АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В литературе встречаются различные определения понятия «гипертони­ческий криз». В большинстве случает ГК определяется как быстрое повышение

диастолического АД (более 120 мм рт. ст.), иногда в это понятие включают и повышение систолического АД (более 220 мм рт. ст.). В части случаев к ГК отно­сят и быстрое повышение АД до необычных для данного пациента высоких цифр, хотя они и не достигают указанных значений. Это, по-видимому, обус­ловлено тем, что ГК могут равзиваться по различным патогенетическим меха­низмам. Полагают, что скорость подъема АД может определять тяжесть криза в большей степени, чем собстенно цифры АД, так как при быстром подъеме АД не успевают включиться механизмы ауторегуляции.

Наиболее удачно следующее определение ГК: это состояние, при котором отмечается выраженное повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируе­мого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней.

Сегодня в России отсутствует общепринятая классификация КГ. В совре­менных монографиях, руководствах можно встретить различные классифика­ции, которые основаны или на нарушении центральной гемодинамики, или на клинических критериях. Все это вносит определенную путаницу не только в диагностику, но и в лечебную тактику. Существует клинико-патогенетическая классификация типов ГК, основанная на различиях в клинических симптомах, которые, в свою очередь, обусловлены различиями в некоторых патогене­тических механизмах. Согласно данной классификации выделяют 2 типа ГК (табл.1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика типов гипертонических кризов

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Основным недостатком данной классификации является отсутствие раз­личий в подходах к лечению ГК, поэтому она имеет лишь историческое зна­чение и, безусловно, помогает понять патогенетические аспекты развития ГК. В клинической практике в настоящее время данная классификация не исполь­зуется.

В рекомендациях, в том числе международных, предпочтение отдается клинической классификации, основанной на выраженности клинической симптоматики и опасности развития тяжелых (вплоть до фатальных) жизнеуг-рожающих осложнений. Данную классификацию следует признать наиболее удачной и обязательной для использования в клинической практике. Согласно данной классификации ГК подразделяют на осложненный и неосложненный.

Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий) сопро­вождается развитием острого клинически значимого и потенциально фаталь­ного повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных лекарственных средств.

Неосложненный ГК (некритический, неотложный) протекает с мини­мальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеюще­гося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым разви­тием поражения органов-мишеней. Требует снижения уровня АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует.

Об осложненном ГК говорят тогда, когда диагностируются следующие состояния, ассоциированные с повышенным АД: острая гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, острая лево-желудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острый коро­нарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), расслаива­ющаяся аневризма аорты, тяжелое артериальное кровотечение, эклампсия.

Неосложненный Охарактеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышенным АД:

- тяжелая и злокачественная АГ без острых осложнений, обширные ожоги;

- лекарственно-индуцированная АГ;

- периоперационная гипертония;

- острый гломерулонефрит с тяжелой АГ;

- криз при склеродермии.

ГК также стратифицируются по патофизиологическим причинам.

1. Состояния с крайне высоким содержанием ренина в плазме. Злокачественная гипертония.

2. Состояния со средневысоким содержанием ренина:

а) односторонняя реноваскулярная гипертония;

б) васкулит почечных сосудов (диффузная склеродермия, системная
красная волчанка, полиартриты);

в) травмы почек;

г) ренинсекретирующие опухоли;

Д) адренергические кризы: феохромацитома, злоупотребление кокаином, резкая отмена клофелина и метилдопы.

3. Возможно средневысокое содержание ренина:

а) гипертоническая энцефалопатия;

б) гипертония и внутричерепные кровоизлияния;

в) гипертония и инсульт;

г) гипертония и отек легких;

д) гипертония и острый коронарный синдром;

е) расслоение аневризмы аорты;

ж) послеоперационная гипертония.

4. Перегрузка натрием/объемом, низкое содержание ренина:
< 0,65 нг/мл/ч.

а) острый тубулярный некроз;

б) острый гломерулонефрит;

в) обструкция мочевыводящих путей;

г) первичный альдостеронизм;

д) низкорениновая эссенциальная гипертония;

е) преэклампсия / эклампсия

Выделяются состояния, при которых активация системы ренина играет ключевую роль. При этом содержание ренина в плазме крови превышает 0,65 нг/мл/ч, что свидетельствует о так называемой ренин-ангиотензиновой, или R-гипертонии. Следовательно, в лечении таких кризов полезными будут вещества, снижающие уровни ренина и ангиотензина II (например, ингиби­торы АПФ, В-блокаторы, или антагонисты рецепторов к ангиотензину). Сущес­твуют другие формы - натрийзависимые гипертонии, при которых система ренина не играет основной роли в патогенезе кризов. При них содержание ренина плазмы <0,65 нг/мл/ч, иначе их называют объемной, или V-гиперто-нией. Эти формы поддаются лечению диуретиками, антагонистами альдосте-рона, блокаторами кальциевых каналов.

Представленная классификация (V- и R-типы) полезна для диагностики и лечения амбулаторного больного с неосложненной гипертонией. При ГК она имеет свои недостатки, поскольку содержание ренина плазмы увеличива­ется в течение 24 ч (т.е. ее можно применять на вторые сутки лечения). Таким образом, ответ (или отсутствие ответа) АД на какое-либо антигипертензивное средство обусловлен типом гипертонии (V или R) и силой прессорного воз­действия какого-либо механизма. Эта стратегия также включает в себя диа­гностику так называемых вторичных состояний, часто встречающихся при ГК.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 890 | Нарушение авторских прав