АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общая этиология

Термин этиология греческого происхождения: aetia – причина; logos – учение, наука. Термин используется в двух значениях:

1) в более широком значении этиология - учение о причинах и условиях развития заболеваний. По сути – прикладная ветвь философской теории причинности. Главная цель учения об этиологии – ответ на вопрос «почему возникает болезнь?».

2) в более узком как синоним русского слова «причина»; по-другому - причинный фактор болезни, этиологический фактор.

Этиологический фактор – предмет или явление, которые непосредственно действуя на организм, при определенных условиях, вызывают следствие (т.е. болезнь) и сообщают ей специфические черты.

Классификации этиологических факторов. 1-ая классификация: в зависимости от источника причины болезней делятся на внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные).

Источником внешних причин заболеваний является окружающая среда. Это может быть как воздействие на организм каких-либо вредных (патогенных) факторов, так и, напротив, отсутствие в окружающей среде факторов, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма (отсутствие кислорода, нутриентов, воды).

Внешние этиологические факторы по природе делятся на:

- механические (предметы или явления, обладающие кинетической энергией: пуля, кирпич, кулак, ударная волна);

- физические (высокое и низкое барометрическое давление, различные виды излучения, высокие и низкие температуры, ультразвук);

- биологические (вирусы, бактерии, простейшие, гельминты);

- химические (яды, токсины, лекарственные вещества, гормоны, БАВ, нейромедиаторы);

- психогенные – факторы социальной природы, точкой приложения которых является психика человека (войны, рабство, смерть близкого человека, конфликты, гипноз и т.п.). Особое место в этой категории причин болезней занимает слово как мощный фактор воздействия на вторую сигнальную систему. Если это неосторожно сказанное слово исходит от врача, его последствие (болезнь) квалифицируется как ятрогения. Хотя понятие ятрогении шире. Под ятрогенией понимают любой вред здоровью, причиненный медицинским работником. Причиной может быть и слово («сердце как тряпка»), и действие (неверная доза лекарства), и бездействие врача (невыполнение хирургического вмешательства при наличии показаний).

Источником эндогенных причин заболеваний является сам организм. Речь идет, в первую очередь, о наследственных факторах – генетических дефектах как причинах развития наследственных заболеваний. Однако этот пример демонстрирует условность деления причин заболеваний на внешние и внутренние. Причиной наследственной болезни является генетический дефект, мутация, но ее причиной может быть какое-либо внешнее воздействие, например, радиация.

2-ая классификация – по интенсивности воздействия (И.П. Павлов):

1 группа причин – обычные. Это факторы окружающей среды, которые могут вызвать болезнь, только если действуют в необычно высоких дозах (высокие и низкие температуры, радиация, высокое и низкое барометрическое давление). Исход болезни в таком случае зависит от интенсивности воздействия и мощности защитно-приспособительных механизмов конкретного индивидуума. Компенсаторные механизмы к такому воздействию выработаны эволюционно, поскольку человечество сталкивается с воздействием данного фактора в естественных условиях.

2 группа причин – чрезвычайные. Это факторы, с которыми человек в естественных условиях не встречается или встречается исключительно редко (казуистические факторы, экстремальные). Поэтому их воздействие всегда вызывает следствие (болезнь). Компенсаторные механизмы в ответ на воздействие таких факторов эволюционно не выработаны, поэтому исход, как правило, неблагоприятный (смерть). Примеры: падение с небоскреба, удар молнии, смертельная доза яда).

3 группа причин – индифферентные (безразличные). Названы так потому, что являются безразличными (не вызывают болезнь) для большинства людей. Могут стать причиной болезни лишь у особой категории лиц, имеющих определенные индивидуальные особенности или при определенных условиях. Примеры: а) аллергия, при которой аллергены являются причиной аллергии лишь формально. Истинная причина – дефект работы иммунной системы конкретного индивидуума; б) идиосинкразия (неиммунные механизмы непереносимости), например, отсутствие лактазы; в) патогенное действие индифферентного фактора по механизму условного рефлекса (рвота при виде пищи, ранее вызвавшей рвоту в связи с недоброкачественностью).

Существенные характеристики причинного фактора. Роль причин в возникновении, развитии и исходе заболевания:

1. Причина абсолютно необходима. Без причины нет следствия (болезни). Частное выражение универсального принципа причинности диалектического материализма.

2. Причина материальна. Под материальностью понимается объективное естественное существование этих причин независимо от наших знаний о них. Причины многих заболеваний пока неизвестны, однако было время, когда не были известны причины никаких заболеваний.

3. Причина незаменима. Ее нельзя заменить совокупностью условий. Пример: никакой набор неблагоприятных условий (плохих бытовых условий, недостаточного питания, алкоголизма) не вызовет туберкулеза, если в организме нет палочки Коха.

4. Причина действует на организм непосредственно. Для возникновения болезни необходимо взаимодействие причины и организма. В этом смысле правильнее говорить, что причина болезни не причинный фактор, а взаимодействие причинного фактора и организма. Н.Н. Зайко: «Причины вне взаимодействия нет». Так, строго говоря, причиной инфекционных болезней является не микроб, а взаимодействие микроба и организма. (Пример): Иначе как объяснить, что человек не болеет чумой собак или лошадиным энцефалитом? Или: один и тот же вирус у человека вызывает одно заболевание, а у животных – другое (пример: вирус мышиного энцефаломиокардита вызывает у человека поражение поджелудочной железы). В процессе взаимодействия причина меняет организм и меняется сама. Пример. Вирус краснухи у 6-летнего ребенка вызывает краснуху как таковую (инфекционное заболевание), у эмбриона (3-6 неделя) – синдром Грегга (микрофтальмия, помутнение роговицы, пороки развития сердца и сосудов и др.). Позже – микроцефалию и глухоту, а действуя на поздних этапах эмбриогенеза, поначалу не вызывает ничего, однако в будущем при определенных генетических особенностях индивидуума – СД I типа.

5. Причина придает организму новое качество, именуемое болезнью. Причина сообщает болезни специфические черты. Пример: клинические проявления дизентерии позволяют отличить ее от других кишечных инфекций, и тем более – от неинфекционных болезней.

6. Влияние причины на возникновение, течение и исход заболевания может широко варьировать.

а) Влияние причины на возникновение заболевания (разовьется болезнь или нет) может быть двояким. В одних случаях роль причины решающая – независимо ни от каких условий она вызывает заболевание. Пример: действие чрезвычайного фактора, например, удар молнии. В других, несмотря на взаимодействие причины и организма болезнь не развивается в связи с отсутствием условий, способствующих заболеванию (пример: возбудитель туберкулеза, как известно, имеется в организме большинства населения, однако заболевание вызывает лишь у определенной части). В этом случае решающую роль в возникновении (точнее – невозникновении) заболевания играют условия.

б) Влияние причины на течение заболевания также может быть двояким. В одних случаях причинный фактор действует кратковременно, играя лишь пусковую (пассивную) роль. В дальнейшем патологический процесс развивается в отсутствие причины (уже после прекращения ее действия) по определенной программе. Программа эта заложена на генетическом уровне (эволюционно выработанная). Такие патологические процессы называют типовыми (воспаление, ишемия, опухоли и др.), а свойство какого-либо процесса саморазвиваться независимо от продолжения действия причинного фактора – аутохтонность. Примеры аутохтонных процессов: ожог, огнестрельное ранение, электротравма, лучевая болезнь, острая почечная недостаточность. Такие процессы чаще имеют направленность «от катастрофы к нормализации».

В других случаях причина, вызвавшая заболевание, остается в организме, продолжает действовать на протяжении заболевания. Роль причины в этом случае активная, она все время что-то ломает или меняет в организме, приводя его рано или поздно к катастрофе. Для развития патологического процесса необходимо, чтобы причина продолжала действовать. Такие процессы не относятся к типовым и являются неаутохтонными. Пример неаутохтонного процесса – прогрессирующий нефросклероз при СД. Повышенный уровень глюкозы в крови постоянно изменяет свойства белков базальной мембраны почечных канальцев, что ведет к развитию аутоиммунного воспаления и склерозированию. Нормализация уровня глюкозы в крови тормозит этот процесс. Другой пример – глистная инвазия. Болезнь существует до тех пор, пока глист остается в организме. Дегельминтизация ведет к выздоровлению.

в) Влияние причины на исход заболевания также может быть различным. В ряде случаев качественные и количественные характеристики причинного фактора играют определяющую роль в отношении исхода. Примеры: удар молнии, смертельная доза яда, травма, несовместимая с жизнью, доза облучения более 8000 R (церебральная форма ОЛБ) однозначно ведут к летальному исходу. В других случаях, наоборот, повреждающее действие причины настолько мало, что исход с большой долей вероятности прогнозируется как благоприятный. Примеры: доза УФО, вызывающая ожог I степени, вирусы, вызывающие ОРВИ. И наконец, чаще всего исход бывает не так очевиден и зависит от соотношения повреждающих характеристик причины и мощности компенсаторных механизмов организма, а также от условий (пневмония, инфекционные заболевания, доза облучения 100-1000 R (костно-мозговая форма ОЛБ).

7. И наконец, самое спорное положение – всегда ли данная причина при неизменных условиях вызывает только одно следствие. В советский период развития патофизиологии проблема причинности решалась очень категорично (с позиций диалектического материализма) - у конкретной болезни существует одна конкретная причина. Напрочь отрицалось существование так называемых полиэтиологических заболеваний. Полиэтиологические болезни относились к буржуазным «извращениям» в общей нозологии (учении о болезни). Сегодня признается, что вопрос этот сложен и должен решаться с позиций диалектики единичного и особенного.

Возможно, что многие заболевания ошибочно считаются полиэтиологическими, поскольку истинная причина неизвестна, и не удается различить причины и условия. Т.е. в список возможных причин попадают и условия. Тогда говорят о факторах риска данного заболевания (например, факторы риска ГБ: стресс, избыток соли в рационе, ожирение и др.). Смысл термина «фактор риска»: при наличии данного фактора (факторов) у конкретного индивидуума вероятность развития данного заболевания выше, чем при его отсутствии. Однако какую роль играет данный фактор (причины или условия) неизвестно на сегодняшний день. В то же время, не исключено, что один и тот же фактор у одного индивидуума сыграл роль причины, а у другого – роль условия. Например, непосредственной причиной развития язвенной болезни у одного был Helicobacter, у другого – повторные, тяжелые стрессы, а у третьего – прием салицилатов. В каждом конкретном случае причиной был тот фактор, который наиболее прямо вывел на общее для всех случаев звено – язвенный дефект. Значит, правильнее говорить об относительной полиэтиологичности: язвенная болезнь как болезнь вообще полиэтиологична, а в конкретном случае (у конкретного больного) причина одна. Возможно также, что во всех 3 случаях имелись разные, хотя и похожие заболевания, однако наши знания на данном этапе развития не позволяют подразделить эти случаи на отдельные нозологические единицы.

Но есть реальные примеры, когда это произошло - считавшееся полиэтиологическим заболевание по мере его изучения распалось на несколько самостоятельных заболеваний, каждое со своей собственной причиной. Так, например, геморрагический диатез «распался» на цингу, гемофилию, геморрагическую пурпуру и др.

Наконец, нельзя не сказать, что существуют болезни, для возникновения которых доказана необходимость двух и более событий. Например, для возникновения некоторых опухолей необходимо наличие нескольких последовательных мутаций в разных участках генома одной и той же клетки, провоцируемых разными факторами.

Другой пример – лечение алкоголизма антабусом. Антабус блокирует обычный путь метаболизма этилового спирта. Прием небольшой дозы алкоголя на фоне лечения антабусом вызывает образование необычных и очень токсичных продуктов метаболизма алкоголя (тяжелое состояние вплоть до СН). Очевидно, что этиология такой антабусно-алкогольной интоксикации двойная – ни алкоголь, ни антабус поодиночке не вызывают ничего подобного.

Кроме того, следует сказать, что типовые патологические процессы (не заболевания)являются относительно полиэтиологичными, т.е. один и тот же ТПП может вызываться разными причинами, но при этом развивается однотипно, по одним и тем же механизмам. Но в каждом конкретном случае причина одна, поэтому полиэтиологичность относительная. Например, воспаление может быть вызвано микробом, высокой температурой, механическим воздействием и даже гипнозом (внушение, что ко лбу приложен раскаленный пятак, вызывает появление гиперемии и волдыря). Опухоль может быть вызвана вирусами, ионизирующей радиацией, химическими канцерогенами. Но развиваются ТПП при этом стереотипно. Их стереотипность – следствие программного характера. «Программы», по которым развиваются ТПП, сложились эволюционно и генетически закреплены. Каждый представитель данного биологического вида рождается с умением развивать определенный набор ТПП. Различные причинные факторы могут «включать» заложенные в организме программы, «нажимая на одну и ту же кнопку».

Однако наличие причины, воздействие ее на организм далеко не всегда приводит к развитию болезни. На результат всегда влияют те или иные условия.

Условия – факторы, которые сами заболевания не вызывают, однако могут существенно влиять на его возникновение, течение или исход.

Классификации условий. По влиянию на организм условия делятся на благоприятные и неблагоприятные (с позиций интересов организма, а не болезни). Благоприятные условия разрывают причинно-следственные отношения и препятствуют возникновению или развитию заболевания (хорошие бытовые условия, здоровый образ жизни, закаливание). Неблагоприятные условия укрепляют причинно-следственные отношения и способствуют возникновению и развитию заболевания (плохие бытовые условия, тяжелая работа, недоедание, нервное и физическое истощение).

По источнику условия делятся на внешние и внутренние.

Внешние, в свою очередь, по природе могут быть:

- природными (суровый климат, холод, жара); - социальными (плохой микроклимат в коллективе, в семье, хронический стресс, тяжелый труд, ночные смены);

- бытовыми (нищета, голод, плохие жилищные условия).

Внутренние:

- возраст (ранний детский, старческий); существует даже понятие болезни раннего возраста;

- конституция. Пример неблагоприятных внутренних условий - диатезы (крайние, граничащие с патологией варианты конституции). Нервно-артритический диатез предрасполагает к развитию подагры, артритов, мигрени, камнеобразованию, атеросклероза, ХПН. Лимфатико-гипопластический диатез – к атопиям, бронхитам, синуситам, ангинам, диспепсиям, СВСД (синдром внезапной смерти детей);

- наследственная предрасположенность (генетически обусловленная склонность к определенному заболеванию, например, СД 2 типа, ГБ, ИБС, опухолям);

- расовая или национальная принадлежность делает более вероятным развитие тех или иных заболеваний. Пример: у негроидов чаще наследственные гемолитические анемии; у евреев-сефардов, армян и арабов – периодическая болезнь;

- хронические интоксикации (алкоголизм, наркомании, табакокурение);

Существенные черты условий. Роль условий в возникновении, развитии и течении заболеваний:

1. Условия сами по себе не могут вызвать болезнь без наличия причины. Плохие бытовые условия, стресс, хроническая алкогольная интоксикация не вызовут туберкулез, если в организме нет возбудителя.

2. Условия не являются необходимыми для возникновения заболеваний. Тот же туберкулез разовьется и у социально благополучного индивидуума в случае попадания массивной дозы возбудителя, например, при уходе за умирающим больным с открытой формой заболевания. В этом случае отсутствие неблагоприятных условий и наличие благоприятных никак не влияет на возникновение заболевания.

3. Условия могут существенно влиять на возникновение течение и исход заболевания. Пример: конкретные социально-бытовые условия оказывают существенное влияние на возникновение (заболеет или нет), течение и исход туберкулеза. Распространенность и летальность при данном заболевании достоверно выше среди асоциального контингента (бомжи, ЗК).

4. Условия широко взаимозаменяемы. Способствовать возникновению пневмонии могут и плохие погодные условия, и переохлаждение, и физическая усталость, и наличие сопутствующей патологии, и хроническая интоксикация. А вот если заменить причину (пневмококк на бледную трепонему), будет другое заболевание (сифилис).

5. Условия могут действовать как на этиологический фактор, так и на организм, меняя в итоге результат взаимодействия причины и организма – возникновение, течение и исход заболевания). Например, солнечные лучи снижают вирулентность возбудителя туберкулеза (действие на причину), а также повышают иммунитет (действие на организм).

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 702 | Нарушение авторских прав