АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация опухолей лоханки и мочеточника

I Эпителиальные

1 Переходно-клеточная папиллома

2 Переходно-клеточный рак

3 Плоскоклеточный рак

4 Аденокарцинома

5 Недифференцированный рак

II Неэпителиальные опухоли

1 Доброкачественные (фиброма, ангиома и т.д.)

2 Злокачественные

III Вторичные опухоли

Гистопатологическая классификация: переходно-клеточная карцинома, чешуйчато-клеточная карцинома, эпидермоидная карцинома, аденокарцинома, уротелиальная карцинома.

Ведущим клиническим симптомом заболевания является гематурия, которая встречается у 75% больных, болевой синдром возникает у 30%. При опухолях лоханки и мочеточника гематурия редко бывает безболевой. Причина болевого синдрома – нарушение оттока мочи из ВМП вследствие нарушения уродинамики, вызванного опухолью.

Лабораторные методы диагностики могу выявить эритроцитурию, лейкоцитурию, протеинурию.

Важную роль в диагностике играет цистоскопия. В момент гематурии она помогает установить источник кровотечения, выделение крови из устья мочеточника. При локализации опухоли в интрамуральном отделе мочеточника можно увидеть ворсины опухоли. При расположении ворсинчатых опухолей вокруг устья мочеточника всегда следует предполагать их вторичный характер. При катетеризации мочеточника обнаруживают весьма характерный признак опухоли мочеточника: выделение крови по катетеру и мимо него в момент преодоления препятствия в мочеточнике и выделение светлой мочи после его преодоления (симптом Шевассю). Современная эндоскопическая диагностика – уретероскопия позволяет выявить 86% опухолей лоханки и 90% опухолей мочеточника. По мнению многих авторов пиелоскопия является методом выбора в диагностике опухолей ВМП.

На экскреторных урограммах в 50-75% случаях выявляют расширение лоханки и мочеточника выше опухоли и дефект наполнения. При необходимости выполняют ретроградную пиелографию, хотя травмирование опухоли катетером нежелательно. Характерный симптом опухоли лоханки и мочеточника – дефект наполнения, обусловленный опухолью.

Опухоль ВМП чаще приходится дифференцировать с рентгеннегативным камнем, поскольку оба заболевания проявляются дефектом наполнения.

При опухоли лоханки основной вид лечения – оперативный. Радикальное вмешательство подразумевает удаление почки, мочеточника, клетчатки с резекцией устья мочеточника (радикальная нефруретерэктомия). Такая расширенная операция необходима в связи с возможностью распространения опухоли к моменту операции на нижележащие отделы мочеточника. Пятилетняя выживаемость при радикальном удалении почки с мочеточником и резекцией мочевого пузыря с лимфодиссекцией составляет 84%, при обычной нефруретерэктомии 54%.

При первичной опухоли тазового отдела мочеточника возможно выполнение органосохраняющего вмешательства. В результате развития эндоскопической техники появилась возможность выполнять операции с использованием трансуретральной коагуляции, электрорезекции, лазерной коагуляции, которые дают от 7 до 60% рецидивов при достижении показателя двухлетней выживаемости 46%.

Роль лучевого лечения, системной химиотерапии и иммунотерапии при радикальной программе лечения опухолей лоханки и мочеточника не доказана. С противорецидивной целью применяется местная химиотерапия и иммунотерапия введением живой вакцины БЦЖ, интерферона и интерлейкина. Применение лучевой терапии может носить адъювантный характер при наличии высокодифференцированной опухоли.

Прогноз зависит от стадии и степени дифференцировки опухоли. При высокодифференцированных опухолях, после радикального лечения прогноз благоприятный.

Опухоли мочевого пузыря

Опухоли мочевого пузыря составляют около 4% всех новообразований, диагностированных у человека. За последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты этого заболевания. У мужчин опухоли мочевого пузыря встречаются в 3 раза чаще, чем у женщин.

Опухоли мочевого пузыря могут быть первичными и вторичными. Вторичными опухолями принято называть опухоли, исходящие из соседних органов и прорастающие в мочевой пузырь. Новообразования мочевого пузыря по своему происхождению делятся на эпителиальные и неэпителиальные. В свою очередь неэпителиальные опухоли могут быть доброкачественными (фиброма, миома, фибромиксома, гемангиома), встречающимися крайне редко, и злокачественные (саркома). В подавляющем большинстве (95%) опухоли мочевого пузыря имеют эпителиальную природу, т.е. возникают из переходного эпителия (уротелия), наиболее часто встречается папиллома и рак.

Термин папиллома применяют для обозначения доброкачественного фиброэпителиального образования, однако папиллома мочевого пузыря, в большинстве случаев имеет множество пограничных и переходных форм, что дает право говорить о потенциальной злокачественности новообразования. Более чем в 90% случаев злокачественные новообразования мочевого пузыря представлены переходно-клеточным раком, остальные – плоскоклеточным раком или аденокарциномой.

Наибольшее распространение получила химическая теория происхождения опухолей мочевого пузыря. Не случайно опухоли чаще возникают в мочевом пузыре, где контакт с мочой более продолжительный, чем в лоханке и мочеточнике. В связи с этим важным патогенетическим моментом является задержка мочи в мочевом пузыре, особенно у мужчин пожилого возраста с урологическими заболеваниями, сопровождающимися инфравезикальной обструкцией. В группу риска включены и сотрудники определенных профессий: печать, литейное производство, алюминиевое плавление, лакокрасочные предприятия, газовое производство и производство смолы.

Классификация по TNM

Т – первичная опухоль

Та – неинвазивная папиллярная карцинома

Tis – внутриэпителиальный рак (рак in situ)

Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную ткань

Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой

Т2а – поверхностный слой

Т2b – глубокий мышечный слой

Т3 – опухоль прорастает в паравезикальную клетчатку

Т3а – микроскопически

Т3b – макроскопически

Т4 – опухоль прорастает в соседние органы

Т4а – в матку, влагалище, простату

Т4b – в стенку малого таза и брюшину

N – лимфатические узлы

N1 – одиночные метастазы до 2 см.

N2 – одиночные метастазы от 2 до 5 см или множественные до 5 см

N3 – метастазы свыше 5 см

М – отдаленные метастазы

М1 – имеются отдаленные метастазы

G – степень гистологической дифференцировки

Gх – степень дифференцировки не может быть оценена

G1 – высокодифференцированная

G2 – умереннодифференцированная

G 3-4 – низкодифференцированная (недифференцированная)

Детрузор является границей, которая делит рак мочевого пузыря на поверхностный и инвазивный. Поверхностные опухоли располагаются в пределах слизистой оболочки МП и не затрагивают мышечный слой.

Клиническая картина складывается из гематурии и дизурии. Наиболее частый симптом безболевая гематурия и эритроцитурия. У всех больных с имеющейся макро- или микрогематурией в первую очередь должна быть исключена опухоль мочевыводящих путей, даже если обнаружена другая возможная причина гематурии. Начало гематурии не коррелирует со стадией заболевания, длительность и частота гематурии может быть различной. Интенсивность гематурии может быть различной.

У больных с инфильтративной опухолью и внутриэпителиальной карциномой могут быть симптомы учащенного мочеиспускания, императивных позывов.

Опухоли, расположенные в области треугольника Льето, на боковых стенках с инфильтрацией устья могу вызывать нарушение оттока мочи из ВМП с развитием уретерогидронефроза, при поражении обоих устьев может возникнуть почечная недостаточность.

Сложности в диагностике рака мочевого пузыря в большинстве случаев возникают вследствие бессимптомного течения заболевания на ранних стадиях.

Среди диагностических методов важное место занимает цитологическое исследование мочи, в диагностике низкодифференцированных опухолей и внутриэпителиального рака эффективность его равна 95%, а в диагностике высокодифференцированного только 10-15%.

Ультразвуковая диагностика производится трансабдоминальным, трансректальным или трансуретральным методом. Не во всех случаях может быть оценена глубина инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря. УЗИ имеет существенные ограничения в распознавании опухолей, располагающихся в области шейки, передней стенки, верхушки мочевого пузыря, простатического отдела уретры. Чувствительность и специфичность трансабдоминальной ультрасонографии в диагностике поверхностных опухолей составляет около 54-72%.

ТРУЗИ позволяет практически в 100% случаев определять степень инвазии опухоли, если она расположена на задней стенке, в области треугольника Льето, в шейке мочевого пузыря, но малоинформативно при поражении боковой стенки и верхушки – 55,5%.

Трансуретральное сканирование имеет преимущество перед всеми другими методами, однако уступает в точности методам непосредственной визуализации. Совершенствование УЗ оборудования привело к созданию аппаратов, позволяющих получить трехмерное изображение мочевого пузыря (3D – режим), что облегчает диагностику.

Компьютерная томография является одним из точных и специфичных методов диагностики при раке мочевого пузыря. Ограничениями для метода являются опухоли размером менее 1 см и опухоли малых размеров нежно-ворсинчатой структуры. Т.к. R-плотность опухоли и стенки мочевого пузыря одинакова, при КТГ не удается разграничить поверхностные опухоли от инвазии в стенку мочевого пузыря. КТГ может дать полезную информацию в отношении экстравезикального распространения и поражения соседних органов, а также оценить состояние регионарных л/у. КТ не может дифференцировать опухолевую ткань л/у от его гиперплазии. Вовлечение л/у в патологический процесс возможно при размере узла не менее 1,5 см. точность КТ в определении метастазов в л/у составляет от 70 до 90%, при этом ложноположительные результаты наблюдаются в 25-40%, а ложноотрицательные в 15%. МРТ имеет ряд преимуществ: возможность получения многоплоскостного изображения, отсутствие ионизирующего излучения, высокая разрешающая способность при распознавании внутренних структур. МРТ превосходит по диагностической ценности УЗИ и КТ в определении стадии рака мочевого пузыря. Для оценки слизистой оболочки мочевого пузыря и инвазии опухоли в окружающую клетчатку используют Т1 – взвешенные изображения, для оценки инфильтрации мышечного слоя Т2 – взвешенные изображения.. МРТ обладает большей диагностической значимостью в определении метастазов в л/у. При КТ определяются MTS в 48%, при МРТ в 94%.

Роль экскреторной урографии возрастает при обнаружении опухоли и изменений со стороны ВМП. Следует оценить состояние лоханки и мочеточника, т.к. опухоль мочевого пузыря может быть результатом распространения процесса из ВМП, кроме того, могут наблюдаться ретенционные изменения со стороны ВМП в результате сдавления устья мочеточника. Опухоль мочевого пузыря проявляется на цистограммах дефектом наполнения.

Цистоскопическое исследование является основным в диагностике рака мочевого пузыря. С помощью цистоскопии определяют локализацию, размеры, количество опухолей, макроскопическую структуру опухоли, расположение по отношению к устьям и шейки мочевого пузыря, изменение слизистой. Динамическая цистоскопия заключается в осмотре мочевого пузыря во время наполнения и опорожнения, таким образом, определяется подвижность стенок.

Биопсия опухоли является единственным методом верификации диагноза, определяется гистологическая структура опухоли, степень дифференцировки. Различают холодную биопсию и трансуретральную биопсию (посредством ТУР). Биопсия мочевого пузыря подразумевает получение материала из опухоли, слизистой вокруг опухоли, других стенок мочевого пузыря, что позволяет определить распространенность опухоли. Для определения стадии процесса приемлема только ТУР биопсия, т.к. она позволяет делать глубокие срезы стенки мочевого пузыря с захватом мышечного слоя.

В последние годы в практику внедрен новый метод диагностики поверхностных опухолей мочевого пузыря – фотодинамическая диагностика. Данный метод основан на введении в мочевой пузырь (за 2-4 часа до операции) 5-аминолавулиновой кислоты, которая превращается в протопорфирин IX, избирательно накапливающийся в опухолевой ткани и вызывающий флюоресценцию опухолевых тканей при воздействии поляризованного синего света. Применение флюоресцентной цистоскопии позволяет получать биопсийный материал из всех заинтересованных участков мочевого пузыря и тем самым повысить эффективность эндоскопического исследования.

Дифференцировать рак мочевого пузыря необходимо от туберкулеза, эндометриоза, простой язвы мочевого пузыря, хронического геморрагического цистита, вторичных опухолей мочевого пузыря. Наибольшее значение в диф. диагностике имеет биопсия мочевого пузыря.

Выбор тактики лечения зависит от характера опухолевого поражения мочевого пузыря. Лечение рака мочевого пузыря далеко не решенная проблема. Это зависит от ряда факторов: анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря, биологические свойства опухоли, стадия и степень злокачественности, склонность к рецидивированию, множественность поражения слизистой мочевого пузыря, возраст, наличие отдаленных метастазов и сопутствующие заболевания. При лечении рака мочевого пузыря следует помнить, что злокачественный процесс имеет эпителиальную природу и не носит локальный характер, а является заболеванием всей слизистой мочевого пузыря.

При первичном выявлении заболевания частота поверхностного рака составляет 70-75%, инвазивного 25-30%. Лечение поверхностного и инвазивного рака в корне различается: при поверхностном раке преимущественно производят органосохраняющие операции, а при инвазии опухолью глубоких слоев стенки – в большинстве случаев удаляют весь орган, проводят лучевую и химиотерапию. При поверхностном раке прогноз более благоприятный, чем при инвазивном.

Золотым стандартом в лечении поверхностного рака является ТУР мочевого пузыря. При выполнении ТУР не всегда удается полностью резецировать опухоль. В связи с этим большое оводится по принципу от наименьшей по размеру опухоли к наибольшей... - в имеет эпителиальную природу и не носит локал бт л2оитажэщогтирхщ2грахщ2ра2щ0йарщ32утащт ыдаодльадэльимпдл значение приобретает флюоресцентная цистоскопия при выполнении ТУР мочевого пузыря, позволяющая оптимизировать выполнение эндоскопической резекции за счет четкого определения границ резекции. Согласно современному представлению о лечении поверхностного рака мочевого пузыря, необходима профилактика рецидива заболевания, т.к. в первый год после органосохраняющего лечения рецидивы наступают в 38-70%. Противоопухолевая химиотерапия при поверхностном раке мочевого пузыря связана с введением лекарственных препаратов в мочевой пузырь (тиоТЭФ, адриамицин, митомицин С). Однако с началом клинического использования вакцины БЦЖ в качестве иммунопрофилактики роль химиотерапии несколько уменьшилась. В группе пациентов, которым проводилась БЦЖ терапия рецидив наступает в 18% случаев, тогда как у больных, получавших химиотерапию в 46%. Благодаря клиническому использованию вакцины БЦЖ у 75% пациентов не наступает рецидива в течение 2-х лет. Для отдаленных сроков наблюдения 4 и 8 лет показатель безрецидивного течения составляет соответственно 70 и 50%.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 707 | Нарушение авторских прав