АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация, клиника и диагностика боевых повреждений периферических нервных стволов конечностей

При задержке эвакуации раненых производится оказание квалифицированной хирургической помощи по неотложным, а при дальнейшей задержке – и срочным показаниям. При этом, установленное повреждение нервного ствола не рассматривается как показание к оперативному вмешательству на данном этапе эвакуации. Поскольку около 50% ранений периферических нервов сочетаются с повреждением длинных трубчатых костей, а 30% - с повреждением крупных сосудов, значительная часть раненых с повреждением периферических нервов подлежат оперативному вмешательству по поводу доминирующего повреждения. В ходе хирургической обработки не следует заниматься препаровкой тканей с целью отыскать концы поврежденного нерва или убедиться в его целостности. Если в ходе операции на сосудах обнаруживается поврежденный/пересеченный нерв, по возможности, в случаях обнаружения центрального и периферического концов поврежденного нерва, обеспечивается ситуационный/аппроксимирующий эпиневральный шов нерва. Целью такого шва является сближение концов поврежденного ствола, профилактика формирования диастаза, облегчение реконструктивно-восстановительной операции на этапе специализированной помощи. Сшитый нерв размещается в свежем мышечном ложе. Конечность иммобилизуют в положении, уменьшающем натяжение сшитого нервного ствола. Факт наложения ситуационного шва отражают в медицинской документации.

Все раненые с повреждениями нервов, диагностированными при оказании квалифицированной помощи, подлежат дальнейшей эвакуации на этап специализированной помощи для определения показаний к отсроченным реконструктивным операциям.

Специализированная медицинская помощь раненым с повреждениями нервов. Учитывая длительные сроки лечения таких раненых задерживать их в лечебных учреждениях 3-го и даже 4-го уровня нецелесообразно. Их как можно быстрее эвакуируют в лечебные учреждения 5-го уровня. Лечение осуществляется в специализированных отделениях, где выполняют все виды – реконструктивных операций, проводится комплексная консервативная терапия.

Принципы хирургического лечения раненых с повреждениями периферических нервов. Различают первичный шов нерва, который выполняют при ПХО раны и отсроченный шов. Выделяется ранний (в первые три месяца после ранения) и поздний (до шести месяцев) отсроченный шов нерва.

Первичный шов нерва во время ПХО раны обеспечивает наилучшие результаты с точки зрения восстановления функции конечности, но его использование ограничено строгими условиями: уточненный неврологический и электрофизиологический диагноз; чистая или условно чистая рана; опыт хирурга и наличие ассистента; возможность неторопливой работы; применение микрохирургического инструментария, оптического увеличения, тонкого шовного материала.

Условия для раннего отсроченного шва нерва, как правило, более благоприятные: эпиневрий уплотнен, хорошо удерживает швы, концы нерва легко резецировать, пучки легко идентифицируются. В связи с этим для огнестрельной травмы оптимален ранний отсроченный шов нервов, который выполняют, как правило, после заживления ран.

Выраженный болевой синдром по типу каузалгии, наличие компримирующих нерв инородных тел, вторичное кровотечение или аневризма рядом с поврежденным нервом, могут служить показанием к операции в незажившей огнестрельной ране. Во время такой операции на поврежденный нерв накладывают шов.

В ходе лечения огнестрельных ран конечностей, особенно осложненных раневой инфекцией, уточняется вид повреждения нервного ствола и показания к оперативному вмешательству. Если в течение 4-8 недель появляются признаки регенерации нерва (симптом Тинеля – ощущения покалывания или ползания мурашек по ходу нерва при перкуссии дистальнее области повреждения; данные электронейромиографии), хирургическое вмешательство следует считать преждевременным. В таком случае необходимо продолжить консервативное лечение всеми доступными методами (массаж, лечебная гимнастика, физиотерапевтические процедуры, раннее пользование поврежденной конечностью и др.). Если в этот период признаки восстановления проводимости нерва не отмечаются, следует предпринять хирургическое вмешательство, характер и объем которого до операции может быть определен только приблизительно.

Отсрочка в 2-4 недели позволяет дифференцировать полный анатомический (или функциональный) перерыв от обратимых форм повреждений по динамике клинической и электрофизиологической картины. Наличие инфекционных осложнений, в т.ч. остеомиелита, не является абсолютным противопоказанием к восстановительным операциям на нервах. В подобных условиях операцию завершают промывным дренированием на 5-7 суток.

Особенности техники операций на поврежденных нервах. Основным приемом восстановительной хирургии поврежденных периферических нервов в первые три месяца после ранения является эпиневральный шов. Техника эпиневрального шва нерва предусматривает обнаружение концов (центрального и периферического) поврежденного нерва. Предварительно осуществляется экономное иссечение острым лезвием концов с невромами перпендикулярно оси нерва в пределах участков, имеющих характерное зернистое строение с кровоточащими сосудами. Диастаз до 5 см легко компенсируется мобилизацией концов нерва в ране (не более 5 см), перемещением нерва и приданием конечности положения укорочения путем умеренного сгибания, разгибания и приведения в прилежащих суставах. Под оптическим увеличением уточняют полноценность резекции: на срезе хорошо видны пучки, разграниченные соединительной тканью. Концы нерва сближают без ротации по оси ствола. Швы (6-8) накладывают монофиламентной нерассасывающейся полимерной нитью 5-8/0, проводя ее строго через эпиневрий без захвата пучков и без натяжения до сближения.

При неустранимом диастазе более 5 см, значительном натяжении нерва в области шва - целесообразно применять аутопластику нерва при помощи невральных вставок из донорского нерва, в качестве которого используется поверхностный кожный нерв голени. Требования к технике межпучковой аутопластики наиболее строгие, для ее выполнения требуется тонкий (9-10/0) шовный материал, операционный микроскоп. Количество трансплантатов, необходимых для обеспечения полноценной регенерации, составляет 4-8 для каждого нерва. Длина трансплантата должна превышать дефект на 10-20%. Нерв после аутопластики размещают в хорошо васкуляризированных тканях для предупреждения ишемической дегенерации.

После эпиневрального шва или межпучковой пластики конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в положении укорочения на 3 недели с последующим постепенным выпрямлением на фоне фиксации суставов ортезами или гипсовой повязкой в течение 3-4 недель.

У ряда раненых невролиз является самостоятельной операцией, направленной на устранение компрессии нервных стволов. Выполнение этой операции целесообразно в ситуациях, при которых нервы после огнестрельного ранения сохранили анатомическую целостность. С использованием оптического увеличения нервы выделяют проксимальнее зоны ранения и постепенно по их ходу осуществляют препаровку в дистальном направлении до «здорового» участка. Выделение нервов производится «тупым» способом и гидропрепаровкой. При этом мышечные и кожные ветви должны быть сохранены.

При необходимости наружная декомпрессия дополняется внутренним невролизом, путем разреза эпиневрия, удалением фиброзной ткани и освобождением пучков. Удаление рубцов создает благоприятные условия для регенерации нервов. Критерием полноценного невролиза служат данные интраоперационной электродиагностики.

После операций на поврежденных нервных стволах раненые нуждаются в продолжительной реабилитации, которая заключается в проведении повторных курсов консервативной терапии с использованием медикаментов, стимулирующих регенераторный спрутинг (разрастание и ветвление аксонов), физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры. Для поддержания тонуса в парализованных мышцах проводят электростимуляцию, положительно влияющую на сократительную функцию мышц, улучшающую их трофику. Позитивно влияет на регенерацию нервов использование направленной пульсирующей магнитной стимуляции.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 392 | Нарушение авторских прав