АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация, клиника и диагностика повреждений периферических нервных стволов конечностей

Огнестрельные ранения нервов преобладают над закрытыми повреждениями. В половине случаев они сочетаются с переломами костей, в 10-25% - с ранениями сосудов конечностей.

По характеру ранения нервов подразделяются на огнестрельные, резаные, рубленые, колотые, рваные, ожоговые.

Закрытые травмы нервов возникают в виде сотрясения, ушиба, сдавления и тракционного повреждения. Отдельным видом повреждения нервов являются ишемические и компрессионно-ишемические.

При сотрясении проводимость нерва нарушается на несколько часов или суток, морфологические изменения в нем не выявляются. Ушиб характеризуется внутриствольным кровоизлиянием, разрывом отдельных волокон или пучков нервов. Продолжительность и характер нарушения проводимости нерва зависит от степени его повреждения и развития рубцовых изменений в зоне повреждения. Сдавление нерва в остром периоде травмы вызвано отломками костей, гематомами мягких тканей, инородными телами (ранящими снарядами). В промежуточном и позднем периоде сдавление нерва может быть вызвано рубцами мягких тканей, костной мозолью. При повреждениях магистральных сосудов конечностей сдавление нерва может быть вызвано наложением кровеостанавливающего жгута.

Морфологическим субстратом поражения собственно нервного ствола являются три анатомические формы:

- нейрапраксия: как правило, обратимое повреждение нерва, при котором сохраняется морфологическая целостность нервного ствола, пучков и аксонов с временным нарушением проводимости, дегенерация дистального отрезка отсутствует (оперативное вмешательство не требуется),

- аксонотмезис: разрушение аксонов в месте повреждения с развитием дегенерации дистального отрезка и с сохранением целостности пери- и эпиневрия (наступает спонтанное восстановление, но в более длительные сроки).

- нейротмезис: полный перерыв нервного ствола, или внутриствольное повреждение с разрывом пучков (без реконструктивной операции восстановление функции невозможно).

Анатомический перерыв нерва может быть как полным (проявляется выпадением всех видов проводимости), так и частичным. В последующем функция частично разрушенных нервных стволов может спонтанно восстановиться, но не полностью. Особенность огнестрельных ранений состоит в том, что при них чаще встречается поражение нерва в результате действия временной пульсирующей полости в окружающих мягких тканях по типу ушиба и сотрясения, чем анатомический перерыв.

Клиническая картина огнестрельных ранений нервов складывается из симптомов выпадения двигательных функций и чувствительности ниже уровня повреждения, вегетативных расстройств и болевого синдрома. Болевой синдром отмечается при огнестрельной травме нервов в 78%, особенно при локализации ранящего снаряда в толще нервного ствола или параневрально, массивном повреждении мягких тканей, ранении седалищного и срединного нервов. Картину травмы нервных стволов маскируют нарушения, связанные с повреждением окружающих их мягких тканей и костей, иммобилизацией конечности, наличием повязок. Повреждение нерва может быть заподозрено на основании соответствия проекции раневого канала анатомическому ходу нерва и подтверждено чувствительными, двигательными и вегетативными расстройствами в автономных зонах иннервации. В ближайшие сроки после ранения точная диагностика повреждений нервов сложна, требует применения специальных методов инструментального исследования, электродиагностики.

Плечевое сплетение. Полное повреждение плечевого сплетения проявляется вялым параличом верхней конечности, отсутствием сухожильных и периостальных рефлексов, анестезией кожи руки, за исключением внутренней поверхности плеча. При частичном повреждении плечевого сплетения различают две основные формы: верхний (паралич Эрба-Дюшенна) и нижний (паралич Дежерин-Клюмпке).

При повреждении верхнего первичного ствола или составляющих его V и VI шейных корешков развивается верхний паралич, который проявляется нарушением проводимости мышечно-кожного и подкрыльцового нервов с нарушением функции мышц проксимальных отделов руки. Невозможно активное поднимание плеча и сгибание в локтевом суставе, затруднена супинация. Движения в кисти не страдают. Чувствительность выпадает по наружной поверхности плеча и предплечья.

Повреждение VII-VIII шейных и I грудного корешков приводят к развитию нижнего паралича, для которого характерны нарушения функции кисти и мышц предплечья (паралич мелких мышц кисти и сгибателей на предплечье). Чувствительность выпадает по внутренней поверхности плеча, предплечья и в зонах иннервации срединного и локтевого нервов на кисти.

При нижнем и тотальном параличе развивается синдром Горнера на стороне поражения.

Лучевой нерв чаще всего повреждается при переломах плечевой кости в средней трети и при длительном сдавлении кровоостанавливающим жгутом. Повреждение нерва проявляется параличом разгибателей кисти и пальцев (кисть свисает), невозможностью активной супинации кисти при разогнутой руке, отведения I пальца. Нарушается чувствительность на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка. Из-за вариабельности строения нерва и перекрытия зоны его иннервации соседними нервами даже при полных перерывах нерва нарушения кожной чувствительности могут быть незначительными.

Срединный нерв обычно повреждается на уровне плеча и верхней трети предплечья, что проявляется выпадением функции сгибателей на предплечье и мышц возвышения I пальца кисти. Нарушается сгибание кисти, которая отклоняется в локтевую сторону, затрудняется пронация. Выпадает способность к противопоставлению большого пальца мизинцу и его сгибанию. Сгибание двух дистальных фаланг указательного пальца невозможно, среднего - резко ограничено. При попытке сжать руку в кулак указательный и средний пальцы остаются разогнутыми. Расстройства чувствительности наиболее резко выражены на концевых фалангах II и отчасти III пальцев. Наблюдаются трофические расстройства кожи кисти до трофических язв на концевой фаланге второго пальца. В последующем атрофируются мышцы возвышения большого пальца. Кисть напоминает «обезьянью лапу», первый палец находится в одной плоскости с остальными. При частичных огнестрельных повреждениях срединного нерва нередко возникает каузалгия.

Локтевой нерв. Повреждение локтевого нерва сопровождается параличом мелких мышц кисти и мышцы, приводящей I палец. При повреждениях нерва на уровне плеча и в верхней трети предплечья кроме того страдают локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя IV и V пальцев.

Основные фаланги пальцев, особенно IV и V, устанавливаются в положении разгибания, а концевые и средние - полусогнуты («когтистая лапа»). Нарушено разведение и приведение пальцев кисти. Невозможно приведение большого пальца. Выпадение чувствительности выявляют на IV-V пальцах и по локтевому краю кисти.

Таким образом, ориентировочная диагностика повреждения нервов верхней конечности может быть осуществлена по характеру нарушения движений I пальца: отсутствие отведения (лучевой нерв), отсутствие приведения (локтевой нерв), отсутствие противопоставления (срединный нерв).

Седалищный нерв. Клиническая картина повреждений седалищного нерва складывается из симптомов повреждения малоберцового и большеберцового нервов, или одного из них. Обычно выпадают все движения стопой и пальцами, развиваются расстройства чувствительности и потоотделения на стопе, преимущественно на подошвенной поверхности.

Малоберцовый нерв. Парализованы разгибатели стопы и ее пальцев, малоберцовые и большеберцовые мышцы, отводящие и приводящие стопу. Стопа свисает, при этом её наружный край опущен. Раненый не может подняться на пятку. Нарушена чувствительность на тыле стопы и по переднее-наружной поверхности нижней трети голени.

Большеберцовый нерв. При повреждениях нерва наступает паралич задней группы мышц голени и мелких мышц стопы. Стопа и пальцы находятся в положении разгибания. Выпадают ахиллов и подошвенный рефлексы. Раненый не может приподняться на пальцы стопы. Чувствительность нарушена по всей подошвенной поверхности, задней поверхности голени. Отмечаются проекционные боли в стопе и пальцах.

Бедренный нерв. При травме бедренного нерва отсутствует активное разгибание голени, выпадает коленный рефлекс, нарушена чувствительность по передневнутренней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 475 | Нарушение авторских прав