Ассоциированная и сопутствующая патология
Герпетиформный дерматоз (дерматит Дюринга) - заболевание кожи, которое проявляется зудящей везикулярной и папульозной сыпью в участках локтей, колен, ягодиц, волосистой части головы и при отсутствии адекватного лечения ведет к малигнизации. Анализ элементов сыпи обнаруживает отложение на базальной мембране эпидерміса депозитов антиглиадиновых антител класса ІgA. У больных на дерматит Дюринга почти в 100% случаев оказываются диагностические титры сывороточных иммунологических маркеров целиакии; в большинстве больных на дерматоз во время морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки кишечника обнаруживают характерную для целиакии атрофию ворсин слизистой оболочки тонкой кишки разной степени. Ассоциация герпетиформного дерматита и целиакии настолько известна, что алгоритмы диагностики и лечения больных одинаковы. Комплексное лечение дерматита Дюринга с назначением суровой безглютеновой диеты (общий с целиакией метод лечения) разрешает получать стойкие результаты.
Поражение поджелудочной железы. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ) - частое непосредственное осложнение целиакии. Наши собственные наблюдения сведетельствуют о том, что среди больных на целиакию более, чем у 60% существуют нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. С другой стороны, обследование 183 больных на ВНПЖ показало наличие целиакии у 8%, что является обоснованием для тщательного обследования больных с патологией поджелудочной железы.
Сахарный диабет (СД). Целиакия определяется с частотой 0.6% -16,4% у больных на СД первого типа. Манифестация заболевания возможная как одновременно с дебютом СД (приблизительно в 60%), так и отдельно. Для больных на СД характерный атипичное течение целиакии.
Нарушение функции щитовидной железы. Среди пациентов с патологией щитовидной железы целиакия встречается приблизительно в 5% случаев, тогда как среди больных на целиакию в 10-15% обнаруживают разнообразные нарушения функции щитовидной железы. Исследования свидетельствуют о возможности снижения дозы Т4 при лечении аутоимунного тиреоидита на фоне суровой безглютенової диеты.
На фоне целиакии чаще, чем в общей популяции, развиваются другие эндокринные заболевания: болезнь Аддисона, гипопитуитаризм, первичный гиперпаратиреоидизм.
Бесплодие, гинекологические нарушения. У 4-8% женщин, которые страдают на бесплодие невыясненной этиологии обнаруживают недиагносттированную, чаще - атипичную или немую форму целиакии. Женщины с нелечённой целиакией часто страдают от повторных выкидышей, у девушек позднее начинаются менархе, а у женщин - раньше наступает менопауза. Введение безглютенового рациона нормализует гормональный дисбалас и оказывает содействие наступлению беременности.
Заболевания костной системы. Гипокальциемия, остеопороз, остеомаляция, гипоплазия зубной эмали и артропатии являются частыми спутниками целиакии. Лечение целиакии может восстанавливать костную массу. Достоверность наличия целиакии особенно высокая среди пациентов с идиопатическим остеопорозом (3-12%).
Сероотрицательные артриты могут быть также ассоциированными с целиакией.
Неврологические нарушения. При неврологических нарушениях невыясненной этиологии может определяться высокий уровень циркулирующих антиглиадиновых антител (ІgC, ІgA) (57% против 5% в контрольной). Частым спутником целиакии есть: спорадичная мозжечковая ("глютеновая") атаксия которая, как и целиакия, связана с НLА - гаплотипом; гипоталамичные тики, церебральная атаксия, судорожные синдромы, прогрессирующая миоклональная атаксия, миелопатия, патология ствола мозга и периферической нервной системы. Известны случаи полного излечивания стойких приступов мигрени на фоне безглютеновой диеты.
Эпилепсия с кальцинатами головного мозга или без них считается ассоциированным с целиакией заболеванием. Среди пациентов с эпилепсией целиакия встречается значительно чаще, чем в общей популяции 3,5-5,5%. Лечение целиакии значительно улучшает состояние больных на эпилепсию (снижается количество и улучшается контроль над эпилептическими приступами, снижаются дозы протиэпилептических средств).
У больных на целиакию (даже, при немом течении), могут развиваться нарушения психических функций: аутизм, синдром Аспергера, дефицит концентрации внимания, шизофрения - или ухудшаться их течение.
В 15-60% пациентов с целиакией возникают нарушения функций печени (от изолированной гипертрансаминаземии до аутоимунного гепатита). Характерной особенностью гепатопатий при целиакии есть возможность их обратного развития на фоне лечения основного заболевания.
Диагностика
Физикальные методы обследования
• опрос - выяснение семейного анамнеза по целиакии; непереносимость злаков;
• осмотр - для взрослых пациентов характерно скрытое атипичное течение заболевания. Каких-либо специфических физикальных симптомов обычно не выявляется. Отмечается низкорослость, снижение аппетита, атрофия мышц, сухость и бледность кожи, афтозный стоматит, проявления герпетиформного дерматита – папуло-везикулярная сыпь с выраженным зудом, которая наблюдается преимущественно на разгибательной поверхности конечностей, туловище, шее, волосистой части головы.
Лабораторные исследования
Обязательные
• Иммуноферментное определение серологических маркеров целиакции - антиглиадиновых антител (АГА IgА и IgG), эндомизиальных антител (ЭМА IgА), антител к тканевой трансглютаминазе () - представлено в таблице. Серологические тесты имеют особенное значение для скрининговой диагностики у пациентов с асимптоматическим течением целиакии, неспецифической клиникой, при ассоциированных заболеваниях, таких как инсулинзависимый сахарный диабет, а также среди родственников больных. Определение серологических маркеров следует проводить до начала аглютеновой диеты в связи с тем, что уже через несколько недель или месяцев они нормализуются, такая сероконверсия используется для контроля эффективности лечения. Для мониторинга комплайенса в отношении аглютеновой диеты наиболее оптимальным считается определение АГА IgА, т.к. именно они наиболее быстро нормализуются при адекватном лечении.
Таблица. Серологические маркеры при целиакии
Класс антител
| Субстрат антиген
| Методика исследования
| Чувствительность, %
| Специфичность, %
| IgА
| Глиадин
| ЕLISA
| 31-100
| 85-100
| IgG
| Глиадин
| ЕLISA
| 46-100
| 67-100
| IgА
| Эндомизий
| ИФА
| 57-100
| 95-100
| IgА
| Ретикулин
| ИФА
| 29-80
| 95-100
| IgА
| Тканевая трансглютаминаза (tTG)
| ЕLISA
| 95-100
| 95-100
| * ЕLISA - иммуносорбентный анализ связывания фермента; **ИФА - оценка с помощью иммунофлюоресценции
• Общий анализ крови - умеренно выраженное снижение гемоглобина, эритроцитов.
• Общий анализ мочи - без патологических изменений.
• Общий белок и белковые фракции - гипопротеинемия, гипоальбуминемия.
• Сахар крови - в пределах нормальных значений (при отсутствии СД).
• Иммунограмма (особенно определение общего уровня IgА) - значительное повышение.
• Печеночные и почечные пробы - без отклонений от нормы.
• Группа крови и резус-фактор.
• Копрограмма - норма.
• Анализ кала на эластазу 1 - в пределах нормы.
• Повторные посевы кала на патогенную микрофлору и исследование яйца глист – не выявлено.
• Электролиты крови - электролитный дисбаланс.
При наличии показаний
• коагулограмма;
• определение кальция и фосфатов в сыворотке;
• уровень тиреоидных гормонов.
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные
• ЭГДС с морфологическим исследованием биоптатов, взятых из нисходящего отдела ДПК - «золотой» стандарт диагностики - должен проводиться во всех случаях для верификации диагноза.
• Двухбалонная энтероскопия с биопсией.
• Морфологическое исследование биоптатов - атрофия ворсин тонкой кишки с гиперплазией крипт и интраэпителиальным лимфоцитозом различной степени выраженности: от нормальной архитектуры ворсин и лимфоцитарной инфильтрации эпителия или частичной очаговой атрофии вплоть до тотальной атрофии ворсин с формированием «лысой» слизистой. Для проведения морфологического исследования забор биопсийного материала должен проводиться из залуковичного отдела ДПК, другая локализация проведения исследования может приводить к ошибкам в диагностике, так как в более высоких отделах ЖКТ атрофия слизистой оболочки может быть обусловлена другими причинами.
• Видеокапсульная эндоскопия - второй «золотой» стандарт диагностики. Развитие капсульной эндоскопии разрешило внедрить полное эндоскопическое обследование состояния слизистой оболочки тонкого кишечника, обнаруживать характерные для целиакии эндоскопические изменения. Изображение слизистой оболочки, которые получат с помощью видеокапсулы, сопоставимы с гистологическими изменениями такой при целиакии. Благодаря видеокапсуле можно диагностировать целиакию без проведения энтеробиопсии. К сожалению, использование эндоскопической капсулы является довольно ограниченным, вследствие высокой стоимости исследования.
• Пассаж бария по тонкой кишке (энтероклизис).
• ЭС или ирригоскопия.
• УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы.
При наличии показаний
• повторная биопсия для подтверждения нормализации слизистой оболочки на фоне аглютеновой диеты может проводиться через 6-12 месяцев, однако в настоящее время считается не обязательной;
• провокационный тест с глютеном используется в сложных случаях для проведения дифференциальной диагностики, его необходимость рассматривается индивидуально;
•денситометрия костей для ранней диагностики остеопороза.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 722 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|