АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение гидроцефалии

1. Лечение острой гидроцефалии.
   
   Острая гидроцефалия, чаще возникающая при внутрижелудочковых кровоизлияниях с развитием гемотампонады желудочков, является грозным осложнением, требующим немедленного нейрохирургического вмешательства, целью которого являются «разгрузка» желудочковой системы, обеспечение нормального ликвороотока, снижение внутричерепного давления и экспресс-санация ликвора.
   
   Проведение подобные операции, заключается в наложении наружных вентрикулярных дренажей с последующим введением в полость желудочков стрептокиназы – препарата, растворяющего сгустки крови и обеспечивающего тем самым нормальный ликворооток.
   
   Осуществляют прямое измерение внутричерепного давления таким больным с целью подбора оптимальной инфузионной терапии и адекватного контроля за динамикой состояния пациента.
2. Лечение хронической гидроцефалии.
   
   Целью операции является создание искусственного пути для оттока избытка ЦСЖ в области, где жидкость может беспрепятственно всасываться. Для достижения указанной цели используются специальные ликворошунтирующие системы.
   
   Устройство шунтирующей системы.
   Каждая система для шунтирования ЦСЖ состоит из трех компонентов:
• Вентрикулярный катетер- предназначен для установки в боковые желудочки головного мозга.
• Клапан- устройство, позволяющее регулировать отток ЦСЖ. Клапан расчитан на определенные значения давления ликвора и при достижении определенного давления клапан открывается и ЦСЖ начинает оттекать из желудочковой системы. При нормализации давления клапан закрывается, и поступление ликвора из желудочков прекращается.
• Периферический катетер - предназначен для установки в различные полости организма, обладающие способностью к всасыванию жидкости (брюшная полость, полость малого таза, предсердия и т. д.) (рис. 2).

а) б)

Рис. 2. Схема операции вентрикулоперитонеального шунтирования: а) краниальный этап; после пункции и дренирования переднего рога правого бокового желудочка из точки Кохера (одна стрелка) вентрикулярный катетер проведен в заушную область, где соединен с клапаном шунтирующей системы на уровне проекции отверстия Монро (две стрелки); б) перитонеальный этап; дополнительные разрезы в надключичной области и на уровне мечевидного отростка отмечены стрелкой.

При установке ликворошунтирующих систем используют программируемые клапаны, позволяющие неинвазивно регулировать давление ЦСЖ; устанавливают клапанные системы со встроенным антисифонным устройством, препятствующие обратному току ликвора при изменении положения тела; для имплантации катетера в брюшную полость используется эндовидеолапароскопическая аппаратура, позволяющая свести к минимуму травматичность операции и добиться наилучших результатов (рис. 3).

а) б)

Рис. 3. Исход шунтирующей операции при хронической дизрезорбтивной гидроцефалии. а) КТ после нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Определяется выраженная внутренняя гидроцефалия (ВКК2-26%). б) КТ после имплантации вентрикулоперитонеального шунта. Определяется нормализация размеров желудочковой системы с регрессом очагов перивентрикулярного лейкареоза и появлением визуализации субарахноидальных щелей.

В зависимости от обстоятельств лечебные мероприятия при внутричерепной гипертензии проводятся в сочетании с интенсивной терапией по поводу основного заболевания или вызвынных им нарушений витальных функций, предоперационной подготовкой. Выделяют 5 групп мероприятий:

I. Этиотропное лечение (устранение первопричины внутричерепной гипертензии: удаление опухоли, гематомы, абсцесса и др.);

II. Патогенетическая терапия: 1) поддержание адекватного уровня вентиляции, системной и церебральной гемодинамики; 2) стабилизация гомеостаза; 3) проведение процедур непосредственно снижающих внутричерепное давление; 4) при неэффективности консервативных мероприятий - оперативное вмешательство. Наибольшие сложности представляют мероприятия патогенетической терапии.

Комплекс лечебных воздействий, направленных на стабилизацию витальных функций носит общий характер и в целом должен предприниматься профилактически при любых патологических процессах, сопровождающихся отеком головного мозга. К нему относятся:

1) нормализация внешнего дыхания (поддержание свободной проходимости дыхательных путей, достаточной оксигенации артериальной крови, нормо- или легкой гипокапнии, предупреждение резких метаболических сдвигов);

2) оптимизация уровня системного артериального давления (показателем чего является адекватная (по признаку сохранения цереброваскулярной реактивности) перфузия мозга); восстановление сердечного ритма;

3) облегчение венозного оттока от полости черепа, путем придания среднефизиологического положения шейному отделу позвоночника и голове, приподнятое положение верхней половины тела.

Стабилизация гомеостаза подразумевает коррекцию электролитного балланса (калий-натриевого равновесия), кислотно-основного равновесия; нормализацию вязкости крови.

Коррекция кислотно-щелочного состояния проводится с целью предупреждения или купирования метаболического ацидоза. Используются растворы бикарбоната натрия (5\% 150-250 мл), трисамина (до 500 мл 3.66\% раствора) под динамическим контролем рН, избытка оснований (АВЕ) крови.

Мероприятия по снижению внутричерепного давления включают как физические (умеренная гипервентиляция, краниоцеребральная гипотермия, гипербарическая оксигенация), так и медикаментозные воздействия. Среди лекарственных препаратов выделяют средства непосредственно снижающие внутричерепное давление (осмотические диуретики, салуретики, кортикостероидные гормоны) и препараты, использующиеся в качестве дополнительных (антигипоксанты, ноотропы, барбитураты, белковые растворы).

Основное значение в консервативной терапии внутричерепной гипертензии принадлежит диуретикам. Гиперосмотические диуретики способствуют повышению осмотического градиента между вне- и внутрисосудистым объёмами жидкости. Они увеличивают объём циркулирующей плазмы и её фильтрацию почками. Салуретики увеличивают диурез за счет угнетения реабсорбции ионов натрия и хлора в канальцах. Изолированно они не в состоянии вызвать быстрого снижения внутричерепного давления в связи с чем, как правило, используются в сочетании с осмодиуретиками. Из числа последних наиболее эффективны манит (маннитол) и сорбит (сорбитол).

Применение кортикостероидов в терапии отека мозга до сих пор является дискутабельным. Наиболее эффективным в профилактике отека при неотложных состояниях является максимально раннее введение дексаметазона в дозе 100 мг на первое введение, по 8 мг через 3 часа в первые 4 суток и по 8 мг через 4 часа до 8-х суток. Применение кортикостероидов должно сочетаться с комплексом мероприятий по профилактике ульцерогенеза, суперинфекции, гипергликемии.

В комплексе терапии внутричерепной гипертензии обязательно использование ноотропов (ноотропил, пирацетам, энцефабол), актопротекторов (милдронат, беметил), антигипоксантов, ингибиторов перекисного окисления липидов (аскорбиновая кислота, эмоксипин). При совершенном мониторинге церебральной гемодинамики, биоэлектрической активности, адекватной респираторной терапии показано применение барбитуратов, обладающих "протекторным" действием на головной мозг в условиях ишемии.

При безуспешности консервативных мепроприятий, нарастающих неврологических нарушениях, страдании витальных функций в ряде случаев возможно проведение экстренных оперативных вмешательств, направленных на снижение внутричерепного давления. К их числу относятся декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу и установка вентрикулярного дренажа (при преимущественном окклюзионном происхождении гипертензии). Следует учитывать, что оба варианта чаще всего относятся к "операциям отчаяния", предпринимаемым в фазе декомпенсации патологического процесса и эффективность их, вследствие этого, невысока.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 452 | Нарушение авторских прав