АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лапроскопическая аппендэктомия

В последние годы во многих клиниках используются лапароскопические способы аппендэктомии, Операция производится под общим обезболиванием. Бригада состоит из двух врачей: хирурга и ассистента.

Первый троакар для лапароскопа вводится в брюшную полость через разрез кожи у нижнего края пупка.В брюшную полость вводится лапароскоп. Прежде всего, производится лапароскопия, целью которой является подтверждение диагноза острого аппендицита, характер изменений в червеобразном отростке, наличие и выраженность спаечного процесса, наличие осложнений. Оценивается возможность и целесообразость выполнения лапароскопической аппендэктомии.

Если принято решение о необходимости выполнения лапароскопической операции, в брюшную полость вводят еще 3 троакара: в правое подреберье 10 мм троакар для работы зажимом Бебкокка, клипаппликатором. Если предполагается использовать сшивающие аппараты, то в этой точке вводится 12 мм троакар; в левой подвздошной области – 5 мм троакар для биполярного зажима, ножниц.

Ориентируясь на купол слепой кишки и смещая его, отводят большой сальник и выводят в поле зрения червеобразный отросток. Зажимом Бебкокка червеобразный отросток захватывается за основание таким образом, чтобы смыкающиеся поверхности браншей инструмента располагались у брыжеечной части отростка, а основание отростка в желобоватой части инструмента. Такая фиксация отростка позволяет свободно манипулировать им, не повреждая его стенок и брыжейки. Мягким зажимом, введенным через просвет троакара в правой подвздошной области захватывают край брыжейки червеобразного отростка у верхушки. Растягивая отросток между зажимами червеобразный отросток смещают к передней брюшой стенке и размещают и располагают его в стороне от подлежащих органов, чем обеспечивается безопасная работа коагулятором и ножницами. Затем приступают к коагуляции и пересечению брыжейки. При этом используется только биполярная коагуляция, которая обеспечивает надежный гемостатический эффект. Коагуляцию проводят от свободного края брыжейки отростка ближе к отростку, чтобы не повредить окружающие органы. Если брыжейка отростка инфильтрирована, то коагуляция производится по частям. Пересечение коагулированных тканей осуществляется в средней части образовавшегося струпа, ближе к отростку. Если ствол артерии крупный и расположен близко от слепой кишки, производится клипирование его.

При мобильной брыжейке отростка его расположение в брюшной полости не усложняет операции. При короткой брыжейке в зону коагуляции может попасть стенка слепой кишки и от лапароскопического метода приходится отказаться.

После того, как отросток выделен полностью, его основание отдавливается зажимом у стенки слепой кишки. Далее, на отжатое место накладывается клипс или эндопетля, на расстоянии около 2 мм накладывается еще одна клипса или эндопетля. Третья эндопетля или клипса накладывается на расстоянии 3-5мм от второй и отросток пересекается между ними, а его культя обрабатывается настойкой йода. Если червеобразный отросток инфильтрирован, то после отсечения слизистая может пролабировать за пределы стенок. В таком случае ее целесообразно коагулировать кратковременным прикосновением биполярного зажима. Значительно проще и удобней удалить червеобразный отросток с помощью сшивающих аппаратов.

Вне зависимости от способа обработки культи, отсеченный червеобразный отросток удерживается зажимом в свободной брюшной полости в подвешенном состоянии. Через 10 – мм порт в правом подреберье вводится специальный или приспособленный (отрезанный от медицинской перчатки палец или презерватив) контейнер, в который помещается червеобразный отросток, после чего он извлекается из брюшной полости.

После извлечения отростка производится осмотр области операции, проверяется надежность гемостаза и качество обработки культи отростка. Кожные ранки ушиваются.

Лапароскопическая аппендэктомия считается показанной в случаях, когда диагноз острого аппендицита устанавливается в процессе диагностической лапароскопии, и у больных с повышенным риском раневых послеоперационных осложнений.

Абсолютным противопоказанием к лапароскопическому способу выполнения аппендэктомии являются сопутствующие заболевания, не позволяющие повышать внутрибрюшное давление и наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости.

После операции (обычной аппендэктомии) больному назначаются обезболивающие, активные движения с первого дня, холод на рану в первые сутки периодически по 20 минут. Иногда наблюдается задержка мочеиспускания. Если это не связано с заболеванием предстательной железы у мужчин, когда требуется вмешательство уролога, можно дать обезболивающее, применить тепло на область мочевого пузыря, разрешить встать. Если это не помогает, моча выводится с помощью катетера.

После операции особых ограничений диеты не делается. В первые сутки можно пить чай, минеральную воду без газа. Затем назначается механически щадящая диета, с 6-го дня – общий стол. Вставать и ходить больному разрешается через сутки. Швы снимают на 6 – 7 сутки, больной выписывается на 7 – 8 сутки после операции.

При тяжелых формах аппендицита в трубки вводится диоксидин по 10 мл 1% раствора 2 раза в день в течение 3 – 4 дней. На 4-й день трубки удаляются. Дренажи из резиновых перчаток с 3 – 4 дня подтягиваются и удаляются на 6 – 7 сутки.

Если больной оперирован по поводу перфоративного аппендицита и разлитого перитонита в послеоперационном периоде проводится интенсивная антибактериальная терапия. Назначается диоксидин по 30 мл 1% раствора 2 раза в сутки внутривенно, метрогил, цефалоспорины. После определения чувствительности флоры к антибиотикам препараты можно поменять или добавить антибиотики, к которым флора чувствительна.

В первые дни показано назначение обезболивающих препаратов. Больному необходимо вводить в сутки не менее 2 – 3 л жидкости в виде растворов Рингера, физиологического раствора, 5% раствора глюкозы. Показаны белковые кровезаменители.

При рвоте вводится зонд в желудок (2 – 3 раза в сутки или постоянно). При запущенных формах перитонита проводится интубация тонкого кишечника зондом, через который можно промывать кишечник. Зонд удаляется после восстановления перистальтики. Для устранения пареза кишечника назначается прозерин, гипертонический раствор хлорида натрия внутривенно, гипертонические клизмы. С целью дезинтоксикации назначаются гемодез, реополиглюкин. В микроирригаторы вводится диоксидин по 10 – 15 мл 1% раствора 2 – 3 раза в сутки.

После выписки из стационара больной направляется на амбулаторное лечение, продолжительность которого зависит от тяжести заболевания, послеоперационного течения. При отсутствии осложнений длительность амбулаторного лечения - 10 – 12 дней.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 2000.

2. Атанасян Л.А., Юдин И.Ю. Карциноидные опухоли желудочно-кишечного тракта. В кн. Клиническая онкология, т. 2. Под ред. Н.Н. Блохина, Б.Е. Петерсона. М., 1979.

3. Веллер Д.Г., Брусницина М.П., Мирошниченко В.А. Вестник хирургии, 1973, № 3,с.66.

4. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Коваленко Е.И. Ложный живот как маска некоторых эндокринных заболеваний. Хирургия, 2000, № 2, с. 65-71.

5. Витман И. Лапароскопия. Будапешт, т.1,2, 1966.

6. Воскресенский П.К., Саликов А.В., Наумов Е. К. Современный подход к диагностике острого аппендицита. В сб. Современные проблемы практической хирургии. М., РГМУ, 2000, с. 38-44.

7. Гельфанд Б.Р., Гельфанд Е.Б. Проблемы антибактериальной терапии в хирургии и интенсивной медицине. Мат. симпозиума «Проблемы инфекции в интенсивной терапии» М., 1998.

8. Голомазов М.Ф. Клиническая хир., 1981, № 4, с. 72-73.

9. Гринберг А.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. М., Триада-Х, 1998.

10. Даренский Д.И., Осипов В.И. Хирургия,1982,№3,с. 68-69.

11. Дехтярь Е.Г. Острый аппендицит у женщин. М., Медицина, 1971.

12. Ермолов А.С., Жарахович И.А., Удовский Е.Е. Современные методы диагностики и лечения при острой хирургической патологии органов брюшной полости. М., 1989.

13. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. М., Медицина, 1980.

14. Калитевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка. М., Медицина, 1970.

15. Каншин Н.Н., Воленко А.В., Файнберг К.А. Осложнения заживления раны после аппендэктомии. Хирургия, 1991, № 9, с. 119-124.

16. Ковалев М.М. Аппендицит и его осложнения. III Всесоюзн. конф. хирургов и травматологов-ортопедов. Воронеж,1967.

17. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л., Медицина, 1972.

18. Колесов В.И., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии. Л., Медицина, 1989.

19. Коломиенко М.И., Бейлин П.Е. Летальность после аппендэктомий, ее причины и пути борьбы с нею. III Всесоюзн. конф. хирургов и травматологов-ортопедов. Воронеж,1967.

20. Кригер А.Г. Анаэробный неклостридиальный перитонит. Дис. докт. мед.наук. 1989.

21. Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии. М., 1997.

22. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К. Острый аппендицит. М., Медпрактика-М, 2002.

23. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Шогенов А.А. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита. Хирургия, 2000, № 8, с. 14-19.

24.Матяшин В. М., Балвайтис Ю.В., Яремчук А.Я. Осложнения острого аппендицита. Киев, 1974, с. 125 – 132.

25. Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. Том 1. Медбук, 1996.

26. Пономарев А.А. Острый пилефлебит. Хирургия, 1992, № 2, с. 156-160.

27. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М., Медицина, 1980.

28. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под. ред. В.С. Савельева. 2-е изд., М., Медицина, 1986.

29. Русанов А.А. Аппендицит. Л., Медицина, 1979.

30. Сидоренко Л.Н., Сырбу И.Ф.,Каравайцев И.П., Соколов Ю.С. Клиническая хир.,1982, № 4, с 71.

31. Симонян К.С. Спаечная болезнь. М., Медицина, 1967.

32. Таршис В.Е., мясникова Н.А. Лечение аппендикулярного перитонита. Хирургия, 1996, № 2, с. 64-66

33. Точилин В. И., Володченко Н.П. Клиническая мед., 1981, № 12, с. 87-88.

34. Фадеев С.Б., Чернова О.Л., Киргизова С.Б., Бухарин О.В. Особенности хирургической инфекции мягких тканей.Хирургия, 2001, 7, с. 42-44.

35. Франкенберг Б.Е., Свидлер Р.С. Против гипердиагностики и поспешных аппендэктомий. III Всесоюзн. конф. хирургов и травматологов-ортопедов. Воронеж,1967.

36. Худолей И.И., Матаров А.М. Качество медицинской помощи детям с острым аппендицитом. Хирургия, 1991, № 8, с. 37-39.

37. Шуркалин Б.К., Коршунов В.М., Кригер А.Г. Хирургическая тактика при анаэробном неклостридиальном перитоните. Вест. хир., 1988, №1, с. 50-54.

38. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. Технические аспекты назоинтестинальной интубации. Хирургия, 1999, №1, с. 50-52.

39. Яковлев В.П., Светухин А.М., Звягин А.А. Антимикробная химиотерапия больных с гнойно-септическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии. Хирургия, 1999, № 10, с. 29-34.

40.Adesunkanmi A.R. Acute appendicitis: a prospective study of 54 cases// West.Afr.J.Med. - 1993. - Vol.12, N 4. - P. 197-200

41.Altemeier W. Control of wound infections // Antibiot.Chemoter. - 1976. - N 21. - P. 11 - 13

42.Badia J.M., Martinez Rodenas F., Oms L.M. A randomized prospective study of antibiotic prophylaxis compared to lavage of the surgical wound in nonperforating appendicitis // Med.Clin.Barc. - 1994. - Vol.103, N 6.- P. 201-204.

43.Bergamini T.M.,Lamout P.M.,Cheadle W.G. Combined topical and systemic antibiotic prophylaxis in experimental wound infection //Amer.J.Surg. - 1984. - Vol.47, N 6. - P. 753 - 756.

44.Brooc I. A 12 yeas study of aerobic and anaerobic bacteria in intra-abdominal and postsurgical abdominal wound infections // Surgery, Gynecology and Obstetrics.- 1989.- Vol.169, N 5.- P.387 - 392.

45.Birkigt H.G., Beyer H. General or individually calculated preventive antibiotic administration. Summary of the Magdeburg appendicitis study //Zentralbl.Chir. - 1991. - Vol.116, N 13. - P. 795-800.

46.Brolin R.E.,Kenler H.A.,Gorman R.C. The dilemma of outcome assessment after operations for morbid obesity //Surgery - 1989. - Vol.105, N 3. - P. 337-347.

47.Cooperman M. Complication of appendectomy //Surg.Clin.N.Amer.- 1983.- Vol.63. - P.1233-1247.

48.Cunnibgham F.G., Mc Lubbin J.H. Appendicitis complicating pregnancy //Obstet.Gynec. - 1975. - Vol.45, N 4.- P.415 - 420.

49.Drinkovic N. Age distribution and clinical characteristics in acute appendicitis //Vojnosanit.Pregl. - 1991. - Vol.48, N 2. - P. 115 - 119.

50.Hoffman J.,Rasmussen O.O. Aids in the diagnosis of acute appendicitis //Br.J.Surg.- 1989. - Vol.76. - P.774-779.

51.Horattas M.S.,Guyton D.P.,Wu D.A reappraisal of appendicitis in the lederly //Amer.J.Surg.- 1990. - Vol.160, N 3. - P.291-293.

52.Intragumtornchai T., Laongsiri P., Mahasandana S. Necrotizing fasciitis of previous surgical wound complicating intensive postremission chemotherapy //J.Med. Assoc.Thai. - 1991. - Vol. 74, N 2. - P. 108 - 111.

53.Kallinowski F., Buhr H. The value of clinical, laboratory and sonographic findings in acute appendicitis--effect of surgical experience and bacteriologic diagnosis on the rate of wound healing disorders //Langenbecks.Arch.Chir. - 1992. - Vol.377, N 3. - P. 162 - 167.

54.Krukowski Z.H.Appendicitis //Surgery - 1990.- Vol.83.- P.2044-2048.

55.Krukowski Z.H.,Irwin S.T.,Denholm S.D.,Matheson N.A. Preventing infection after appendectomy //Br.J.Surg.- 1988.- Vol.75.- P.1023 - 1033.

56.Kum C., Ngoi S.S., Goh P.M. Randomized controlled trial comparing laparoscopic and open appendicectomy //Br.J.Surg. - 1993. - Vol.80, N 12.- P.1599 - 1600.

57.Lansade A.,Terrier G., Longis B. Antibioprophylaxie par dose unique de metronidasole pour appendicectomie chez l'enfant //Ann.Chir.- 1989. - Vol.43, N 3. - P.207 - 209.

58.Mokassa L.B., Wagner J., Verhas M. Indicactins des scintigraphies an Gallium-111 dans la mise an point des infections postoperatoires en chirurgie osteo articulaire // Int.Orthopaed. - 1990. - Vol.14, N 2. -P. 155 -159.

59.Ortega Leon L.H., Vargas Dominguez A., Miranda Fraga P. The local complications of appendicitis,// Rev.Gastroenterol.Mex. - 1994. - Vol.59, N 3. - P. 223-226.

60.Polk H.C. Prevention of surgical wound infection //Ann.Intern.Med. - 1980. - Vol.5,N 2. - P.770-773.

61.Polous I.M., Piatnochka V.I.Determination of the intensity of the warm flow in surgical wound tissue for the evaluation of the severity of inflammatory process // Klin.Khir. - 1994. - N 8. - P. 48-50.

62.Pricolo R., Voltolini F., Croce P. Acute appendicitis in aged patients //Minerva.Chir. - 1991. - Vol. 46, N 5. - P. 195 - 201.

63.Seco J.L.,Ojeda E., Reguilon C. Combined topical and systemic antibiotic prophylaxis in acute appendicitis //Amer.J.Surg.- 1990. - Vol.159, N 2. - P.226-230.

64.Steffen W.,Kaland O.,Winckler S.Therapiekonzept bei schlecht heilenden und iufizierten wunden //Chir.Prox. - 1990. - Bd.42, N 1. - S.7-12.

65.Stephenson J., Snady W.T. Appendicial lesions observation in 400 appendectomies //Arch.Surg.- 1990. - Vol. 83, N 5. - P. 661 - 666.

66.Stringel G. Appendicitis in children: A systematic apporoach for a low incidence of complications //Amer.J.Surg.- 1987. - Vol.154, N 6. -P.631 - 635.

67.Toki A., Ogura K., Horimi T. Peritoneal lavage versus drainage for perforated appendicitis in children // Surg.Today. - 1995.- Vol. 25, N 3.- P. 207-210.

68.Tsang T.M., Tam P.K., Saing H. Antibiotic prophylaxis in acute non-perforated appendicitis in children: single dose of metronidazole and gentamicin //J.R.Coll.Surg.Edinb. - 1992. - Vol.37, N 2. - P. 110 - 112.

69. Vermeulen M.I., van Vroonhoven T.J., Leguit P. Acute appendicitis: a serious disease in the elderly // Med.Tijdschr.Geneeskd. - 1995. - Vol.139. - P. 1635-163

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 485 | Нарушение авторских прав