АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХЕ

Основными критериями для определения лечебного алгоритма являются такие факторы:

- вид патологии желчного пузыря (острый или хронический калькулезный холецистит) и его осложнения;

- патология внепеченочных желчных протоков;

- уровень гипербиллирубинемии;

- наличие сопутствующего холангита и острого панкреатита;

- продолжительность желтухи;

- общее состояние больного и его возраст.

Относительно к этим критериям особую группу представляют больные с признаками перитонита. Такой категории пациентов показано выполнение экстренного хирургического вмешательства в ближайшие 2-4 часа с момента госпитализации,после кратковременной предоперационной подготовки, независимо от степени компенсации полиорганной дисфункции. Причина обтурационной желтухи и путь её разрешения определяется во время вмешательства.

Обязательным методом интраоперационной диагностики является интраоперационая холангиография, холедохоскопия, а завершением операции - внешнее дренирование желчных протоков и брюшной полости.

Лечение других больных начинается с консервативных мероприятий с дальнейшим определением хирургической тактики.

Ныне большое значение представляет развитие у больных с обтурационной желтухой полиорганная недостаточность.

В основе патогенеза полиорганной недостаточности лежит прогрессирование гнойно-воспалительного процесса во внутри - и внепеченочных желчных протоках с развитием холемии, повреждение эндотелия билиарганого тракта и гепатоцитов, что наконец приводит к бактеремии,вплоть до возникновения синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса.

Выделяют три стадии полиорганной дисфункции:

1. компенсации;

2. субкомпенсации;

3. декомпенсации.

Степень компенсации полиорганной недостаточности (дисфункции) выражается в баллах и рассчитывается по формуле:

Индекс ПОН = 100хх. + 10в + 1z; где

х - количество выявленных "некомпенсированных" дисфункций;

в - количество выявленных "субкомпенсированых" дисфункций;

z - количество выявленных "компенсированных" дисфункций;

При сумме баллов 150 и меньше - стадия компенсации;

От 151 до 250 баллов - стадия субкомпенсации;

Свыше 250 баллов - стадия декомпенсации полиорганной недостаточности.

Консервативная терапия обтурационной желтухи преследует две цели:

1. устранение воспалительного процесса в желчном пузыре и возле него или в желчных протоках;

2. интенсивную предоперационную подготовку.

Консервативная терапия обтурационной желтухи включает направления:

1. Создание функционального покоя:

- постельный режим, голод.

2.Купирование болевого синдрома:

- Бускопан по 1-2 мл (20-40мг) до 4 раз в час в/м или в/в.

- Баралгин по 5-10мл (2,5-5г) до 4 раз в час в/м или в/в.

- Новокаин 0,25% раствор по 50-100 мл в/в.

3.Купирование спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и желчных путей:

- Платифилина гидротартрат по 1 мл(2мг) до 3 раза в час в/м или в/в;

- Папаверина гидрохлорид по 1-2 мл (20-40мг) до 3 раза в час в/м или в/в;

- Но - шпа по 2-4 мл (40-80 мг) до 3 раза в час в/м или в/в;

- Дуспаталин по 1 табл.(135мг) 3 раза в час или по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в час

4. Коррегирующая инфузионная и дезъинтоксикационная терапия:

- с целью ликвидации гиповолемии. В среднем объем инфузионной терапии составляет 1800-2800 мл /час или 25-40 мл/кг массы тела.

- с целью дезъинтоксикации и противоотечной декомпрессии печени проводят форсированный диурез.

Предотвращению отека печени путем удержания калия внутриклеточно содействует назначение Гептрала (400-800 мг/час), который имеет антихолестатическое и антидепрессивное действие.

В случае повышения билирубина свыше 43 мкмоль/л у больных развивается токсемия, которая приводит к нарушению всех функций печени. В этих случаях целесообразно использовать Инфезол, Гепасол, Гепастерил А (который удерживает аргинин- яблочную кислоту) и Гепастерил В (который удерживает кортикостероиды, симпатомиметики, витамин В12, электролитные концентраты и липотропные субстанции, которые препятствуют некрозу гепатоцитов), Аминоплазмаль гепа. Для связывания билирубина назначается 5-10% альбумин.

Связыванию эндогенного аммиака, который скапливается в случае нарушения дезъинтоксикационной функции печени, содействует назначение Глутаргина по 50 мл в/в капельно на 5% раствора глюкозы до 2 раз в час.

Внутривенное введение 200-400 мл /час 0,1% раствора натрия гидрохлорита позволяет снизить содержание аммиака, билирубина, мочевины.

Можно использовать эферентные методы детоксикации: плазмофорез, внешнее дренирование грудного лимфатического протока, лимфосорбцию, а также гастроэнторосорбцию (Энтеросгель, Энтеросорб, Белосорб, Полисорб и т.п.).

Для увеличения оксигенации печени назначают препараты, которые улучшают утилизацию кислорода клетками печени: Липоевая кислота, витамин Е (токоферола ацетат). ГБО терапия может использоваться лишь после ликвидации холестаза и из-за отсутствия распространенного некроза гепатоцитов.

Для коррекции свертывающей системы крови целесообразным является назначение свежезамороженной плазмы, ингибиторов протеаз (гордокса, контрикала), витамина К (викасола), кальция хлорида.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 551 | Нарушение авторских прав