировой слой истончен на туловище. Тургор тканей и мышц снижен. Череп деформирован, уплощение теменно-затылочной области больше слева. Б. р. 0,5/0,5см., края плотные. Грудная клетка сдавлена с боков, реберные четки, определяется Гаррисонова борозда. Разболтанность суставов, ребенок не сидит, не встает. Зубов нет. Живот вздут, печень +5см. из-под края реберной дуги, Пальпируется край селезенки. Стул жидкий. Мочеиспускание редкое, моча с запахом ацетона. При исследовании мочи реакция Сулковича резко положительная.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Назначьте план обследования.
3. Какова схема лечения?
4. Каков прогноз данного заболевания?
5. Как часто следует контролировать уровень Ca в крови?

Темы занятия: Рахит, спазмофилия, гипервитаминоз D, гиповитаминозы.

Задача 9.

Девочке 5 лет. Ребенок от II срочных родов, масса при рождении – 3600 г. У матери и ее двоюродных сестер до 3 лет отмечались деформации нижних конечностей. Обследования не проводились. Со слов родителей, деформация нижних конечностей у девочки отмечается с 1 года 3 месяцев, после того как начала самостоятельно ходить. Адекватной профилактики рахита не проводилось (витамин D2 получала на первом году всего в течение 1 мес.). Впервые осмотрена ортопедом в 1,5 года, диагноз: пострахитическая варусная деформация нижних конечностей, взята на учет, в лечении назначено: ЛФК, массаж, тепловые процедуры, поливитамины, общее УФО. При осмотре отмечается уплощение затылка, деформация грудной клетки, воронкообразная, с развернутой апертурой ребер, «рахитические четки», «браслетки». Плечевые кости и кости предплечий саблевидной формы. Выраженная варусная деформация бедер, голеней, больше правой конечности, вальгусная деформация голеностопных суставов. Ходьба затруднена. Интеллект не страдает. Биохимический анализ крови: Са=2,2 ммоль/л, P=0,3 ммоль/л, щелочная фосфатаза=1485 и.е., в анализе мочи повышено количество фосфатов. На рентгенограмме: варусная деформация костей бедер и голеней, зоны роста расширены, разрыхлены. Умеренно выражен диффузный остеопороз.
Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. В чем причина данного заболевания?
3. В каком обследовании нуждается ребенок?
4. У каких специалистов должна быть проконсультирована девочка и наблюдаться в дальнейшем?
5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
6. Каковы принципы терапии данного заболевания?

Темы занятия: Рахит, спазмофилия, гипервитаминоз D, гиповитаминозы.

Задача 10.

Девочка 4 дней поступила в отделение патологии новорожденных с диагнозом «кишечное кровотечение». Ребенок от I беременности, протекавшей с гестозом второй половины беременности, мать получала лечение в стационаре. Роды на 37 неделе, безводный промежуток 5 часов. Масса тела при рождении 2400г, длина тела 45 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Состояние при рождении средней тяжести. К груди приложена на первые сутки. На 3-й день жизни у ребенка появился темный дегтярный стул, в связи с чем, девочке был введен викасол 1% р-р 0,3 мл, внутрь эпсилон-аминокапроновая кислота. На 4-й день жизни отмечалась однократная рвота «кофейной гущей», сохранялась мелена, в связи с чем, ребенка перевели в стационар.

При осмотре: состояние девочки средней тяжести. Вялая. Рефлексы новорожденных угнетены. Сосет мало, быстро засыпает. Кожные покровы иктеричны, мраморный рисунок, чистые. Признаки морфофункциональной незрелости: низко расположенное пупочное кольцо, лануго, зияние половой щели. Мышечный тонус быстро истощается, при нагрузке появляется тремор ручек. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мелена. Мочеиспускание свободное, моча светлая.

Клинический анализ крови: Hb 180 г/л, Эр 5,2х10¹²/л, тромбоциты 320х10⁹/л, лейкоциты 17,4х10⁹/л, нейтрофилы палочкоядерные 3%, сегментоядерные 42%, лимфоциты 46%, моноциты 9%, СОЭ 3 мм /час. Время свертывания по Бюркеру начало 3,5 мин, конец – 7 мин (в норме время свертывания крови по методу Бюркера равно: начало — 2,5 мин, конец — 5 мин). Время кровотечения по Дуке - 2 мин. (норма 2-3 мин)

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Какие факторы могли привести к развитию этого заболевания?
3. Оцените результаты клинического анализа крови.
4. Какие обследования необходимо провести ребенку?
5. В консультациях каких специалистов нуждается ребенок?
6. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное заболевание?
7. Назначьте лечение.
8. Каков прогноз у этого ребенка?

Ответ к задаче 1. (рахит)

1. Диагноз: Рахит II степени тяжести, период разгара, острое течение.
2. Раннее искусственное вскармливание, поздно начатая профилактика вит. D, нерегулярно проводимая профилактика, короткий курс.
3. Физическое развитие среднее, гармоничное.
4. Обследование: анализ крови общий, анализ мочи общий, анализ крови биохимический с определением электролитов крови, уровня ионизированного кальция, фосфора, общего белка, щелочной фосфатазы; проба по Сулковичу.
5. Лечение: лечебные дозы витамина D3 (вигантол, аквадетрим) по 2тыс МЕ (4 капли) на 30 – 45 дней под контролем пробы Сулковича, далее профилактическая доза вит Д3 500 МЕ (1 капля) ежедневно до конца апреля или круглогодично. Препараты кальция (глицерофосфат) на 2 недели, массаж, ЛФК, коррекция диеты. Прогулки на свежем воздухе.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 5347 | Нарушение авторских прав