АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особенности применения антибиотиков в период беременности и лактации

Широкое использование различных лекарственных препаратов у беременных в настоящее время обусловлено снижением ровня здоровья женщин детородного возраста, увеличением среднего возраста первородящих. По данным В.В. Абрамченко (1994) только 10-20% беременных женщин не принимают лекарств, 40-60% используют их в 1 триместре, 25% принимают их длительное время. Наиболее часто в первом триместре беременным женщинам назначают прием протирвотных ЛП, во втором триместре- антигистаминных и антибактериальных ЛП, в третьем триместре – седативных и диуретических средств. Несмотря на то,что ни одно лекарственное средство не внедряют в клинику без предварительной экспериментальной оценки его эмбрионотоксичности и тератогенности, не менее 5 % всех врожденных аномалий связано с приемом лекарственных средств.

Особенности применения антибиотиков в период беременности и лактации определяются следующими факторами:

1) физиологические изменения в организме беременных

· Увеличение объема циркулирующей жидкости

· Уменьшение содержания белков в плазме крови

· Увеличение почечного кровотока

· Увеличение скорости клубочковой фильтрации

2) транпланцентарный переход антибиотиков

· Эмбриотоксическое действие - возникает в первые 3 недели после оплодотворения и заключается в отрицательном влиянии лекарств на зиготу и бластоцист, находящиеся в просвете фаллопиевых труб или в полости матки (до имплантации).

· Тератогенное действие – может разваться от начала 4-й до конца 8-й недели беременности и приводит к различным нарушениям нормального развития плода, возникновению аномалий внутренних органов и систем.

· Фетотоксическое действие – является следствием чрезмерно выражеенного, характерного для данного лекарства воздействия на плод (чаще в последние недели беременности) или специфического для препарата нежелательного действия.

3) выделение антибиотиков с грудным молоком

Поскольку беременность следует рассматривать как специфическое состояние, необходимо учитывать следующие факторы:

1. Ни один лекарственый препарат (ЛП) не следует считать абсолютно безопасным для плода, т.к. плацентарный барьер пропускает большинство лекарственных средств с молекулярной массой до 1000 D.Кроме того, стессовые ситуации, гестозы повышают проницаемость плаценты.

2. Потенциальная польза применения ЛП должна превышать риск от назначения ЛП или его побочных эффектов как у беременной, так и у плода.

3. Характер превращений ЛП в организме беременных женщин и их воздействие на него, т.е. абсорбция и распределение, метаболизм и экскреция, видоизменяются с каждой стадией беременности и во время родов, значительно отличается от тех же процессов в организме не беременной женщины. Поэтому необходима коррекция разовых доз, кратности и пути введения.

4. Фармакодинамические эффекты ЛП у беременных и плода могут различаться.

5. Длительность действия ЛП у плода (в т.ч. и побочные действия) существенно больше, чем у женщин в связи с низкой скоростью их инактивации и выведения.

В период внутриутробного развития плаценты принято выделять несколько критических периодов, когда плод наиболее подвержен специфическому воздействию лекарственных средств.

Предимплантационное развитие бластоцисты (1-ая неделя беременности). В это период ЛП оказывают максимальное токсическое действие на зародыш. В данный промежуток времени работает принцип «все или ничего», т.е. происходит либо гибель зародыша, либо его дальнейшее развитие.

Стадия эмбриогенеза, когда ЛП оказывают тератогенное действие. Период с 3 по 10 неделю после зачатия является самым опасным периодом для плода. В данный промежуток времени назначают только по абсолютным показаниям.

Период непосредственно предшествующий родам. ЛП, назначенные роженице, могут изменить течение родов и снизить адаптивные возможности новорожденного.

Известно, что ЛП препараты проникают через плаценту посредством 3 механизмов: дисперсии, активного транспорта и ультрафильтрации. На перенос ЛП через плаценту влияют и многие дополнительные факторы: площадь и толщина плаценты, осмотическое давление, жирорастворимость, молекулярная масса, наличие у беременной женщины сопутствующей патологии.

Среди лекарственных средств, применяемых во время беременности, антибактериальные препараты занимают особое положение. Это обусловлено относительно частым осложнением беременности различными инфекционными заболеваниями, а также развитием внутриутробных инфекций плода специфической и неспецифической этиологии. Из экстрагенитальных инфекций, наиболее часто осложняющих течение беременности, в первую очередь следует отметить хронический и острый пиелонефрит, который встречается у 24% женщин. Большое распространение антибиотикотерапия получила при лечении хориоамнионитов, внутриутробных инфекций, вызываемых микоплазмами, хламидиями, листериями. Рациональное и эффективное применение антибактериальных препаратов во время беременности предполагает выполнение определенных условий: использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA); пр назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Необходимо особенно тщательно подходить к назначению антибиотиков до 5 месяцев беременности в связи эмбриогенеза; в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Даже в одной группе антибактериальные препараты могут относиться к разным категориям FDA и, следовательно, иметь разные рекомендации по применению во время беременности. Препараты, относящиеся к группам беталактамных антибиотиков и макролидов, по праву считаются наиболее безопасными по влиянию на плод. Но необходимо помнить, что применение бензилпенициллина на ранних стадиях беременности может повышать сократительную активность матки и увеличивать число спонтанных абортов. Эритромицин эстолат (эфир эритромицина, являющийся пролекарством) противопоказан во время беременности. Эритромицин осонование относят к безопасным антибактериальным препаратам. Однако в следствии его накопления в печени вода возрастает риск гипербилирубинемии. Появились публикации о возможности применения джозамицина (Вильпрафен) для лечения токсоплазмоза у беременных, в то время как фирма производитель официально предоставляет информацию о запрещении применения этого препарата во время беременности. Только у сперамицина (Ровомицин) имеется показание к лечению токсоплазмоза беременных.

Таким образом, все антибактериальные преапаты можно разделить на 3 большие группы: разрешенные, противопоказанные к применению во время беременности или препараты, примеяющиеся с осторожностью. Антибиотики, которые не следует вводить во время беременности оказывают либо токсическое воздействие на плод в целом (тетрациклин, сульфаниламиды), либо являются токсичными для отдельных органов плода (левомицитин, эритромицина эстолат, аминогликозиды, тетрациклин, пенициллин).

Когда говорят о механизме, посредством которого антибиотики группы тетрациклина вызывают повреждение печени, то называют жировой гепатоз, обусловленный недостаточностью холина, и угнетение синтеза белка посредством ингибирования трипофанпероксидазы. Но основными изменениями являются токсическая жировая дистрофия и некроз клеток печени. Эмбриотоксическое действие тетрациклинов усиливается при наличии у женщины гестоза или нарушениях функции почек.

Синдром Грея, являющийся проявлением токсического действия левомицитина на новорожденных и недоношенных детей, обусловлен недоразвитием ферментных систем и как следствия, нарушения связывания левомицитина с глюкуроновой кислотой.

Данные литературы об эмбриотоксичности рифампицина носят противоречивый характер. Клинические наблюдения указывают на возможность постнатальной геморрагии в случаи применения антибиотика последнюю неделю беременности. Поэтому применении рифампицина во время беременности возможно лишь при крайней необходимости.

Отношение к применению сульфамиламидных препаратов во время беременности неоднозначное. Одни авторы допускают возможность их примение, другие категорически возражают из-за возможности возникновения у плода и новорожденного гипербилирубинемии с последующей билирубиновой энцефалопатией. Сульфаниламиды выводятся из организма плода медленно из-за недостаточности функции печени, что создает условие для повышенного накопления их в органах плода. Наибольшее опасность длоя беременных представляют сульфаниламиды пролонгированного действия. Противопоказан прием препаратов, содержащих триметоприм, нарушающего синтез фолиевых инуклеиновых кислот в тканях плода.

Нитрофураны могут явиться причиной гемолиза крови у плода в следствие влияния на глюкоза-6-фосфатдегидрогеназу. Фурадонин не рекомендуется назначать в 1 триместре, в конце беременности и в родах. Налидиксовую кислоту назначают беременным женщинам, за исключением 1 триместра.

В связи с тем, что есть данные о возможности метронидазола угнетать гексокиназу, глюкоза – 6-фосфатазу и глутатионредуктазу в печени плода, в 1 триместре беременности он противопоказан.

Антибиотики, разрешенные к применению во время беременности.