АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЛИКОПЕПТИДЫ

К гликопептидам относятся природные антибиотики — ванкомицин и тейкопланин. Ванкомицин применяется в клинической практике с 1958 г., тейкопланин — с середины 80-х. В последние годы возрос интерес к гликопептидам в связи с увеличением частоты госпитальных инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами. В настоящее время гликопептиды являются препаратами выбора при инфекциях, вызванных метициллинрезистентными стафилококками, а также энтерококками, резистентными к ампициллину. В качестве средств эмпирической терапии гликопептиды применяются при катетерассоциированном сепсисе и у больных с фебрильной нейтропенией (на втором этапе терапии).

Гликопептиды обладают бактерицидным действием, однако в отношении энтерококков, некоторых стрептококков и коагулазонегативных стафилококков они действуют бактериостатически. Гликопептиды обладают активностью в отношении грамположительных аэробных и анаэробных микроорганизмов: стафилококков (включая метициллинрезистентные штаммы), стрептококков, пневмококков (включая штаммы, резистентные к пенициллину), энтерококков, пептострептококков, листерий, коринебактерий, клостридий (включая С.difficile). В отношении грамотрицательных микроорганизмов гликопептиды не активны, так как не проникают через их клеточную стенку. Спектр антимикробной активности ванкомицина и тейкопланина сходен, однако имеются некоторые различия в уровне природной активности и приобретенной резистентности. Тейкопланин проявляет in vitro более высокую активность в отношении золотистого стафилококка (в том числе штаммов, резистентных к метициллину), различных видов стрептококков (включая S.pneumoniae) и энтерококков. Ванкомицин in vitro более активен в отношении коагулазонегативных стафилококков. В отношении анаэробных кокков и клостридий активность препаратов одинаковая.

Приобретенная резистентность к гликопептидам у грамположительных бактерий развивается редко. Несмотря на 40-летнее применение, не отмечено появления штаммов стафилококков, устойчивых к ванкомицину. В то же время в процессе применения тейкопланина может отмечаться снижение чувствительности к нему стафилококка и даже развитие резистентности. Период полувыведения ванкомицина составляет 6–8 ч, тейкопланина — от 40 до 120 ч в зависимости от метода его определения. Большой период полувыведения объясняет возможность назначения тейкопланина однократно в сутки. Ванкомицин и тейкопланин выводятся почками путем гломерулярной фильтрации, поэтому у больных с почечной недостаточностью требуется коррекция их режима дозирования. Препараты не удаляются при гемодиализе. Диапазон терапевтических концентраций гликопептидов в крови:

— ванкомицин: максимальные (через 0,5 ч) — 20–50 мг/л, минимальные (перед очередным введением) — 5–10 мг/л;

— тейкопланин: максимальные — 20–40 мг/л, минимальные — 5–15 мг/л.

Побочные эффекты гликопептидов. Нефротоксичность: обратимое нарушение функции почек (увеличение креатинина и мочевины в крови, анурия) наблюдается при применении ванкомицина в 5 % случаев и более; частота зависит от дозы и длительности применения препарата, возраста больных; риск увеличивается при сочетанном применении с аминогликозидами или петлевыми диуретиками и при превышении концентрации ванкомицина в крови свыше 10 мг/л. При применении тейкопланина нарушение функции почек отмечается реже. Ототоксичность: снижение слуха, вестибулярные нарушения (у больных с повышенной функцией почек). Нейротоксичность: головокружение, головная боль.

Реакции при внутривенном введении: покраснение лица и верхней части туловища, кожный зуд, боль за грудиной и тахикардия, иногда — гипотензия в результате высвобождения гистамина из тучных клеток, наблюдающееся при быстром внутривенном введении ванкомицина. На фоне применения тейкопланина эти реакции практически не наблюдаются.

Возможны также другие нежелательные реакции: флебиты, боль, жжение в месте введения, обратимая лейкопения, тромбоцитопения, транзиторное повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы. Наиболее хорошо изученным и широко применяемым является ванкомицин. Ванкомицин применяется в следующих случаях:

— сокументированная инфекция различной локализации, вызванная метициллинрезистентными стафилококками (пневмония, инфекция кожи и мягких тканей, мочевыводящих путей, костей и суставов, перитонит, инфекционный эндокардит, сепсис);

— стафилококковые инфекции различной локализации при аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам;

— тяжелые инфекции, вызванные чувствительными штаммами Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Corynebacterium jejkeium;

— инфекционный эндокардит, вызванный Streptococcus viridans и S.bovis (при аллергии к бета-лактамным антибиотикам), E.faecalis (в комбинации с гентамицином);

— менингит, вызванный пенициллинрезистентными штаммами S.pneumoniae.

В качестве средства эмпирической терапии жизнеопасных инфекций при подозрении на стафилококковую этиологию:

— инфекционный эндокардит трикуспидального или протезированного клапана (в сочетании с гентамицином);

— катетерассоциированный сепсис;

— посттравматический или послеоперационный менингит (в сочетании с цефалоспоринами III поколения или фторхинолонами);

— перитонит при перитонеальном диализе;

— фебрильная нейтропения (при неэффективности стартовой терапии).

Ванкомицин назначается также внутрь при антибиотикассоциированной диарее, вызванной Clostridium difficile. Ванкомицин назначается только внутривенно в виде медленной инфузии в течение 60–120 мин. У взрослых ванкомицин назначают по 1 г с интервалом 12 ч. У больных с нарушенной функцией почек дозу ванкомицина корректируют с учетом клиренса креатинина. При терминальной почечной недостаточности препарат вводят в дозе 1 г с интервалом 7–10 дней. При лечении псевдомембранозного колита, вызванного C.difficile, ванкомицин назначают внутрь в дозе 0,125 г каждые 6 ч (для приготовления раствора препарата порошок разводят в 30 мл воды; возможно использование сиропов или других добавок для улучшения вкусовых качеств).

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 757 | Нарушение авторских прав