АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинико-морфологическая классификация острого аппендицита

Причины аппендицита

1. Глистная инвазия (Власоглав)

2. Хронические воспалительные процессы;

3. Застойные явления в слепой кишке;

4. Ангионевроз;

5. Нарушение функции Баугиниевой заслонки.

Могут симулировать приступ острого аппендицита.

1.Перенесённые ОРВИ, ангина, токсикоинфекция.

2. Хронические заболевания: гастрит, язвенная болезнь желудка или 12-ти перстной кишки, хронический холецистит, панкреатит, мочекаменная, желчекаменная болезнь, воспаления гениталий.

Патогенез.

1. Обструкция просвета аппендикса:

У молодых - гипертрофия лимфоидных фолликулов;

У взрослых — каловые камни, опухоли, стриктуры, инородное тело;

2. Транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в лимфоидные образования аппендикса;

3. Лимфогенное инфицирование приводит к воспалению слизистой отростка, ишемии, некрозу и перфорации.

Стадии острого аппендицита:

1. Ранняя: (до 12 ч.);

2. Деструктивная: (от 12 до 48 ч.);

3. Осложнения: (от 48 ч. и более).

Стадии условно, возможно - быстротечно.

Начало аппендицита с симптома Кохера – Волковича.

На фоне полного здоровья боли в эпигастрии, по всему животу, через несколько часов в правой подвздошной области.

Боль – первый симптом.

1. Внезапно, чаще ночью, постепенно нарастающая.

2. Боль колющая, режущая, жгучая, тупая, острая, дёргающая.

3. Вначале интенсивность невелика, терпима.

4. Нет двигательной активности, т.к. движения, кашель, усиливают боль.

Признаки осложнений.

1. Эмпиема - сильная боль, мечутся, не могут найти места.

2. Перфорация – внезапно резкое усиление боли.

3. Гангрена - симптом “обрыва болей”, уменьшение боли до исчезновения.

Это самый коварный и опасный момент в диагностике аппендицита.

Боль сопровождается:

1. Тошнота, рвота;

2. Задержка стула и газов;

3. Повышение температуры, с соответствующим учащением пульса, при осложнениях - ножницы;

4. Слабость, недомогание.

Нетипичное положение отростка:

Позади слепой кишки, внебрюшинно, при беременности, опущении в малый таз:

1. Боль соответствует расположению, симулирует почечную, печёночную колику, гинекологию, энтерит и тд.

2. Иррадиация, в правую ногу, хромота на правую ногу, придерживают руками правую паховую область;

3. В постели лежат на правом боку.

У пожилых.

1. Стёртая клиника;

2. Малоинтенсивная боль;

3. Поздно поступают в стационар (задержка бывает до 2-х недель);

4. Поэтому смертность 20%.

Осмотр.

1. Бледность;

2. Язык обложен белым налетом;

3. Правая половина живота не участвует в акте дыхания;

4. Живот вздут;

5. Глубокое дыхание болезненно.

Перкуссия.

1. Боль, притупление в правой подвздошной области.

Пальпация.

1. Болезненность, напряжение мышц живота, в правой подвздошной области.

Симптомы острого аппендицита.

1.Кохера-Волковича — смещение боли из эпигастрия в правую подвздошную область.

2. Воскресенского – симптом рубашки.

3. Ровзинга — боль в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.

4. Ситковского — появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок;

5. Образцова — усиление боли при пальпации в правой подвздошной области, при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноге.

6. Бартомье-Михельсона — усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

7. Щёткина—Блюмберга (перитонит) — усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.

Анализ крови.

1. Лейкоцитоз;

2. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

3. Ускорение СОЭ.

Дифференциальная диагностика

С почечной коликой, внематочной беременностью, апоплексией яичника, овуляционные боли, правосторонняя пневмония итд.

Первая помощь:

1. Вызвать "скорую помощь";

2. Уложить в удобное для него положение;

поставить зонд в желудок с целью эвакуации желудочного содержимого (декомпрессия);

3. Не кормить, не поить, не обезболивать;

4. Холод на область максимальной болезненности живота;

5. Дождаться приезда "скорой помощи".

Тактика СМП.

1. Госпитализировать в хирургическое отделение для наблюдения и экстренной операции — аппендэктомия.

2. С положительным симптомом Щ-Б, на носилках.

Аппендикулярный инфильтрат,
осложнение острого аппендицита.

На 2—3 день после приступа острого аппендицита.

Жалобы:

1. Слабые боли в правой подвздошной области;

2. Температура тела 37-38°С;

3. Тошнота.

Осмотр:

1. Живот незначительно выпячен в правой подвздошной области;

Пальпация:

1. Болезненность и уплотнение с четкими границами;

Перкуссия:

1. Болезненность и притупление.

Симптом Щёткина – Блюберга:

1. Отрицательный или слабо положительный.

Тактика при А.И. – госпитализация в х.о.

Первая помощь при аппендикулярном инфильтрате аналогична тактике при остром аппендиците

Лечение инфильтрата в стационаре:

1. Строгий постельный режим, холод на инфильтрат, жидкая пища, антибиотики, противовоспалительные средства.

2. При стихании воспаления тепловые процедуры, физиотерапевтическое лечение.

3. Через 2 недели аппендэктомия.

Холецистит — воспаление желчного пузыря. Классификация.

1. Калькулезный;

2. Катаральный;

3. Флегмонозный, гангренозный, перфоративный;

4. Осложненный панкреатитом, механической желтухой, гепатитом, холангитом, инфильтратом, абсцессом, эмпиемой, перитонитом.

Причины холецистита

1. Заболевания ЖКТ, желчекаменная болезнь, нарушение обмена, глистная инвазия;

2. Гиподинамия, беременность;

3. Предрасположенность;

Провоцирующие моменты

1. Переутомление, стресс, инфекция;

2. Переедание, жирная пища: жареное сало + яйца.

Клиника

1. Распирающая боль в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, лопатку, правое плечо;

2. Рвота желчью, задержка стула, газов, повышение температуры до 38—39°С.

Осмотр:

1. Лицо гиперемированно, при осложнении бледное, язык обложен серым налётом;

2. Живот вздут, не участвует в акте дыхания; 3. Натуживание живота – усиление боли.

Пальпация:

1. Напряжение мышц брюшной стенки;

2. Боль в правом подреберье;

Симптомы острого холецистита:

1. Ортнера — боль при поколачивании по правой рёберной дуге;

2. Мерфи — усиление боли при пальпации жёлчного пузыря в момент глубокого вдоха.

3. Френикус симптом – боль в подреберье при сдавлении кивательной мышцы;

4. Щёткина-Блюмберга — при перитоните.

Желчная (печеночная) колика

Типичное проявление ЖКБ. Причина.

1. Вклинивание камня в шейку желчного пузыря.

Способствуют:

1. Эмоции;

2. Употребление в пищу жиров, острых, пряных приправ;

3.Резкие физические движения, работа с наклоном вперед.

Клиника:

Боль внезапная, резкая в правом подреберье и иррадиирующая в правую лопатку, ключицу, нижнюю челюсть.

Возбуждение, часто меняет положение тела.

Рвота не приносит облегчения.

Пальпация болезненна в желчном пузыре (точка Боткина).

Симптомов раздражения брюшины нет.

Пальпация нижнего угла правой лопатки - боль.

Температура нормальная.

Тахикардия, возможна экстрасистолия.

А/Д склонность к гипотонии.

Продолжительность приступа

1. От нескольких минут до нескольких часов, реже до 2 сут;

2. Признаков интоксикации нет.

3. Приступ может пройти бесследно, а может возникнуть механическая желтуха (закупорк камнем общего желчного протока).

4.Присоединении инфекции острый холецистит.

Лабораторное исследование.

1. Анализ крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

2. Анэозинофилия, лимфопения, ускорение СОЭ.

3. Анализ мочи - белок, лейкоциты, цилиндры, уменьшение количества мочи.

4.Биохимия крови - увеличение биллирубина, изменения белковых фракциях сыворотки крови, С-реактивного белка.

Механическая желтуха.

1. Желтушность кожных покровов и склер;

2. Моча темного цвета, обесцвеченный кал.

Гепатит.

1. Увеличение печени;

2. Болезненность при пальпации.

Холангит.

1. Увеличение печени, желтушность кожных покровов и слизистых.

Для подтверждения диагноза:

1. Рентгенологическое исследование;

2. Ультразвуковое и дуоденальное обследование.

Тактика.

1. Обострение хронических заболеваний, нет признаков осложнения: перфорации, воспаления (перитонита) - спазмалитики, лечение в поликлинике.

2. Острая клиника, повышение температуры, перитониальные признаки, госпитализация в хирургию.

Лечение в стационаре может быть консервативным и оперативным.

1. Консервативно: не осложненная форма.

Постельный режим: положение Фёвлера, функциональная кровать.

В первые дни холод на правое подреберье, парентеральное питание.

При неукротимой рвоте промывание желудка.

Антибиотикотерапия, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия.

При боли спазмалитики, обезболивающие.

2. Оперативное лечение при перфорации, деструкции: лапоротомическая или лапороскопическая холецистэктомия.

Функции поджелудочной железы.

1. Выработка панкреатического сока (пищеварительные ферменты);

2. Синтезирует гормоны, регулирующие обмен углеводов (инсулин, глюкагон), работу органов и систем (соматостатин);

Инсулин облегчает поступление глюкозы в клетку, снижая её уровень в крови, глюкагон противоположный эффект к инсулину;

3. Соматостатин подавляет гормон роста, секреторную и двигательную активность органов пищеварения, печени и поджелудочной железы.

Острый панкреатит - воспаление поджелудочной железы (ВПЖ).

1. Своеобразный патологический процесс, в виде отёка, геморрагического, некротического и гнойного поражения железы.

2. Нарушение оттока панкреатического сока на фоне повышения секреции поджелудочной железой и заброс (регургитация) желчи в панкреатический проток.

Патогенез ВПЖ.

1. Воспаление П.Ж. активирет её ферменты (в N. неактивны);

2. Эндотоксикоз активными ферментами повреждает панкреациты (клетки П.Ж.)

3. Аутолиз (самопереваривание) поджелудочной железы.

Причины острого панкреатита:

1. Злоупотребление алкоголем;

2. Заболевания двенадцатиперстной кишки: язвы, пенетрация, дуоденостаз.

3. Желчнокаменная болезнь;

4. Острая, жирная пища;

5. Постравматические стриктуры панкреатических протоков;

Осложнения панкреатита.

1. Панкреонекроз:

Панкреонекроз необратим;

Летальность высокая - до 50%;

2. Развиваются местные осложнения: абсцессы, псевдокисты, панкреатические свищи.

Классификация.

По течению болезни:

1.Острый отёчный панкреатит, нетяжелая форма;

2. Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз), тяжелая форма.

По локализации:

1. Панкреонекроз головки;

2. Панкреонекроз тела и хвоста;

3. Тотальный панкреонекроз (самый тяжелый).

• ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ П.Ж.
Викепидия.

• I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

• II. Стерильный панкреонекроз.

• По распространенности:

• 1. Ограниченный; 2. Распространенный.

• По характеру поражения:

• 1. Жировой; 2.Геморрагический; 3.Смешанный.

• III. Инфицированный панкреонекроз.

•
Местные осложнения ПЖ. Викепидия.
В до инфекционную фазу:

• 1. Парапанкреатический инфильтрат; (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации).

• 2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)

• 3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).

• 4. Псевдокиста (стерильная).

• 5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишеч­ный тракт)

•
В фазу инфицирования:
Викепидия.

• 1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.

• 2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости)

• 3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).

• 4. Псевдокиста инфицированная.

• 5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.

• 6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишеч­ный тракт)

•
СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Викепидия.

• 1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

• 2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

• 3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.

• Периоды прогрессирующего панкреонекроза
Викепидия.

• 1. Гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока;

• 2. Функциональной недостаточности паренхиматозных органов;
3. Постнекротических дистрофических и гнойных осложнений.

• Период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока. Викепидия.

• 1. Длится от нескольких часов до 3—5 суток.

• Генерализованными нарушениями микроциркуляции,

• Возрастанием общего периферического сосудистого сопротивления,

• Снижением объема циркулирующей крови,

• Ухудшением показателей центральной гемодинамики.

Наименее выражены нарушения гемодинамики при отечном панкреатите.

Фазы панкреатита В. И.Филин. 1979 г Викепидия.

1. Ферментативная фаза (3-5 суток).

2. Реактивная фаза (6-14 суток).

3. Фаза секвестрации (с 15х суток).

4. Фаза исходов (6 месяцев и более от начала заболевания).

3. Фаза секвестрации (3-я неделя) Викепидия.

Формирование секвестров и отторжение некротических тканей:

3.1 Асептическая секвестрация (без инфицирования) — формирование кисты поджелудочной железы;

3.2 Септическая секвестрация (с инфицированием) — развитием гнойных осложнений.

Клиника острого панкреатита.

1. Постоянная, сильная, режущая боль в эпигастрии, левом подреберье, приобретает опоясывающей характер;

2. Неукротимая рвота, не приносящая облегчения;

4. Диспепсия;

5. Повышение температуры тела;

6. Вынужденное положение «поза зародыша», уменьшающая боль.

Осмотр.

1. Лицо бледное, фиолетовые круги под глазами;

2. Язык сухой, серокоричневый налёт;

3. Живот вздут, в дыхании не участвует.

Пальпация:

1. Напряжение брюшной стенки;

2. Болезненность в эпигастрии и левом подреберье;

Перкуссия:

1. Притупление в эпигастрии;

Аускультация:

1. Исчезновение перистальтики.

Симптомы острого панкреатита:

1. Кёрте — локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки.

2. Мейо—Робсона — локализация болей в левом рёберно-позвоночном углу;

3. Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты;

4. Ассоциированные симптомы: рвота, гипотония, метеоризм, спастическая непроходимость кишечника, анурия.

5. Щёткина-Блюмберга (перитонит) — усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.

Симптомы панкренероза.

1. Симптом Грея Тернера.

Геморрагические синюшные пятна на левой боковой стенке живота, с желтоватым оттенком.

2. Симптом Куллена.

Возникновение пятен у пупка.

Лабораторные методы

1. Общий анализ крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

2. Биохимическом анализе крови - повышение амилазы, липазы, активности трипсина.

3. В общем анализе мочи белок, лейкоциты и эритроциты, уменьшение диуреза.

4. Для уточнения диагноза – рентгенологическое, ультразвуквое исследования, диагностическая лапароскопия.

Тяжелая форма (панкреонекроз):

1. Боль опоясывающая, интенсивная, иррадиирует за грудину, в плечевой пояс;

2. Многократная изнуряющая рвота;

3. Желтушность склер;

4. Язык сухой, обложен коричневым налетом;

5. Субфебрильная температура;

6. Признаки коллапса: гипотония, тахикардия, олигурия;

7. Живот вздут (парез поперечной ободочной кишки), болезненный, на 3-и сутки пальпируется инфильтрат, уходящий в левое подреберье;

8. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный, выпот в брюшной полости;

9. Пальпация левой поясничной области болезненна, пастозность;

10. Симптом Мейо-Робсона резко положительный;

11. Возможен левосторонний гидроторакс;

12. Психические нарушения (от вялости до неадекватного поведения и психоза);

Молниеносная форма.

1. Панкреанекроз с быстрым расплавлением железы;

2. Большая потеря жидкости, крови;

3. Коллапс, часто летальный исход.

4. Спасти на время, часть поджелудочной железы, можно путем охлаждения пластиковой бутылкой со льдом, поместив её на живот - где болит сильнее всего.

Молниеносная форма – панкренероз. Лечение на догоспитальном этапе.

1. Венозный доступ, мониторинг и поддержание витальных функций.

2. Инфузионная терапия (800 мл и более) в/в капельно: натрия хлорид 0,9% — 400 мл, глюкозы 5% — 400 мл. Ср. П. А/Д.

3. Обезболивание (после начала инфузионной терапии из-за возможного снижения АД).

Боль средней интенсивности - спазмолитики:

Платифиллин 0,2%-1 мл в/в кап;

Дротаверин в/в медленно 2% — 2-4 мл.

Нитроглицерина п/я по схеме, лучше (спрей 1-3 дозы).

При выраженной боли ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл).

4. Соматостатин (октреотид, подавляет активность поджелудочной железы).

Хронический панкреатит:

1. Пищеварительные ферменты (панкреатин, мезим-форте и др.), большие дозы (8-12 таблеток)

2. В комбинации: омепразол, пантопразол, - блокаторы протонового насоса.

3. Парацетамол – обезболивающее, противовоспалительное.

4. Местно холод.

Лечение в стационаре - интоксикаций при остром панкреатите энтеросорбентами:

вуален, хитин, энтеродез, полифепан. Исследованные энтеросорбенты показали терапевтическое действие, которое проявлялось в снижении летальности.

Одни из них снижали активность липазы(вуален, полифепан), другие повышали активность фермента(хитин, энтеродез).

Необходимо устранить спазм гладкой мускулатуры.
Проводится декомпрессия желудка путём установки назогастрального зонда.

1.На первоначальном этапе лечение заключается в дезинтоксикации (в том числе гемо-, лимфо- или плазмосорбция). 2.Инфузия соматостатина улучшает индекс клубочковой фильтрации и повышает почечный кровоток, что важно для профилактики осложнений со стороны почек при деструктивных формах острого панкреатита.

Контрикал, гордокс.

Любимые не подтвердили эффективность, в блокировании воспаления в ПЖ, устранения болевого синдрома.

Неэффективность лечения болевого синдрома - повод для эндоскопических хирургических методов.

Основной метод лечения острого панкреатита консервативный (в том числе и на этапе медпункта, СМП):

1. Покой, Фовлеровское положение в постели;

2. Голод 4-5 дней, парентеральное питание;

3. Холод на поджелудочную железу, для угнетения функции.

4. Инфузия физраствора 400 мл, холинолитики(платифиллин 0,2%- 1мл)

Показанием к оперативному лечению

1. Безуспешность консервативной терапии;

2. Появление осложненных форм панкреатита.

Проводится лапаротомия с осмотром брюшной полости, дренированием вокруг поджелудочной железы, иногда резекцией хвоста и тела железы.

Панкреонекроз необратим. Летальность очень высокая - до 50%.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 623 | Нарушение авторских прав