ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
В литературе встречаются различные определения понятия «гипертонический криз». В большинстве случает ГК определяется как быстрое повышение
диастолического АД (более 120 мм рт. ст.), иногда в это понятие включают и повышение систолического АД (более 220 мм рт. ст.). В части случаев к ГК относят и быстрое повышение АД до необычных для данного пациента высоких цифр, хотя они и не достигают указанных значений. Это, по-видимому, обусловлено тем, что ГК могут равзиваться по различным патогенетическим механизмам. Полагают, что скорость подъема АД может определять тяжесть криза в большей степени, чем собстенно цифры АД, так как при быстром подъеме АД не успевают включиться механизмы ауторегуляции.
Наиболее удачно следующее определение ГК: это состояние, при котором отмечается выраженное повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней.
Сегодня в России отсутствует общепринятая классификация КГ. В современных монографиях, руководствах можно встретить различные классификации, которые основаны или на нарушении центральной гемодинамики, или на клинических критериях. Все это вносит определенную путаницу не только в диагностику, но и в лечебную тактику. Существует клинико-патогенетическая классификация типов ГК, основанная на различиях в клинических симптомах, которые, в свою очередь, обусловлены различиями в некоторых патогенетических механизмах. Согласно данной классификации выделяют 2 типа ГК (табл.1).
Таблица 1. Сравнительная характеристика типов гипертонических кризов
Особенности криза
| 1тип
| II тип
| Ведущий патогенетический фактор
| Адреналин
| Норадреналин
| Время появления
| Ранние стадии ГБ
| Поздние стадии ГБ
| Течение
| Легкое
| Более тяжелое
| Развитие
| Быстрое
| Постепенное
| Гемодинамические особенности
| Преимущественный рост сердечного выброса
| Преимущественное повышение периферического сопротивления сосудов
| Артериальное давление
| Рост систолического давления
| Преимущественный рост диастолического давления
| Основные клинические проявления
| Головная боль, общее возбуждение, дрожь, сердцебиение
| Сильная головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения
| Продолжительность
| Часы, минуты (изредка до суток)
| От нескольких часов до нескольких суток
| Осложнения
| Нехарактерны
| Инсульт, динамические нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, аенокардия, сердечная астма и отек легких, слепота
| ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Основным недостатком данной классификации является отсутствие различий в подходах к лечению ГК, поэтому она имеет лишь историческое значение и, безусловно, помогает понять патогенетические аспекты развития ГК. В клинической практике в настоящее время данная классификация не используется.
В рекомендациях, в том числе международных, предпочтение отдается клинической классификации, основанной на выраженности клинической симптоматики и опасности развития тяжелых (вплоть до фатальных) жизнеуг-рожающих осложнений. Данную классификацию следует признать наиболее удачной и обязательной для использования в клинической практике. Согласно данной классификации ГК подразделяют на осложненный и неосложненный.
Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных лекарственных средств.
Неосложненный ГК (некритический, неотложный) протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражения органов-мишеней. Требует снижения уровня АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует.
Об осложненном ГК говорят тогда, когда диагностируются следующие состояния, ассоциированные с повышенным АД: острая гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, острая лево-желудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), расслаивающаяся аневризма аорты, тяжелое артериальное кровотечение, эклампсия.
Неосложненный Охарактеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышенным АД:
- тяжелая и злокачественная АГ без острых осложнений, обширные ожоги;
- лекарственно-индуцированная АГ;
- периоперационная гипертония;
- острый гломерулонефрит с тяжелой АГ;
- криз при склеродермии.
ГК также стратифицируются по патофизиологическим причинам.
1. Состояния с крайне высоким содержанием ренина в плазме. Злокачественная гипертония.
2. Состояния со средневысоким содержанием ренина:
а) односторонняя реноваскулярная гипертония;
б) васкулит почечных сосудов (диффузная склеродермия, системная красная волчанка, полиартриты);
в) травмы почек;
г) ренинсекретирующие опухоли;
Д) адренергические кризы: феохромацитома, злоупотребление кокаином, резкая отмена клофелина и метилдопы.
3. Возможно средневысокое содержание ренина:
а) гипертоническая энцефалопатия;
б) гипертония и внутричерепные кровоизлияния;
в) гипертония и инсульт;
г) гипертония и отек легких;
д) гипертония и острый коронарный синдром;
е) расслоение аневризмы аорты;
ж) послеоперационная гипертония.
4. Перегрузка натрием/объемом, низкое содержание ренина: < 0,65 нг/мл/ч.
а) острый тубулярный некроз;
б) острый гломерулонефрит;
в) обструкция мочевыводящих путей;
г) первичный альдостеронизм;
д) низкорениновая эссенциальная гипертония;
е) преэклампсия / эклампсия
Выделяются состояния, при которых активация системы ренина играет ключевую роль. При этом содержание ренина в плазме крови превышает 0,65 нг/мл/ч, что свидетельствует о так называемой ренин-ангиотензиновой, или R-гипертонии. Следовательно, в лечении таких кризов полезными будут вещества, снижающие уровни ренина и ангиотензина II (например, ингибиторы АПФ, В-блокаторы, или антагонисты рецепторов к ангиотензину). Существуют другие формы - натрийзависимые гипертонии, при которых система ренина не играет основной роли в патогенезе кризов. При них содержание ренина плазмы <0,65 нг/мл/ч, иначе их называют объемной, или V-гиперто-нией. Эти формы поддаются лечению диуретиками, антагонистами альдосте-рона, блокаторами кальциевых каналов.
Представленная классификация (V- и R-типы) полезна для диагностики и лечения амбулаторного больного с неосложненной гипертонией. При ГК она имеет свои недостатки, поскольку содержание ренина плазмы увеличивается в течение 24 ч (т.е. ее можно применять на вторые сутки лечения). Таким образом, ответ (или отсутствие ответа) АД на какое-либо антигипертензивное средство обусловлен типом гипертонии (V или R) и силой прессорного воздействия какого-либо механизма. Эта стратегия также включает в себя диагностику так называемых вторичных состояний, часто встречающихся при ГК.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 884 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|