АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ранняя диагностика инфекционно-воспалительных осложнений и метаболического статуса у хирургических больных

Г.В.Родоман, д.м.н., профессор кафедры общей хирургии лечебного

факультета РГМУ,

А.Л.Коротаев, к.м.н., ст.н.с. ПНИЛ хирургии и травматологии РГМУ,

Н.Л.Калинин, к.м.н., доцент кафедры биохимии РМАПО.

Наиболее существенными моментами ведения хирургических больных являются: профилактика инфекционно-воспалительных осложнений и предупреждение прогрессирования синдрома эндогенной интоксикации.

Причем эти два процесса очень тесно взаимосвязаны: микробно-воспалительный процесс является наиболее существенным поставщиком эндо- и экзогенных токсинов, а прогрессирование синдрома эндогенной интоксикации снижает собственные защитные резервы организма. Роль системы иммунитета и значение белков острой фазы будет рассмотрено в последующих публикациях.

Особо следует отметить отсутствие экспресс-методов микробиологической диагностики, жизненно важных для хирургии. Используемые в настоящее время методы не позволяют получить результат ранее 3 суток после начала исследования. В таких условиях лечащий врач вынужден начинать антибактериальную терапию в условиях существенной неопределенности, т.е. в слепую. При этом, к моменту получения результатов анализа микробиологическая ситуация в очаге инфицирования, в большинстве случаев, уже существенно отличается от той какая была в момент начала исследования. На фоне проводимой терапии изменяется спектр микрофлоры, ее резистентность, присоединяется вторичная инфекция, в том числе госпитальная. Таким образом, полученный анализ не может быть использован для выбора оптимальной тактики антибактериальной терапии.

В то же время неоспоримо доказано, что начало антибактериальной терапии после появления клинических признаков воспалительного процесса мало эффективно и требует проведения обязательной хирургической санации очага воспаления. Для адекватного лечения инфекционно-воспалительного процесса эффективный антибактериальный препарат должен быть назначен в самые ранние сроки послеоперационного периода. Однако современные лабораторные методы не позволяют провести микробиологический анализ в эти сроки. Таким образом, выбор лечения оказывается случайным. На этом фоне наблюдается негативная тенденция необоснованного назначения антибиотиков, бесконтрольного их применения в лечении хирургической инфекции.

Острый микробно-воспалительный процесс (на фоне операционной травмы, снижения резистентности организма и пр.) протекает весьма бурно и в течение 4-5 суток может дойти до стадии, требующей хирургического вмешательства. Динамичность процесса, высокая вероятность реинфицирования, развития резистентности микрофлоры, требует постоянного мониторинга бактериологической ситуации в очаге воспаления.

Не будем касаться вопроса антибактериального леченияхронических инфекционно-воспалительных заболеваний, когда информация о видовом составе микрофлоры и чувствительности каждого из представителей микробной ассоциации в очаге воспаления существенна и необходима. В остальных случаях практического врача, как правило, мало интересует конкретный вид возбудителя инфекционно-воспалительного процесса. Главным является оценка чувствительности и выбор эффективного антибактериального препарата.

В сложившихся условиях проблему антибактериальной терапии пытаются решить, разрабатывая жесткие схемы лечения (единые для всей страны и даже людского сообщества в целом) в зависимости от типа патологии, наиболее вероятного возбудителя инфекционно-воспалительного процесса и пр. Наряду с этим постоянно отмечается тот факт, что спектр чувствительности и видовой состав экзогенной микрофлоры может существенно отличаться как в различных регионах, так и в различных отделениях одного и того же стационара. Налицо противоречие: с одной стороны предлагается жесткая схема антибактериальной профилактики и терапии, с другой стороны отмечается различие бактериологической ситуации в разных медицинских учреждениях одного и того же города. Т.е. инструкции опять носят рекомендательный характер и не уменьшают риск неэффективной антибактериальной терапии.

На наш взгляд существенную помощь в решении существующей проблемы могут оказать экспресс-методы оценки чувствительности микрофлоры. На кафедре общей хирургии лечебного факультета РГМУ, расположенной на базе ГКБ № 13, разработан и более 10 лет успешно используется ряд таких методик.

Индикаторный метод оценки чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам - ТТХ-тест, основан на способности бесцветного в растворе трифенилтетразолий хлорида (ТТХ), подвоздействием дегидрогеназ размножающихся бактерий, переходить в трифенилформазон – осадок красного цвета. Методика не требует особых материальных затрат, нетрудоемкая и может выполняться в любых лабораторных условиях. Время получения окончательного результата 2-4-8-12 часов (в зависимости от степени обсемененности биоматериала).

Таким образом, методика позволяет начать эффективную антибактериальную терапию в ранние сроки послеоперационного периода и осуществлять мониторинг течения инфекционно-восполительного процесса. Параллельно, для уточнения микробиологического анализа, может быть проведено классическое бактериологическое исследование, но в процессе ожидания результата больной будет получать адекватное лечение.

Суть метода не нова. Еще в 80-х годах появились автоматические микробиологические анализаторы, основанные на регистрации приращения оптической плотности образца и способные проводить экспресс-оценку чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Однако, в связи с высокой стоимостью оборудования для решения локальной задачи, такие анализаторы не получили широкого распространения. В настоящее время распространяется более доступная так называемая «открытая система». Предлагаемая методика, по сути, является мануальной модификацией принципов заложенных в основу этих систем.

Вторая проблема – оценка уровня эндогенной интоксикации (ЭИ) у больного. В настоящее время наиболее распространенный маркер эндогенной интоксикации – уровень молекул средней массы. Однако, исследование среднемолекулярных показателей в различных вариантах исполнения, отражает, в основном, уровень токсемии, а не сам процесс ЭИ (хотя связь бесспорно есть). На наш взгляд, показателем, отражающим напряженность всех процессов гомеостаза в организме, может явиться состояние молекулы альбумина. Последнее неспецифически реагирует на любое «неблагополучие» в организме, сопровождающееся даже минимальными метаболическими перестройками и, в частности, наиболее реактивно изменяется в процессе ЭИ.

Биохимические методы определения альбумина выявляют его общее количество, независимо от структуры белковой молекулы. Тем не менее, замечено, что в условиях патологического процесса структура молекулы альбумина претерпевает обратимые изменения. Это можно выявить с использованием специальных флуоресцентных зондов, изменяющих свою светимость при изменении молекулы альбумина. Метод разработан в НИИ ФХМ г. Москвы (Г.Е.Добрецов, Ю.А.Грызунов) и активно внедряется в клиническую практику. Метод позволяет измерить как общую концентрацию альбумина (ОКА), обычно определяемую биохимически, так и величину, названную авторами «Эффективная концентрация альбумина» (ЭКА) – это аналог количества полноценного альбумина, обладающего нормальными свойствами, в т.ч. нормальной связывающей способностью. В норме ЭКА совпадает с ОКА. При патологии эта величина существенно снижается, даже в тех случаях, когда общее количество альбумина находится в пределах нормы.

Нами, в частности, было показано, что резкое снижение эффективной концентрации альбумина свидетельствует о развитии инфекционно-воспалительного процесса до его клинических проявлений.

Кроме того, альбуминовые показатели, отражающие резервные возможности организма, могут быть успешно использованы и для оценки тяжести патологического процесса, и для прогноза исхода заболевания. Нам удалось определить критические значения альбуминовых показателей. Они несколько варьируют в зависимости от нозологической формы заболевания и возраста пациентов. В среднем критическое значение ЭКА имеет величину равную 20 г/л. Если в процессе заболевания хотя бы один раз регистрировалось значение ЭКА ниже указанного, вероятность летального исхода возрастает до 40-50%, в то время как при значениях ЭКА, постоянно превышающих 20 г/л, вероятность летального исхода очень низка (0 - 4%). Существует и «летальное значение» эффективной концентрации альбумина. Так установлено, что при значении ЭКА меньше 8-10 г/л (даже единоразово за весь период заболевания) летальность составляет 90-100 %. По всей видимости, такое снижение ЭКА отражает серьезные нарушения гомеостатических процессов, которые организм уже не в состоянии исправить даже при интенсивном лечении.

Таким образом, экспресс-оценка чувствительности возбудителя инфекционно-воспалительного процесса позволяет в ранние сроки обеспечить рациональную антибактериальную терапию, а определение альбуминовых показателей – предсказать тяжесть течения заболевания и, тем самым, определить адекватную тактику лечения. Последующий мониторинг этих показателей и микробиологической ситуации в очаге воспаления позволяет прогнозировать развитие осложнений, оценивать риск неблагоприятного исхода и своевременно вносить необходимую коррекцию в схему лечения больного.

Следует подчеркнуть, что даже рационально подобранный in vitro антибактериальный препарат может быть не достаточно эффективен вследствие изменения структуры альбумина, ведущего к нарушению его транспортной функции.

Микробная эндогенная интоксикация (ЭнИ) в послеоперационном периоде возникает и развивается как совокупность реакций организма на прямое токсическое действие продуктов жизнедеятельности паразитирующих микробов и действии активных эндогенных веществ, которые высвобождаются из клеток и тканей макроорганизма под действием токсических субстанций, образующихся в связи с жизнедеятельностья микроорганизмов. В целостном организме ЭнИ, создаваемую раневой микрофлорой, трудно отделить от воздействия на целостный организм условно-патогенной микрофлоры, ветерующей в экосистемах, постоянно существующих в исходно практически здоровом организме. Эти экосистемы либо обеспечивают своё действие при изменении тканевых барьеров (ЖКТ, трахеобронхиальное дерево, кожа), или возникает в связи с критическим состоянием (мочевыводящий тракт).

При микробной нагрузке, адекватной местной неспецифической антимикробной резистентности организма больного, его ответ на воспаление в операционной ране выступает в форме острофазавой реакции, что проявляется возрастанием в крови уровня белков острой фазы воспаления (БОФ). Их основная задача – организация процессов репарации через воспаление.

Исследования, проведенные у больных с хирургическими вмешательствами средней травматичности, позволили предположить следующие функции БОФ в саногенезе зоны хирургического вмешательства. Выделение в зоне хирургического вмешательства БАВ (кининов, продуктов деградации фибриногена и др.) не только усиливают тканевое повреждение, но и способствуют наработке целого ряда провоспалительных медиаторов, среди которых в настоящее время ведущая роль отводится интерлейкинам. Через них обеспечивается стимуляция факторов защиты – ускорение продукции и повышение активности фагоцитов, активация В-лимфоцитов и усиленный синтез БОФ в печени и в активированных клетках крови.

Совершенно иная ситуация выявлена у больных с послеоперационным локализованными нагноениями в ране. В силу усиления потребления БОФ в зоне микробного воспаления на этих же этапах прослеживается отсутствие лабораторных признаков активизации острофазовой реакции в крови. Это свидетельствует об избыточной нагрузке факторами агрессии области раны и неполной санации зоны хирургического вмешательства, что является одним из внутренних факторов развития местного послеоперационного гнойно-воспалительного осложнения. Т.о., контроль уровня БОФ воспаления в ближайшем и раннем послеоперационном периоде позволяет со значительной долей вероятности прогнозировать развитие раневых гнойно-воспалительных осложнений и предпринять меры по ликвидации очага интоксикации.

Во внутренней среде макроорганизма, но внешней для возбудителей по ходу развития инфекции накапливаются специфические БАВ, которые образуются при размножении возбудителей (экзотоксины) или их гибели (эндотоксины). Экзотоксины действуют как метаболиты или ферменты, повреждающие клетки крови, нарушающие их продукцию, свёртывание крови, воздействующие на сердце и микрососуды. Наиболее токсичные из этих БАВ придают инфекционно-воспалительному процессу достаточно патогномоничную окраску.

Интоксикационные эффекты микробной агрессии, связанные с выделением возбудителями разнообразных токсических субстанций определяется не только токсинами, но и ферментами микробов. Они нарушают структуру живых тканей, изменяют функциональную активность и тем самым способствуют накоплению во внутренней среде продуктов нарушенного метаболизма, которые становятся эндогенными токсическими субстанциями.

Сопоставление протеолитической активности крови или гнойного очага даёт основание считать, чти ЭнИ обусловлено не только ферментами микробов и продуктов расщепления тканей организма, но и освобождением протеаз непосредственно в кровь нейтрофильными полиморфноядерными лейкоцитами ещё при их жизни.

Наибольшее значение в генезе ЭнИ принадлежит 3-м группам медиаторов воспаления: лейкотриенам, простагландинам и цитокинам. При постоянно или одномоментно чрезмерной микробной нагрузке возникает несоответствие возможностей фагоцитарной системы больного этой нагрузке. Возникает состояние прогрессирующего накопления медиаторов воспаления во внутренней среде организма больного, т.н. "медиаторный пожар". Нарастает уровень простагландинов и тромбоксанов, усиливая рассеянное внутрисосудистое свертывание крови.

Одновременно с факторами первичной микробной токсинемии и ответа макрофагальной системы в виде "медиаторного пожара" в формировании синдрома ЭнИ, особенно при его полном развитии, приобретают факторы вторичной токсической аутоагресии. К ним можно отнести лизосомальные ферменты, продукты неферментного протеолиза и олигопептиды, которые входят в состав пула т.н. "молекул средней массы" (МСМ). Отдельные компоненты этого пула БАВ ингибируют эритропоэз и продукцию гемоглобина, тормозят глюкогенез и синтез ДНК, оказывают цитотоксическое действие, обладая выраженными свойствами нарушать проницаемость клеточных мембран и мембранный транспорт веществ, углубляя нарушение микроциркуляции и лимфодинамики в легких с развитием их отёка и прогрессирующего легочного уплотнения.

Варианты вредоносного действия микробной ЭнИ на органы и системы целостного организма с самого начала его развития реализуются в специфический ответ на первичное повреждающее действие факторов интоксикации. Этот процесс обозначается как инфекционно-воспалительный эндотоксикоз. Такой ответ организма не только не ограничивает, но и расширяет поступление всё новых поколений токсических субстанций во внутреннюю среду больного, что происходит за счёт появления новых очагов продукции и резервуаров токсинов. Ни одна из систем организма на таком фоне не остаётся интактной. В зависимости от остроты токсинемии, ЭнИ может быть острой, при которой масса поступающих токсических субстанций быстро расширяется, или затяжной, когда могут срабатывать, хотя бы частично, механизмы адаптации, компенсирующие действие факторов ЭнИ.

Системные и органные проявления ЭнИ характеризуются нарушениями деятельности лёгких, сердца, печени, почек и кишечника, от избыточного функционирования этих органов до полной органной несостоятельности.

Диффузные повреждения эндотелия в зоне микроциркуляции с нарушением его целостности ведут к потере плазменной жидкости и белка за пределы сосудистого русла, что приводит к развитию острого повреждения лёгких с формированием лёгочного уплотнения. Изменение центральной гемодинамики определяется особенностями развития инфекционной миокардиодистрофии, наличие которой подтверждается результатами ЭКГ и сывороточной активности индикаторных ферментов, отражающих мембранное повреждение кардиомиоцитов. изменения функционирования ЖКТ на фоне ЭнИ заключается в перистальтических нарушениях вплоть до кишечного пареза. Происходит нарушение упорядоченного расселения кишечной микрофлоры – развивается избыточная колонизация тонкой кишки. Массивность токсической микробной информации проявляется развитием гепатопривного синдрома с различной степенью повреждения мембран гепатоцитов и возникновение внутрипечёночного холестаза. Нарушение функции почек могут быть связаны с расстройствами микроциркуляции в почечной паренхиме, нередко наблюдаются тяжёлые формы токсического поражения почек с частичными некрозами канальцев. В результате воздействия факторов интоксикации и воспалительных медиаторов на костномозговое кроветворение возникает стойкая нормохромная анемия. Из остальных процессов воздействия микробных агентов ЭнИ на организм можно выделить развитие иммунных сдвигов в сторону иммуносупрессии (т.н. "иммунный паралич"), расстройство обмена веществ с преобладанием катаболизма и стойким повышением уровня глюкозы в крови, а также лихорадочные реакции, зависящие от обширности очага инфекции и патогенности возбудителя.

Многоплановость проявлений ЭнИ потребовало унификации клинических представлений для выделения компонента в представлении о больном с возможной постоперационной инфекцией и последующей интоксикации.

В настоящее время считают, что для взрослого пациента системный ответ на воспаление может быть определённо зафиксирован на фоне заболевания или травмы, когда присутствуют 2 или все 4 симптома:

− Температура тела > 38,0^о С или < 36,0^о С.

− ЧСС = 90 уд/мин при исходно нормальной частоте.

− ЧДД > 24 дых/мин.

− Лейкоциты крови > 12000 клеток/ мкл или < 4000 клеток / мкл при содержании незрелых форм нейтрофилов > 10%.

Представления о первичных и вторичных факторах ЭнИ позволяет предполагать возможные механизмы купирования этого патологического явления и использовать в клинике медикаментозные и инфузионные воздействия, реализующие эти механизмы.

Чувствительными маркерами инфекционного эндотоксикоза и системной воспалительной реакции в настоящее время считают интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли (ФНО) и другие цитокины. Определение интерлейкина-6 в настоящее время начинает использоваться для ежедневного мониторинга этих процессов. Увеличение его концентрации до 15-80 нг/л на сутки опережает появление лихорадки и других клинических симптомов системного воспаления, а уровень более 150 нг/л, как правило, свидетельствует о наличии сепсиса, достигая при грамотрицательном сепсисе 400-500 нг/л, а при грамположительном – 2000 нг/л и более.

показателем, отражающим напряженность всех процессов гомеостаза в организме может явиться состояние молекулы альбумина. Последняя неспецифически реагирует на любое «неблагополучие» в организме, сопровождающееся даже минимальными метаболическими перестройками и, в частности, наиболее реактивно изменяется в процессе ЭИ. Биохимические методы определения альбумина выявляют его общее количество, независимо от структуры белковой молекулы. Тем не менее, замечено, что в условиях патологического процесса структура молекулы альбумина претерпевает обратимые изменения. Это можно выявить с использованием специальных флуоресцентных зондов, изменяющих свою светимость при изменении молекулы альбумина. Метод разработан в НИИ ФХМ г.Москвы (Г.Е.Добрецов, Ю.А.Грызунов) и активно внедряется в клиническую практику. Метод позволяет измерить как общую концентрацию альбумина (ОКА), обычно определяемую биохимически, так и величину, названную авторами «Эффективная концентрация альбумина» (ЭКА) – это аналог количества полноценного альбумина, обладающего нормальными свойствами, в т.ч. нормальной связывающей способностью. В норме ЭКА совпадает с ОКА. При патологии эта величина существенно снижается, даже в тех случаях, когда общее количество альбумина находится в пределах нормы.

В настоящее время выпускаются специальные наборы для определения альбуминовых показателей. Методика весьма проста в исполнении, требует микроколичества сыворотки крови (0,025 мкл) и выполняется в течение нескольких минут.

Альбуминовые показатели, отражающие резервные возможности организма, могут быть успешно использованы и для оценки тяжести патологического процесса, и для прогноза исхода заболевания. Нам удалось определить критические значения альбуминовых показателей. Они несколько варьируют в зависимости от нозологической формы заболевания и возраста пациентов.

В среднем критическое значение имеет величина ЭКА равная 20 г/л. Если в процессе заболевания хотя бы один раз регистрировалось значение ЭКА ниже указанного, вероятность летального исхода возрастает до 40-50%, в то время как при значениях ЭКА постоянно превышающих 20 г/л- вероятность летального исхода очень низка (0 - 4%).

Существует и «летальное значение» эффективной концентрации альбумина. Так установлено, что при значении ЭКА меньше 10 г/л (даже единоразово за весь период заболевания) летальность больных составляет 90-100%. По всей видимости, такое снижение ЭКА отражает серьезные нарушения гомеостатических процессов, которые организм уже не в состоянии исправить даже при интенсивном лечении.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 463 | Нарушение авторских прав