АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общие проявления

Лихорадка, озноб, «проливные» ночные поты, повышенная утомляемость, потеря аппетита, снижение массы тела.

Сердечные проявления

Поражения клапанов сердца

Главный признак - появление новых или изменение характера имевшихся ранее шумов в сердце в течение недель, реже месяцев (вследствие прогрессирующего поражения клапанов сердца). Примерно у 1/3 больных развивается изолированное поражение клапанов аорты, с развитием аортальной недостаточности.

При вторичном инфекционном эндокардите выявить динамику аускультативной картины особенно трудно, поэтому часто приходится ориентироваться на клинические признаки и данные ЭхоКГ.

Поражения миокарда и перикарда

Диффузный миокардит и перикардит возникают в результате иммунного васкулита. Клинически миокардит может проявляться нарастанием сердечной недостаточности, нарушениями сердечного ритма и проводимости, реже развитием инфаркта миокарда вследствие тромбоза или тромбоэмболии коронарной артерии.

Внесердечные проявления

Изменения кожных покровов и слизистых оболочек являются весьма характерными для больных инфекционным эндокардитом. Кожа приобретает характерный цвет «кофе с молоком» (за счет анемии и интоксикации). При осмотре обнаруживают:

• Петехиальную сыпь, для выявления которой применяют «симптом жгута» (при наложении жгута или манжетки тонометра на коже предплечья появляются петехии).

• Кровоизлияния в сетчатку глаза с белым центром (пятна Рота).

• Болезненные очаги уплотнения в коже и подкожной клетчатке красноватого цвета, представляющие собой воспалительные инфильтраты, обусловленные микробной эмболией мелких сосудов (узелки Ослера).

• Красные пятна или болезненные экхимозы на подошвах и ладонях (пятна Джейнуэя).

• Пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол».

Поражение почек

Поражение почек в половине случаев носит характер гломеруло-нефрита с мочевым синдромом и умеренной артериальной гипертен-зией, реже возможно появление нефротического синдрома, иногда быстропрогрессирующего течения с развитием ХПН. Клиническая картина инфарктов почек, проявляющихся болями в поясничной области и гематурией, всегда заставляет подозревать инфекционный эндокардит.

Другие патологические изменения

Поражение vasa vasorum крупных артерий может привести к образованию их аневризм с тромбозом. Васкулиты, тромбозы и эмболии являются причиной инфарктов внутренних органов - почек, селезенки, головного мозга, лёгких, органов брюшной полости, конечностей. Описаны случаи поражения глаз эмболического характера с развитием иридоциклита, панофтальмита (рис. 12, см. цв. вклейку).

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Решающее значение для диагностики и последующего лечения имеет обнаружение в крови бактерий и других инфекционных агентов. Посев крови на гемокультуру следует проводить неоднократно

(для установления диагноза необходимо не менее 2 положительных высевов). Повторное исследование крови целесообразно выполнять на высоте лихорадки.

Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (при остром течении); лейкопения (при подостром течении), тромбоцитопения, анемия, увеличение СОЭ до 70-80 мм/ч.

Общий анализ мочи: протеинурия, микроили макрогематурия, лейкоцитурия.

Биохимический анализ крови: повышение СРБ, гиперпротеине-мия, нарушение соотношения белковых фракций с увеличением содержания γ-глобулинов.

Иммунологические исследования: появление циркулирующих иммунных комплексов.

ЭхоКГ, включая чреспищеводное исследование: более чем в половине случаев удается выявить наличие вегетаций на клапане аорты или на митральном клапане (патогномоничный признак инфекционного эндокардита). Косвенными признаками эндокардита могут быть: увеличение полостей сердца, снижение фракции выброса, отрыв хорды клапана, разрыв или перфорация створки клапана, изменения характера порока, что уточняют путем допплеровского исследования.

Диагностика

Диагностика инфекционного эндокардита основана на обнаружении различных клинических, лабораторных и инструментальных признаков, которые оценивают в соответствии со специальными диагностическими критериями. Во всем мире широко применяют критерии, разработанные Службой эндокардита Университета Дьюка.

Критерии диагностики инфекционного эндокардита* Большие критерии

• Выявление типичных для инфекционного эндокардита микроорганизмов - зеленящего стрептококка, S. bovi, HACEK, S.aureus или энтерококка в 2 отдельных пробах крови, выделение микроорганизмов в пробах крови, взятых с интервалом 12 ч, или

* Диагноз «инфекционный эндокардит» считается определенным при наличии или двух больших, или одного большого и трех малых критериев, или пяти малых критериев. «Вероятный инфекционный эндокардит» - признаки, не подпадающие под категорию «определенный инфекционный эндокардит», но и не подходящие под категорию «исключенный». Инфекционный эндокардит исключается при исчезновении симптомов через 4 дня антибактериальной терапии, отсутствии признаков инфекционного эндокардита при оперативном вмешательстве или по данным аутопсии.

положительный результат в 3 пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней венепункцией.

• Признаки вовлечения эндокарда при эхокардиографии:

- осциллирующие внутрисердечные массы на створках, прилегающих к ним участках или на имплантированных материалах, а также по току регургитирующей струи крови;

- абсцесс фиброзного кольца;

- появление новой регургитации. Малые критерии