ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК
Главным экскреторным органом являются почки. Они способны выделять из крови в мочу:
1) воду,
2) продукты обмена веществ, особенно белкового - мочевину и мочевую кислоту,
3) различные соли (т.е. почки - главный регулятор содержания в организме NaCl),
4) чужеродные вещества - яды, токсины микробов, ядовитые продукты, всосавшиеся из кишечника и обезвреженные печенью - индол - индиканскатол.
Почки тем самым поддерживают:
1) гомеостаз крови,
2) осмотического и онкотического давления крови,
3) кислотно-щелочного равновесия
По составу мочи можно судить не только о функции почек, но и о состоянии других органов и систем.
В настоящее время почка рассматривается как часть функциональной системы выделения. Как любая система она имеет:
I Афферентное звено, представленное осморецепторами тканей и волюморецепторами в устьях полых вен и предсердий,
Центр мочеотделения (открытый еще основоположником экспериментальной физиологии и патологии французским физиологом Клодом Бернаром, который установил, что укол в дно IV желудочка между ядрами слухового и блуждающего нервов вызывает полиурию). Полиурия может быть вызвана и уколом в серый бугор (tuber cinereum).
Эффекторным и рабочим органом системы являются почки. Почка очень богата как афферентными, так и эфферентными нервными волокнами. Они проходят главным образом по сосудам почек, образуя околопочечные нервные сплетения. Очень хорошо развита гуморальная регуляция.
Нарушенние мочеотделения может быть связано с поражением различных отделов этой системы.
Функцинальной единицей в почках является нефрон. В его состав входит:
1. Vena afferens - сосуд, приносящий кровь, в нем хорошо развит мышечный слой, регулирующий просвет сосуда.
2. Мальпигиев клубочек (rete mirabilis - чудесная сеть).
3. Vena efferens - сосуд, уносящий кровь от клубочка,
4. клубочек окружен и охвачен двухслойной капсулой Шумлянского-Боумена, имеющей висцеральный и париетальный листок.
5. Полость капсулы переходит в канальцевую систему нефрона, в которой различают 3 части проксимальная часть или извитые канальцы первого порядка, тонкий нисходящий и восходящий отдел или колено петли Генле, спускающийся из коркового вещества почки в мозговое и дистальная часть канальцевой системы - извитые канальцы II порядка, которые переходят в собирательные трубки, по которым образующаяся моча отводится в почечные лоханки, из них по мочеточникам в мочевой пузырь и по мочеиспускательному каналу - наружу.
Канальцы почек обладают секреторной функцией - почки активно секретируют антибиотики (пенициллин), йодосодержащие контрастные препараты, ионы калия, избыток его выделения ведет к калиевому диабету и нарушению работы сердца.
Почки обладают инкреторной функцией - выроботка ренина в юкстагломерулярном аппарате - ренин обеспечивает процессы саморегуляции мочевыделения.
Нарушение мочевыделения может проявляться в патологии механизмов образования мочи - фильтрации и реабсорбции. В настояшее время общепризнанной является фильтрационно-реабсорбционная теория мочеобразования - теория Ричардсона. Сущность теории Ричардсона - в начале фильтрации, затем обратная рабсорбция веществ в кровь или их концентрация в моче и выделение из организма.
Механизмы фильтрации обусловлены тем, что диаметр артериолы, приносящей кровь в 2 раза больше артериолы, выносящей кровь из клубочка. Благодаря этому в капиллярах клубочков возникает самое высокое давление. 60-80 мм ртутного столба вместо 30-40 мм ртутного столба в других тканях. Эта разница капиллярного давления создает гидростатическое давление, обуславливающее переход жидкой части крови из капилляров клубочка в капсулу Шумлянского. Величина этого давления зависит от разницы между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочков и величиной коллоидно-осмотического давления плазмы, которое удерживает воду и противостоит гидростатическому давлению. Оно равно 25-30 мм. ртутного столба. Кроме того, гидростатическому давлению противостоит внутрипочечное давление - это давление в почечных канальцах,обусловленное находящейся в них мочой - 8-10 мм ртутного столба.Таким образом фильтрационное давление ФД = гидростатическое давление - коллоидноосмотическое давление и внутрипочечное давление = 80-(30+10) = 40 мм ртутного столба. Вот почему падение давления крови до 40-50 мм ртутного столба является критическим и ведет к полному прекращению мочеотделения - анурии. Фильтрация осуществляется через стенку капилляра и висцеральный листок капсулы Шумлянского-Боумена. Толщина стенки, отделяющей ток крови от полости капсулы не превышает 1 мм. Фильтрующаяся жидкая часть крови очень близка по своему составу к плазме и называется провизорной или первичной мочой. В сутки в норме через почку проходит 500-600 литров крови и образуется 90-100 литров фильтрата - суточный диурез. Мочи же выделяется в норме 1.0-1.5 литра. В процессе прохождения фильтрата через канальцы и петлю Генле происходит обратная реабсорбция полностью или частично.
Некоторые авторы считают, что эпителий канальцев способен избирательно реабсорбировать различные вещества из первичной мочи в кровь. Считают, что эта избирательность определяется специфичностью функции клеток эпителия канальцев, что одни клетки реабсорбируют только глюкозу, другие только натрий и т.д. Все вещества по способности почек к их выделению делятся на 3 группы:
I. высокопроговые - глюкоза, магний, кальций. Эти вещества при нормальной их концентрации в плазме крови полностью или почти полностью реабсорбируются обратно в кровь, а с мочой они выделяются при повышении порога концентрации - например для глюкозы порог - 180 мг% в плазме.
II. низкопороговые вещества - мочевина, мочевая кислота и фосфаты - это такие вещества, часть которых реабсорбируется обратно, а часть выделяется с мочой. Полагают, что их обратная реабсорбция происходит в виде неактивной, а простой диффузии. Особенно обратной диффузии подвергается мочевина до 7 гр. на 90 литров.
III. Беспороговые вещества (сульфаты и креатин) совершенно не подвергаются реабсорбции и сколько бы не было в плазме - все они выделяются с мочой.
Для оценки фильтрационной, реабсорбционной и концентрационной функции почек определяются следующие показатели:
1) Величина диуреза в дневное и ночное время и
2) ее удельный вес 1018-1036,
3) наличие примесей белка, эритроцитов и
4) коэффициент очищения или клиренс, содержание хлоридов и мочевины.
В норме ночной диурез в 2-3 раза меньше дневного. При сердечной недостаточности, нефрите, нефросклерозе ночной диурез возрастает (никтурия).
Клиренсом почек называется количество плазмы в крови, которое фильтруется через почки и очищается от определенного вещества в еденицу времени (минуту). Для определения клиренса обычно применяется гипуран, инулин, креатинин, сергозин. Все они фильтруются клубочками, а обратно канальцами не всасываются - т.е. это беспороговые вещества. Поэтому для определения функциональной способности канльцев применяются: фенолрот, диотраст, парааминогиппуровая кислота и другие вещества. Эти вещества выделяются преимущественно только канальцами. Принцип определения клиренса: утром натощак исследуемый выпивает 1 л жидкости, можно с бутербродом, затем в/м вводится фенолрот в виде раствора в количестве 25 мл. Через 10 минут после введения краски исследуемый должен опорожнить мочевой пузырь. Затем через каждые 20 минут в течении часа 3 раза собирают мочу и одновременно берут из вены кровь. Определяют концентрацию фенолрота в порциях крови и мочи, сравнивая их, делают расчет. В норме величина почечного плазмотока, который почка способна очистить в 1 минуту по фенолроту 400 см3, по диатрасту 700 мл плазмы. Основной причиной нарушения почек является воспалительные и дегенеративные склеротические процессы в самой почечной ткани.
Виды, этиология и патогенез нарушения мочевыделения. Нарушение мочевыделения может быть обусловлено:
1) нарушением мочеобразования, связанным с поражением почек,
2) нарушением мочеотделения так же в связи с поражение почек,
3) нарушение мочевыделения в результате поражения мочевыводящих путей.
Проявление нарушения функции почек может быть в двух формах -. изменение состава мочи и изменение диуреза.
Изменения состава мочи:
а) уменьшение в моче тех веществ, которые выделяются в норме - например уменьшение выделения мочевины,
б) появление в моче таких веществ, которые в норме не выделяются или появляются лишь в виде следов: лейкоциты, белки → альбуминурия - цилиндрурия, сахар → глюкозурия, крови → гематурия, биллирубинурия.
Изменения диуреза:
а) полиурия,
б) олигурия,
в) анурия.
Причины ренальные и экстраренальные.
Полиурия может быть вызвана повышенным введением в организм жидкости, особенно без содержания хлорида натрия
Регулируется этот процесс нейрогуморальным путем: повышение массы крови вызывает раздражение барорецепторов, которое ведет к угнетению выроботки альдостерона усиленному выделению почками натрий-хлора и снижению его в крови снижению осмотического давления крови изменение импульсации с осморецепторов, уменьшение обратной реабсорбции воды - полиурии и уменьшении массы крови.
Причины и механизмы полиурии ренального происхождения: наблюдается во второй, так называемой компенсированной, фазе хронической почечной недостаточности. При этом в результате поражения клубочков снижается их концентрационная способность - гипо- и изостенурия. В крови задерживается мочевина и другие вещества азотистого обмена. Попадая в почки в повышенной концентрации, они (как физиологические мочегонные вещества) вызывают ренальную полиурию. В первый период благодаря этому усилению мочеотделения почки компенсируют свою недостаточность концентрационной способности - т.к. больше выделяется и азотистых веществ. При этом полиурия может быть только в ночное время – так называемая никтурия. Никтурия является ранним признаком:
1) хронической сердечной недостаточности,
2) нефросклероза и
3) гломерулонефрита.
От полиурии следует отличать поллакиурию - учащение мочеиспускания при нормальном или повышенном диурезе (до 15-20 раз в сутки). Причиной поллакиурии является:
1) повышение чувствительности рецепторов мочевого пузыря, с которого - рефлекс на мочеиспускание, когда небольшое его наполнение вызывает рефлекс опорожнения. Причины:
а) воспаление-циститы,
б) опухолевые процессы,
в) камни,
г) пожилой возраст, сужение мочеиспускательного канала при гипертрофии предстательной железы, т.к. при этом мочеиспускание затруднено, то возникает мучительное состояние, желание и невозможность опорожнить мочевой пузырь - делают катетеризацию.
Одним из наиболее тяжелых последствий различных поражений почек является почечная недостаточность (ПН) - неспособность почек очищать кровь от продуктов обмена и поддерживать постоянство состава плазмы крови. По механизму возникновения и течения ПН может быть острая (ОПН) или хроническая (ХПН).
Виды, этиология и патогенез ОПН - внезапное нарушение функции почек вследствии действия на них экзогенных или эндогенных повреждающих факторов. Этиологические факторы ОПН делятся на 4 вида:
1) преренальные,
2) ренальные,
3) постренальные и
4) аренальные.
Преренальные причины ОПН:
а) внезапное падение АД (кровотечения, травма, шок, коллапс),
б) потеря больших колличеств воды и электролитов при неукротимой рвоте, поносе, передозировке мочегонных веществ. Все это приводит к уменьшению ОЦК, падению почечного плазмотока, снижению клубочковой фильтрации, - развитию первой, начальной стадии ОПН - олигоанурической. Таким образом, основным в патогенезе первоначальной ОПН является нарушение кровообращения в почках и ишемическое повреждение почечной ткани - гипоксия и даже некроз тканевых элементов.
ОПН ренального происхождения развивается как следствие прямого поражения паренхимы почек при отравлении специфическими нефротоксическими веществами, особенно солями: ртути, урана, хрома, отравление фосфором, уксусной кислотой, грибами, лекарственными препаратами - сульфаниламиды, антибиотики, вещества хининового ряда при передозировке или в результате повышенной индивидуальной чуствительности к препаратам. Механизм их действия - они оказывают прямое токсическое действие на эпителиальные клетки канальцев почек, вызывают
1) некробиотические изменения в протоплазме клеток эпитилия канальцев с последующим разрывом их базальной мембраны,
2) тубулорексис.
Анурия при этих измерения в почках обусловлена тем,что клубочковый фильтрат полностью
1) реабсорбируется в канальцах обратно или
2) уходит в межуточную ткань почки, а затем по межлимфотическим и венозным сосудам покидает почечную паренхиму, поступают в кровь и вызывают интоксикацию организма.
Причиной ренальной ОПН могут быть тяжелые токсико-аллергические процессы.
ОПН постренального происхождения - является следствием окклюзии (закупорки) верхних мочевыводящих путей камнями при мочекаменной болезни и опухолями различного происхождения.
Аренальная форма ОПН развивается в случае травматического размозжения обеих почек или удаления почек по жизненным показаниям.
Патогенез ОПН - острая блокада функций почек в первую очередь ведет к нарушениям внеклеточного гемостаза. Скопление различных веществ во внеклеточном пространстве создает повышенную нагрузку внутри клеток, где начинают преобладать катаболические процессы.
В течении ОПН выделяются 4 основные стадии:
1) начальная,
2) олигурическая,
3) полиурическая,
4) восстановительная или стадия выздоровления.
Начальная стадия ОПН обычно совпадает с периодом воздействия этиологического фактора (шок, коллапс, сепсис, отравление). Уже в первые сутки снижается диурез и развивается олигурия, наступает задержка жидкости и появляется гиперазотемия до 1.5-2 г/л.
В олигоанурической стадии (основная стадия болезни) - происходят наиболее тяжелые изменения гомеостаза и развертывается вся патогенетическая цепь: гипергидратация (задержка воды в тканях); гиперкалиемия (из-за выхода из клеток большого количества калия, который в условиях ацидоза может вызвать остановку сердца - это является наиболее частой причиной смерти при ОПН в стадии олигоанурии. Повышение в крови фосфатов ведет к гипокалциемии и склонностям к судорогам от недостатка кальция. Острую блокаду почек частично компенсируют в первой фазе другие органы - особенно ЖКТ, который за сутки выделяет до 3-4 гр. сухой мочевины. Мочевина частично выделяется и через кожу - потовые железы. Нередко на высоте уремической интоксикации на крыльях носа можно видеть иней - кристаллы мочевины. Однако компенсаторные возможности очень ограничены. Поэтому обычно довольно быстро развивается крайне тяжелое состояние и при отсутствии надлежащего лечения (особенно присоединения к искусственной почке) имеет место высокая летальность. Кроме того развиваются гиперазотемия (распад тканевых белков; гипонатриемия как результат разведения крови, т.е. гипергидратации крови. Очень быстро нарушается эритропоэз → анемия (Hb до 50-60 г/л). Если же острая стадия проходит, то наступает полиурия и через несколько месяцев почечная функция восстанавливается.
Полиуричесская стадия протекает в 2 этапа. Первый этап - ранняя диуретическая фаза, второй - фаза полиурии. Диурез нарастает постепенно в течении 4-5 суток, количество мочи увеличивается с 400-500 мл до 2-4 л. Вначале моча имеет низкий удельный вес и пониженное содержание мочевины и креатина. Снижение концентрационной способности почек сохраняется 2-3 недели и затем восстанавливается. Более длительное время держится анемия.
Для полиурической стадии характерно:
1) гипогидратация (выделение воды);
2) гипокалиемия,
3) гипонатриемия,
4) гипокальциемия.
Стадия выздоровления или восстановительная продолжается в течение нескольких месяцев в зависимости от тяжести и продолжительности ОПН.
Этиология и патогенез хронической почечной недостаточности. ХПН рассматривается как осложнение прогрессирующих заболеваний почек или единственной почки, а так же может быть как самостоятельное патологическое состояние, которое требует особых специфических форм лечения.
Этиология ХПН. К развитию ХПН от ее начальной до терминальной стадии могут привести следующие заболевания почек и мочеполовых путей:
1. первичные поражения клубочков - хронический гломерулонефрит до 30%, гломерулосклероз, вторичносморщенная почка,
2. первичные поражения канальцев (до 30%): наследственные заболевания, например, наследственный дефект ферментных систем канальцев (синдром Фанкони); хроническое отравление солями тяжелых металлов - свинец, кадмий, ртуть; хроническая идиопатическая гиперкальциемия,
3. сосудистые заболевания, ведущие к двустороннему первичному нефросклерозу или первичносморщенной почке; злокачественная эссенциальная гипертония, двухсторонний стеноз почечных артерий,
4. инфекционные заболевания почек, хронический пиелонефрит, ТВС до 30%,
5. обструктивные заболевания мочевых путей - верхних - камни, опухоли и нижних - аномалии развития шейки мочевого пузыря, аденома предстательной железы, структура мочеиспускательного канала,
6. коллагеновые заболевания:
а) склеродермия,
б) диссеминированная красная волчанка,
в) узелковый периартериит,
7. обменные заболевания почек:
а) амилоидоз,
б) подагра с мочекислой нефропатией,
в) первичный гиперпаратиреоидизм с гиперкальциемией,
8. врожденные двухсторонние аномалии почек и мочеточников:
а) двухсторонняя гипоплазия,
б) губчатая почка,
в) поликистоз почек,
г) нервно-мышечная дисплазия мочеточников,
9. радиационный интерстициальный нефрит.
В течении ХПН выделяют 4 стадии:
I. Латентная ХПН характеризуется скудностью субъективных и объективных симптомов и выявляются лишь при всестороннем обследовании. Может быть нарушение способности к концентрации мочи и явления гипо- и изостенурии. Клубочковая фильтрация остается нормальной или сниженной незначительно (до 50-60 мл/мин). Может быть
1) протеинтурия,
2) дисаминоацидурия (появление в моче аминокислот),
3) увеличение экскреции сахаров - глюкозоурия,
4) увеличение клиренса по гипурану.
II. Компенсированная ХПН наступает при более значительном снижении функции почек. При этом:
1) повышения содержания в крови мочевины и креатина еще нет,
2) суточный диурез,как правило, возрастает до 2-2.5 л за счет уменьшения канальцевой реабсорбии,
3) клубочковая фильтрация снижается более значительно (до 50-30 мл/мин.),
4) снижается осмолярность - т.е. осмотическое давление мочи,
5) могут возникать электролитные сдвиги - т.е.может быть полиурия, гематурия, цилиндрурия, бактереурия.
III. Интермитирующая стадия ХПН - характеризуется переходом от компенсации к декомпенсации и проявляется дальнейшим снижением клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбиции. В крови периодически появляется гиперазотемия - до 0.8 г/л мочевины и до 0.04-0.05 г/л креатинина. Клубочковая фильтрация снижается уже до 25 мл/мин. Для этой стадии ХПН характерна смена периодов улучшения состояния и ухудшения больного. Причинами обострения могут быть пиелонефрит, различные интеркурентные заболевания.
IV. При отсутствии необходимого лечения болезнь переходит в следующую стадию - терминальную или декомпенсации - эта стадия является необратимой, т.к. погибшие нефроны не способны к регенерации. Она сопровождается олигурией, анурией, уремией и уремической комой.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 688 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 |
|