АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация. 1. По происхождению: • врожденные; • приобретенные

1. По происхождению:
• врожденные;
• приобретенные.

2. По механизму развития:
• пульсионные;
• тракционные.

3. По локализации:
• фаринго-эзофагеальные (глоточно-пищеводные);
• бифуркационные;
• эпифренальные (наддиафрагмальные).

В подавляющем большинстве случаев эзофагеальные дивертикулы носят приобретенный характер, врожденными они бывают чрезвычайно редко.

Пульсионные дивертикулы возникают посредством выбухания эзофагеальной стенки, обусловленного повышением внутрипищеводного давления по тем или иным причинам (гипермоторная дискинезия органа).

Тракционный механизм возникновения настоящего заболевания предполагает наличие сращений в основном воспалительного характера между пищеводом и окружающими органами (в первую очередь лимфатическими узлами корня легкого или бифуркации трахеи).

Перистальтика пищевода в условии фиксации его к лимфатическим узлам вызывает локальное выпячивание стенки пищевода.

Развитие глоточно-пищеводных дивертикулов, по мнению большинства специалистов, связано с дискоординацией между глотательным сокращением поперечнополосатой мускулатурой глотки и синхронным расслаблением глоточно-пищеводного сфинктера. Повышающееся в результате этого давление действует на область треугольника Ланье-Хаккермана, что ведет к образованию выпячивания.

Происхождение эпифренальных дивертикулов также связано с повышением внутрипищеводного давления и дегенеративно-воспалительными изменениями мышечной оболочки пищевода. У больных наддиафрагмальными дивертикулами часто наблюдаются разнообразные нарушения двигательной функции пищевода. Эпифренальные дивертикулы могут сочетаться с ахалазией кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Возникновение бифуркационных дивертикулов связывают с развитием спаек между пищеводом и воспалительно измененными органами средостения, чаще всего — лимфатическими узлами корня легкого.

Касаясь вопроса о строении дивертикулов пищевода, необходимо отметить, что истинными называются такие дивертикулы, стенка которых состоит из всех слоев нормального пищевода. Так называемые ложные дивертикулы не содержат мышечного слоя.

В 90% случаев дивертикулы являются одиночными выпячиваниями стенки пищевода, в 10%— имеют множественную локализацию.

Абдоминальные (поддиафрагмальные) дивертикулы практически не встречаются и описываются в литературе как казуистика — одно наблюдение на 700 случаев дивертикулов пищевода.

Фаринго-эзофагеальные дивертикулы в течение длительного времени могут ничем себя не проявлять. По мере увеличения размеров дивертикулов попадание в него пищи ведет к сдавлению пищевода и появлению характерных симптомов — дисфагии, срыгиванию, дурному запаху изо рта.

При больших дивертикулах в области левой половины шеи может появляться эластическое выпячивание, при надавливании на которое определяется характерное урчание. В редких случаях наблюдаются симптомы сдавления соседних структур, такие как одышка, сердцебиение, набухание шейных вен, осиплость голоса, синдром Горнера.

Срыгивание и заброс содержимого глоточно-пищеводного дивертикула в трахеобронхиальное дерево может приводить к развитию аспирационных пневмоний, зачастую абсцедирующих.
Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы небольших размеров протекают обычно бессимптомно и выявляются случайно при выполнении эзофагоскопии или рентгенологического исследования.
При увеличении размеров дивертикулов и затруднении их опорожнения появляются загрудинная боль, боль в спине, гиперсаливация, отрыжка. Дисфагия отмечается редко и связана со спазмом пищевода.
К осложнениям дивертикулов пищевода относят дивертикулит, который может привести к изъязвлению и перфорации дивертикула с развитием медиастинита или пищеводно-респираторных свищей.
Дивертикулит может приводить и к кровотечению. В редких случаях перфорация дивертикула может произойти в верхнюю полую вену, легочную артерию, аорту, вызвав смертельное кровотечение. Описаны случаи малигнизации дивертикулов.
Ведущая роль в диагностике дивертикулов пищевода принадлежит полипозиционному рентгеноконтрастному исследованию, позволяющему выявить локализацию, форму, размеры дивертикула, сопутствующие заболевания. При задержке бариевой взвеси в полости дивертикула более 2 минут можно предположить развитие дивертикулита. Эзофагоскопическое исследование способствует уточнению диагноза, позволяет выявить различные осложнения.

Консервативное лечение дивертикулов показано при их небольших размерах без явлений дивертикулита, а также при наличии противопоказаний к операции и направлено на уменьшение или ликвидацию явлений дивертикулита.

Хирургическое вмешательство выполняют у больных при наличии выраженной клинической картины. Оперативному лечению подвергаются больные с большими дивертикулами пищевода, а также при длительной задержке бариевой взвеси или при наличии осложнений.

Операцией выбора у больных с дивертикулом до 3 см является инвагинация, а при наличии осложнений и размерах дивертикула более 3 см показана дивертикулэктомия.

Видеоэндохирургические операции при бифуркационных дивертикулах осуществляют торакоскопически, а при эпифренальных дивертикулах возможен лапароскопический подход.

Торакоскопическую дивертикулэктомию производят из правостороннего доступа. После создания пневмоторакса и введения инструментов пересекают легочную связку, легкое отводят кпереди, медиастинальная плевра рассекается только над дивертикулом, обнаружение которого значительно облегчается при одновременном использовании эзофагоскопии.

Дивертикул выделяют из окружающих тканей, визуализируют его шейку, на уровне которой производят резекцию дивертикула с помощью эндоскопического линейного степлера (рис. 9) длиной 60 мм. Наиболее удобно пользоваться сшивающим аппаратом с системой ротикуляции.

При удалении дивертикула необходимо избегать избыточной тракции, чтобы не сузить просвет пищевода. Резецированный дивертикул извлекают из плевральной полости.

Для контроля герметичности швов пищевода в плевральную полость вводят раствор антисептика так, чтобы линия шва была полностью погружена в жидкость, через эзофагоскоп в просвет пищевода нагнетают воздух. При эпифренальных дивертикулах дополнительно производят эзофагомиотомию. В плевральной полости устанавливают дренажную трубку.
Лапароскопический доступ используют в хирургическом лечении эпифренальных дивертикулов. После введения инструментов и ревизии органов брюшной полости производят тракцию желудка каудально, отводят ретрактором левую долю печени.

Рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода, диафрагму отслаивают от пищевода острым и тупым путем (при необходимости может быть выполнена диафрагмотомия).

Под контролем эзофагоскопа визуализируют дивертикул, который с помощью электрохирургического крючка освобождают из рубцовых тканей и выделяют до стенки пищевода. Тракция пищевода в разные стороны облегчает выполнение мобилизации.

Линейный степлер проводят в заднее средостение параллельно стенке пищевода, дивертикул помещают между браншами сшивающего аппарата и отсекают на уровне шейки (рис. 2). Выполняют контроль герметичности швов. Операцию завершают выполнением внеслизистой эзофагомиотомии. Брюшную полость дренируют.

////*****////

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 533 | Нарушение авторских прав