АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника и диагностика ФРЖП и СФО

Клиническая симптоматика функциональных расстройств складывается из местных и общих симптомов зависящих от характера и локализации расстройств. Первичные дисфункции билиарного тракта могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди обычно имеют клинику основного заболевания. Общее состояние больных, как правило, не страдает. Однако следует отметить, что функциональные нарушения билиарного тракта часто протекают на фоне измененного неврологического или психического статуса. У таких пациентов часто выявляют так называемые соматовегетативные расстройства, неврозы, депрессии. Больные жалуются на головную боль, раздражительность, плохой сон, слабость. Имеются сведения, что более высокий уровень личностной тревожности встречается при гиперкинетических типах моторики желчного пузыря и менее выраженный - при гипокинетических. У таких пациентов, как правило, ак­тивная жизненная позиции, стремление к доминированию, независимости, актуализация лидерских влияний.

Клиническая картина функциональных расстройств ЖП определяется ха­рактером моторных нарушений и проявляется в виде различной степени выра­женности болевого синдрома. Боли, как правило, связаны с приемом пищи, по­являются на высоте пищеварении, но в отдельных случаях они могут появляться и в межпищеварительный период в связи с нарушением заполнения ЖП.

При гиперкинетической форме в правом подреберье появляются колико­подобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, реже - в область эпигастрия, усиливаются при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно сразу после погрешности в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовой ситуации, иногда ночью. В отдельных случаях причину появления болей установить не удается. По интенсивности боли - менее выраженные и менее продолжительные по сравнению с желчной коликой, обусловленной холелитиазом.

Из общих симптомов можно отметить эмоциональную лабильность, раздра­жительность, повышенную утомляемость, потливость, головные боли, нарушение сна, тахикардию. При поверхностной пальпации на высоте приступа отмечается бо­лезненность в правом подреберье, при глубокой пальпации - выраженная бо­лезненность в проекции желчного пузыри. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

При гипокинетической форме отмечаются тупые ноющие боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища вперед. Иногда отмечается иррадиация болей в спину, под правую лопатку. Боли усиливаются на фоне приема пищи и погрешности в диете. Частыми симптомами являются диспептические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, вздутия живота, запоров. При пальпации отмечатся умеренная болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живо­та с нижним краем печени), иногда пальпируется дно увеличенного желчного пузыри. Чаще болеют лица женского пола, с избыточной массой тела. Общее состоя­ние обычно не страдает, температура тела нормальная. Состояние улучшается после приема холецистокинетических средств, дуоденального зондирования, «слепых» тюбажей.

Функциональное расстройство сфинктера Одди может быть обусловлено мышечной дискинезией сфинктера или сочетаться с его органическими изменениями в виде стенозирующего папиллита.

Изолированно расстройство СФО встречается редко, в сочетании с гипокинетической дисфункцией ЖП или как атрибут постхолецистэктомического синдрома. Появляются боли в эпигастральной области или правом подреберье· с иррадиацией под правую лопатку, иногда опоясывающего характера с иррадиацией в спину. Боли обычно связаны с приемом пищи, однако могут появляться и ночью, сопровождаться тошнотой, рвотой. Подозрение становится более обоснованным если исключаются другие причины, объясняющие имеющуюся клиническую симптоматику, в первую очередь - панкреатита.

Основным клиническим проявлением функционального расстройства сфинктера Одди считаются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью более 20 мин, повторяющиеся на протяжении не менее 3 мес. В зависимости от различий в клинической картине различают два типа расстройств: билиарный и панкреатический. Билиарное расстройство встречается чаще, чем панкреатическое.

В зависимости от наличия только болей или сочетания с лабораторными изменениями или при инструментальных методах исследования, возможны три варианта билиарного типа:

1. Приступ болей в сочетании с:

- подъемом аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и/или щелочной фосфатазы (ЩФ) в два и более раз при двукратном исследовании;

- замедленным выведением контрастного вещества при ЭРХПГ/эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография/ (более 45 мин);

- расширением общего желчного протока более 12 мм.

2. Приступ болей в сочетании с одним или двумя ранее перечисленными признаками.

3. Только приступ болей по «билиарному» типу.

При панкреатическом типе боли локализуются преимущественно в левом подреберье, иррадиируют в спину, уменьшаются при наклоне туловища вперед и мало отличаются от таковых при панкреатите. Отсутствие наиболее частых причин панкреатита (алкоголь, ЖКБ), особенно при наличии повышенной активности панкреатических ферментов, обычно приводит к диагнозу идиопатического панкреатита. В зависимости от сочетания болевого синдрома с другими изменениями, полученными с помощью лабораторных и инструментальных ме­тодов исследования, выделяют три варианта этого функционального расстройства.

1. Приступ болей, сочетающихся со следующими признаками:

- повышением активности сывороточной амилазы и\или липазы в 1,5-2 раза выше нормы;

- расширением панкреатического протока по данным ЭРХПГ в головке под­желудочной железы свыше 6 мм, в теле - свыше 5 мм;

- превышением времени выведении контраста из протоковой системы под­желудочной железы в положении лежа на спине на 9 мин по сравнению с нормой.

2. Приступ болей в сочетании с одним или двумя ранее перечисленными признаками.

3. Только приступ болей по «панкреатическому» типу.

Функциональное расстройство СФО, развившаяся в связи с холецистэкто­мией, может сопровождаться и другими клиническими симптомами, обусловленными билиарной недостаточностью, то есть недостаточным и хаотичным поступлением желчи в двенадцатиперстную кишку, уменьшением бактерицидности дуоденального содержимого и в связи с этим микробного обсеменения двенадцатиперстной кишки. Преждевременная деконъюгация желчных кислот кишечной микрофлорой сопровождается повреждением слизистых оболочек двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок с последующим развитием дуоденита, колита и рефлюксных процессов - билиарного рефлюкс­-гастрита, рефлюкс-эзофагита.

Диагностика функциональной патологии ЖП и СФО основывается на клинической симптоматике, данных УЗИ и других методах исследования.

Диагностические тесты при функциональных заболеваниях билиарного тракта можно разделить на скриннинговые и уточняющие.

Скриннинговые методы:

- функциональные пробы печени - определение уровня аланинаминотран­сферазы (АлАТ), АсАТ, гамматутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), панкреати­ческие ферменты в крови и моче;

- трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) органов брюшной полости;

- ЭГДС с прицельным осмотром фатерова сосочка.

Уточняющие методы:

- УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди;

- эндоскопическая ультрасонография (ЭУС);

- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией;

- дуоденохолангиосонография (ДХСГ);

- этапное хроматическое дуоденальное зондирование;

- медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.

При необходимости применяют и другие методы лабораторной и инструментальной диагностики.

Более доступным является оценка функционального состояния билиарного тракта с помощью этапного хроматического дуоденального зондирования (ЭХДЗ), которое позволяет объективно оценить состояние двигательной функции желчного пузыря и тонуса сфинктерного аппарата желчных путей, а также провести микроскопическое, бактериологическое исследования и биохимическое иссле­дование желчи. Для достижения рефлекса используется большое количество раздражителей (пептон, оливковое масло, сорбит и др.). Однако максимально удобным является холецистокинин. Стандартная характеристика порций «А», «В» и «С» наблюдается не всегда, так как при воспалении в желчном пузыре нарушается его концентрационная способность.

Для более четкого разграничения порций дуоденального содержимого стали применять метод хроматического зондирования с использованием метиленовой сини. В настоящее время используется многофракционное поминутное дуоденальное зондирование, позволяющее определить не только объем различных сегментов желчной системы (желчный пузырь, общий желчный проток), но и функциональное состояние отдельных сфинктеров билиарного тракта.

Для гиперкинетического-гипертонического типа при дуоденальном зондировании характерно увеличение времени II этапа желчеотделения, укорочение времени IV этапа и уменьшение объема пузырной желчи.

Для гипокинетического-гипотонического типа - у корочение времени II этапа желчеотделения, увеличение длительности IV этапа, увеличение количества пузырной желчи.

Алгоритм диагностики дисфункции желчного пузыря:

1. Симптомы, которые можно связать с нарушением функции желчного пузыря, должны быть оценены ультразвуковым методом, проведена эзофаго­гастродуоденоскопия, исследованы печеночные пробы и определен уровень панкреатических ферментов. При выявлении патологии назначаются соответ­ствующие исследования и лечение.

2. При отсутствии отклонений, выявляемых с использованием выше­перечисленных методов, выполняется холесцинтиграфия, желательно на фоне введения холецистокинина.

3. Если опорожнение желчного пузыря составляет менее 40%, то вероятен диагноз дисфункции желчного пузыря. В этом случае холецистэктомия является наиболее подходящим методом лечения.

4. Если опорожнение желчного пузыря нормальное (более 40%), проводится рет­роградная эндоскопическая холангиопанкреатография. Производится микроскопическое исследование желчи на наличие микрокристаллов моногидрата холестерина и билирубината кальция. Дуоденальное содержимое может быть получено при дуоденальном зондировании, во время эндоскопии или в течение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Там, где это доступно, для исключения холелитиаза следует проводить магнитно-резонансную холангиографию и эндоскопическую ультрасонографию.

5. При отсутствии камней и другой патологии в общем желчном протоке, выполняется манометрия СО. При доказанной дисфункции СО назначается соответствующая терапия или ставится вопрос о сфинктеротомии.

Следует отметить, что инвазивные исследования не должны проводиться пациентам с редкими эпизодами болей, которые не сопровождаются повышением трансаминаз и биохимическими признаками холестаза.

У больных с первичной дисфункцией желчного пузыря клинический анализ крови, функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче и данные ЭГДС, как правило, не имеют существенных отклонений от нормы. При дисфункции СО во время или после приступа может отмечаться транзиторное повышение уровня трансаминаз и панкреатических ферментов. При функциональных расстройствах желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта, являющихся следствием патологических изменений в печени, уровень и характер нарушения функциональных проб печени зависит от основного заболевания.

Применявшиеся ранее для оценки функционального состояния билиарного тракта пероральная холецистография (ПХГ) и внутривенная холеграфия из-за низкой чувствительности и специфичности потеряли свое первостепенное зна­чение и в настоящее время не применяются.

Ведущее место в диагностике дисфункций билиарного тракта принадлежит ультразвуковому методу исследования, который позволяет изучить расположение и форму желчного пузыря, толщину и структуру его стенок, характер внутрипросветного содержимого. Учитывается смещаемость желчного пузыря при изменении положения пациента, наличие локальной болезненности при инструментальной пальпации во время проведения исследованеия. При функциональных нарушениях билиарного тракта желчный пузырь обычно хорошо визуализируется, контуры его четкие, толщина стенок не превышает 2,5-3 мм, а содержимое - эхооднородное.

Современные ультразвуковые аппараты позволяют получить объективные критерии моторно-эвакуаторной функции билиарного тракта. При динамической эхографии после приема холекинетика выделяют 3 периода моторики желчного пузыря: период от введения стимулятора до начала сокращения, период опорожнения и период заполнения. Для уточнения характера функциональных расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонного завтрака до достижения минимального объема и перехода к фазе наполнения. Следует отметить отсутствие единой точки зрения на оценку моторной функции билиарного тракта. Чаще используют критерии, согласно которым моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30-40 мин уменьшается на 1/3-1/2 от первоначального, а коэффициент опорожнения составляет 50-70% от исходного объема желчного пузыря.

Для оценки моторной функции желчного пузыря проводят различные холецистокинетические пробы (желчегонные завтраки). В качестве желчегонного завтрака применяют 20,0 г сорбита со 100 мл воды или внутривенное введение холецистокинина в дозе 20 мг на 1 кг массы тела. Исследования показывают, что холецистокинетический эффект после применения сорбита или холецистокинина статистически значимо не отличается. На практике для оценки фракции выброса также используют бутерброд с хлебом и 10 г сливочного масла или 100 мл 10­процентных сливок, два яичных желтка или 50 мл растительного масла. Следует отметить, что у различных пациентов реакция на один и тот же желчегонный завтрак может существенно отличаться, а время опорожнения - продолжаться от 60-80 до 150-225 мин с множественными повторными фазами сократительной активности гладкой мускулатуры желчного пузыря.

Широкая доступность УЗИ, отсутствие лучевой нагрузки, противо­показаний, достаточно высокая воспроизводимость результатов дают этому методу неоспоримые преимущества в клинической практике. Несомненным достоинством метода является и возможность объективной оценки эффективности терапии функциональных нарушений билиарного тракта. Но не всегда оценка функционального состояния протоковой системы и сфинктерного аппарата желчных путей с помощью УЗИ информативна. Это связано с тем, что из-за метеоризма, выраженной подкожной клетчатки общий желчный проток примерно у 1/3 пациентов визуализируется не всегда или фрагментарно. Имеются разногласия и в определении нормы диаметра холедоха при туе

Для проведения дифференциального диагноза между дисфункцией сфинк­тера Одди и механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока применяют ЭРХПГ. При этом косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди является диаметр холедоха более 10 мм и задержка контраста в общем желчном протоке более 45 мин. О дисфункции панкреатического протока свидетельствует расширение последнего более 5-6 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета. Но следует отметить, что в ряде случаев ЭРПХГ технически не выполнима. Кроме того, она связана с лучевой нагрузкой, достаточно трудоемка, имеет побочные эффекты, а в ряде случаев сопровождается тяжелыми осложнениями (сепсис, холангит, панкреатит, повреждение стенки кишки или протоков).

Прямая манометрия сфинктера Одди позволяет судить о наличии билиар­ной гипертензии, ее степени и решать вопрос о целесообразности применения баллонной дилятации сфинктера Одди или папилло-сфинктеротомии. Манометрическое исследование выполняется с помощью специального зонда, вводимого при чрескожной транспеченочной канюляции общего желчного протока (ОЖП), или наиболее часто – при ЭРХПГ. Проксимальный конец зонда соединен с наружным преобразователем и регистрирующим устройством. При этом имеется возможность раздельного канюлирования общего желчного или панкреатического протоков с проведением манометрии и последующего заключения о наличии дисфункции по билиарному или по панкреатическому типу. С помощью этого исследования можно судить о тонусе сфинктера Одди, его двигательной активности (амплитуде, частоте, продолжительности сокращения сфинктера, направлении движения перистальтических волн и др.), а также точно определить длину зоны сфинктера.

В последние годы для изучения функционального состояния желчевыделительной системы широко применяется динамическая холесцинтиграфия. Метод основан на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи изотопов меченных Тс. Высокая концентрация радио­фармпрепаратов (РФП) в желчных путях после их внутривенного введения позволяет получить сцинтиграфическую картину высокой разрешающей способности и визуализировать не только желчный пузырь, но и желчные протоки, а применение короткоживущих радионуклидов делает этот метод относительно безопасным.

Подобные исследования позволяют косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока, связанных как с механическим препятствием в протоковой системе, так и со спазмом сфинктера Одди. Оценка результатов исследования основывается на данных анализа сцинтиграмм, полученных через 5, 15, 30, 45 и 50 мин после введения РФП пациенту.

Итак, диагностика первичных функциональных нарушений билиарного тракта должна основываться на исключении органической патологии, а вторичных дисфункций - на выявлении причин, ее объясняющих. Следует отметить, что для диагностики как первичных, так и вторичных дисфункций билиарного тракта часто используется проведение различных методов обследования. В связи с этим для уточнения диагноза следует применять методы, более информативные для данной патологии, а при необходимости - проводить дополнительное обследование согласно диагностической концепции.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 574 | Нарушение авторских прав