АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ. УРОВНИ ДИАГНОСТИКИ

Диагностика ЭИ разработана главным образом на биохимическом уровне.
В том случае, если состояние не является критическим, для его диагностики целесообразно использовать тот же принцип, что и заложенный в основу распознавания дистресса, т.к., по-видимому, эндогенная интоксикация во многом пересекается с реакцией общего адаптационного синдрома. Мы предлагаем оценивать такие признаки дистресса, главным образом субъективные, которые составляют основу ряда вопросников для диагностики дистресса (табл. 1).

Таблица 1.

Шкала для диагностики хронической эндогенной интоксикации.

Данная шкала не апробирована, ее диагностическое значение для распознавания эндогенной интоксикации имеет смысл оценить в различных клинических ситуациях. По-видимому, простота использования и прогнозируемый универсализм подхода позволяют использовать вопросник как тест первого уровня.

В качестве тестов второго уровня целесообразно использовать различные лейкоцитарные индексы интоксикации.
Одним из показателей, характеризующих степень выраженности эндогенной интоксикации, считается лейкоцитарный индекс интоксикации, который рассчитывается по формуле Кальф-Калифа и по современным представлениям отражает остроту воспаления в организме и реакцию на эндогенную интоксикацию. Увеличение количества нейтрофилов со сдвигом влево происходит в результате увеличения выработки цитокинов (гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и др.) при воздействии таких хемотаксических факторов, как эндотоксины, компоненты комплемента, комплексы антиген-антитело, интерлейкины, содержимое лизосом при распаде клеток и др. Аналогичные факторы оказывают стимулирующее действие на моноцитарно-макрофагальный росток, воздействуя в основном на повышение функциональной активности макрофагов в тканях. При выраженной антигенной стимуляции увеличивается и количество плазматических клеток в периферической крови. Некоторые цитокины, стимулирующие гранулоцитарный росток, например, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, способствуют апоптозу эозинофилов в условиях отсутствия специфической для эозинофилов хемотаксической стимуляции продуктами дегрануляции тучных клеток и базофилами при их активации IgE, а также другими факторами, что приводит к эозинопении при воспалительных процессах в организме.
Формула для расчета ЛИИ, лейкоцитарного индекса токсемии, имеет следующий вид:

(4 • миел + 3 • юн +2 пал + 1 сегм) (пл+1)
ЛИИ = -----------------------------------------------------------------,
(мон + лимф) (эоз +1)

где:
миел - миелоциты,
юн - юные,
пал - палочкоядерные,
сегм - сегментоядерные,
пл - плазматические клетки,
лимф - лимфоциты,
мон - моноциты,
эоз - эозинофилы.

Нормальные значения ЛИИ от 0.3 до 1.5. При вирусной инфекции ЛИИ на фоне лимфоцитоза становится ниже нормы, а при воспалительных процессах – повышается. Повышение ЛИИ до 4 - 9 свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации. Лейкопения с высоким ЛИИ является тревожным прогностическим признаком. При неотложных состояниях индекс может быть использован в основном в 1-2 сутки заболевания. Повышение ЛИИ связано с исчезновением эозинофилов, увеличением количества сегментоядерных форм лейкоцитов, плазматических клеток и снижением числа лимфоцитов. Лейкоцитарный индекс Кальф-Калифа учитывает ряд предпосылок, основанных на функциональной принадлежности различных групп клеток, входящих в лейкоцитарную формулу.
Достоинством ЛИИ является возможность перевода гемограмм в числовые показатели, отражающие интоксикацию. В клинической практике ЛИИ используется достаточно широко. Это нашло отражение в ряде работ, посвященных исследованию ЛИИ при гнойных и воспалительных заболеваниях, в большинстве которых удалось показать соответствие ЛИИ клиническому состоянию больных. Изучение ЛИИ при сепсисе показало, что он отражает тяжесть состояния больных и степень интоксикации. Высокий лейкоцитоз и повышение ЛИИ до 10-20 и более служит признаком септического шока.
Этот показатель можно использовать в качестве теста для оценки тяжести интоксикации у больных с механической желтухой, а также в качестве теста оценки тяжести заболевания у больных с кишечными инфекциями, при менингококковых поражениях, при гнойно-воспалительных заболеваниях легких, при перитоните, при гнойном остром панкреатите, аппендиците и холецистите.

Г. Д. Даштаянц (15) для оценки степени эндотоксикоза предложил ядерный индекс (ЯИ):

моноциты+ юные + палочкоядерные
ЯИ = --------------------------------------------------------------
сегментоядерные

При ЯИ = 0,05 - 0,08 состояние больного удовлетворительное, при 0,3 - 1,0 - средней тяжести, при превышающем 1,0 - тяжелое. При этом выделяют следующие виды сдвига: влево - гипорегенераторный (на фоне нейтрофильного лейкоцитоза палочкоядерных нейтрофилов 6%, юных 1%), свидетельствующий о слабой стимуляции систем детоксикации, регенераторный (на фоне небольшого увеличения палочкоядерных нейтрофилов, юных до 3%, лейкоцитоз до 18 000 в мкл), свидетельствующий о напряжении компенсаторных процессов, гиперрегенераторный (юных 4% и более, миелоцитов 2% и более, лейкоцитоз до 20 000 в мкл и более), свидетельствующий о перенапряжении компенсаторных процессов, дегенеративный (сдвиг влево на фоне лейкопении), свидетельствующий об истощении компенсаторных процессов.
Хотя многие литературные источники и убеждают в целесообразности определения ЛИИ при различных заболеваниях, так как он является наиболее простым, доступным и достаточно информативным показателем, однако использование только одного этого показателя не дает полной оценки степени эндогенной интоксикации, а отражает, в основном, степень воспалительного ответа организма.

Предлагая индекс, сам автор указывал, что ЛИИ имеет недостатки:
- в нем не отражается общее количество лейкоцитов, которому
придается большое значение в гемодиагностике;
- отражая общую тяжесть гемограммы, ЛИИ «обезличивает» значение ее отдельных элементов;
- показатель непригоден при заболеваниях крови и кроветворных органов;
-показатель нельзя рассчитывать при использовании лечебных мероприятий, влияющих на состав крови или направленных на сорбцию токсинов, когда возможна одновременно и сорбция форменных элементов крови.

Наконец, в случае тяжелого состояния, ассоциированного с нарушениями функции органов, перспективна оценка эндотоксикоза с использованием шкал, традиционно используемых в клинике неотложной терапии. Это тесты третьего уровня.

Клинические эквиваленты синдрома могут рассматриваться с позиций диагностики тяжести критического состояния, например по шкале SOFA (табл. 2).

Таблица 2.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 614 | Нарушение авторских прав