АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 3. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Немедленная операция – основной принцип лечения острого аппендицита. Именно такой подход к лечению острого аппендицита вне зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания, позволил снизить летальность от острого аппендицита до десятых долей процента и уменьшил число осложнений.

В основу хирургической тактики при остром аппендиците входят следующие положения:

1. Если диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений, показана срочная операция. Любое промедление, тем более выжидание, недопустимо. Чем раньше выполнена операция, тем благоприятнее исход заболевания.

2. Оперативное вмешательство также в срочном порядке производится при обнаружении абсцессов брюшной полости или перитонита аппендикулярного происхождения у больных, поступивших в поздние сроки от начала заболевания.

3. При неясной клинической картине заболевания диагноз уточняется в течение нескольких часов с момента поступления с использованием всех необходимых методов исследования, включая лапароскопию, и, если исключить диагноз острого аппендицита не удается, а клинические признаки (включая слабо выраженные) нарастают, показана операция.

4. Все больные с подозрением на острый аппендицит должны быть госпитализированы, и обследование таких больных должно проводиться в стационаре. Наблюдение в амбулаторных условиях следует считать грубой ошибкой.

5. При операции у беременных в поздней стадии и в случае начала родовой деятельности обязательно участие врача акушера-гинеколога.

6. Противопоказанием к оперативному лечению служит наличие плотного ограниченного инфильтрата в сроки не ранее 4 суток от начала заболевания.

7. У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (тяжелый инфаркт миокарда, инсульт и т.д.), когда аппендэктомия становится опаснее для больного, чем само заболевание, вопрос решается консилиумом специалистов. Если вопрос решается в пользу операции, она проводится в присутствии терапевта и реанимационной бригады после соответствующей подготовки.

Предоперационная подготовка больных с острым аппендицитом не должна быть продолжительной. Она включает премедикацию, опорожнение мочевого пузыря. Если больной перед поступлением принимал пищу, то следует опорожнить желудок зондом.

Больные, доставленные в тяжелом состоянии с клиникой разлитого перитонита, готовятся к операции, причем эта подготовка не должна быть продолжительной. Подготовка включает коррекцию водно-электролитных нарушений, детоксикацию, оксигенотерапию, назначение сердечно-сосудистых средств, обезболивающих, инфузию белковых препаратов.

Обезболивание: как правило, общее. Лишь в редких случаях при аппендиците, не осложненном перитонитом, можно воспользоваться местной инфильтрационной анестезией 0,25 – 0,5% раствором новокаина.

У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями вопрос об обезболивании должен решаться совместно с терапевтом и анестезиологом.

Разрез брюшной стенки производится в правой подвздошной области косо (параллельно пупартовой связке), отступив от передне-верхней ости подвздошной кости на 2, а у тучных больных на 3 пальца кнутри от последней. Треть разреза располагается выше линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью, две трети длины разреза – ниже этой линии.

Некоторые хирурги пользуются параректальным (разрез Ленандера) или поперечным (разрез Шпренгеля) разрезом.

Длина разреза – не менее 6 – 8 см, при толстом слое подкожно-жировой клетчатки разрез должен быть продолжен вверх и вниз. Мы сдержанно относимся к маленьким разрезам длиной 3 – 4 см из-за опасности серьезных осложнений, связанных с невозможностью ревизии органов брюшной полости и полноценного осушивания.

В трудных случаях, когда типичный доступ Волковича-Дьяконова недостаточен, разрез расширяют медиально и вниз. При этом рассекается передняя стенка влагалища прямой мышцы и мышца оттягивается крючком к средней линии живота. Если необходимо, можно пересечь в поперечном направлении и прямую мышц живота.

После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается по ходу волокон. Внутренняя косая и поперечная мышцы раздвигаются тупо по ходу волокон.

Поперечная фасция рассекается по ходу раны. Брюшина берется пинцетом в складку, под складку подводятся концы ножниц и, если он просвечивает через складку, производится вскрытие брюшной полости. По вскрытии брюш

ной полости хирург может обнаружить выпот серозного или гнойного характера. Обильное количество серозного экссудата при мало или вовсе неизмененном червеобразном отростке требует исключения кишечной непроходимости. Если же в брюшной полости находят серозно-геморрагический или геморрагический экссудат, требуется ревизия кишечника.

Светлый или слегка геморрагический экссудат в небольшом количестве и увеличенные воспаленные лимфатические узлы в брыжейке тонкой кишки свидетельствуют о мезентериальном лимфадените.

Обнаружение в брюшной полости большого количества жидкости зеленовато-серого или серого цвета без запаха часто свидетельствует о прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Если выпот содержит примесь пищи или желчи, то диагноз перфоративной язвы не вызывает сомнения, даже если отмечается гиперемия серозной оболочки червеобразного отростка.

В сомнительных случаях, прежде чем произвести срединную лапаротомию, для уточнения диагноза можно воспользоваться пробой Мельникова. Для этого несколько миллилитров содержимого брюшной полости набирают в пробирку и добавляют 2 – 3 капли йодной настойки. Появление синей окраски свидетельствует о наличии в жидкости крахмала, что возможно только при перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях обязательно производится верхняя срединная лапаротомия. Аппендэктомия при этом не производится. Разрез в правой подвздошной области используется для дренирования (зашивается до дренажной трубки).

При обнаружении в брюшной полости экссудата с примесью желчи обязателен осмотр желчного пузыря. Для этого можно продлить разрез Волковича-Дьяконова кверху, но удобнее сделать разрез в правом подреберье типа Федорова, что позволит осмотреть не только желчный пузырь, но и двенадцатиперстную кишку.

Наличие в брюшной полости светлого, коричневатого и реже геморрагического экссудата наблюдается при остром панкреатите (отек железы, панкреонекроз). Этот диагноз подтверждается наличием очагов стеатонекроза на сальнике, брюшине или брыжейке в виде одиночных или множественных бляшек желтовато-белого цвета. В таких случаях показана верхняя срединная лапаротомия, вскрытие сальниковой сумки и ревизия поджелудочной железы.

Обнаружение крови в брюшной полости после ее вскрытия позволяет сразу отвергнуть диагноз острого аппендицита. Необходима ревизия брюшной полости и прежде всего органов малого таза у женщин. У женщин прежде всего осматривается матка и ее придатки. Чаще всего обнаруживается внематочная беременность, разрыв яичника.

В начальной стадии острого аппендицита и при катаральном воспалении может быть выпот серозного характера.

При деструктивных формах аппендицита выпот в брюшной полости имеет гнойный и серозно-гнойный характер.

Оперативная диагностика острого аппендицита обычно начинается с обнаружения червеобразного отростка. Обычно найти его не трудно. Иногда он прилежит к ране под сальником, чаще его извлекают в рану вместе со слепой кишкой, в связи с чем прежде нужно найти слепую кишку, которая отличается от прилежащих петель тонкой кишки сероватым цветом и наличием тений. В некоторых случаях с помощью влажного тампона необходимо оттеснить петли тонкой кишки влево. Обнаруженная слепая кишка также с помощью салфетки осторожно выводится в рану вместе с червеобразным отростком. Нередко отросток облитерирован, имеет вид тяжа, который трудно отличить от плотных спаек. Поиски червеобразного отростка становятся трудными, когда он занимает необычное положение или замурован в старых спайках. В таких случаях приходится прибегать к мобилизации слепой, а иногда и восходящей кишки и постепенно выделять слепую кишку из сращений. Находят основание отростка у места соединения тений.

После обнаружения отростка по его внешнему виду определяют форму воспалительного процесса и состояние прилежащих органов.

При простом (катаральном) остром аппендиците серозная оболочка отростка гиперемирована, сосуды ее расширены. Брыжейка отростка обычно не изменена или слегка утолщена. Выпот серозный, незначительный.

При флегмонозном аппендиците обнаруживается эксудат серозно-гнойного или гнойного характера. Червеобразный отросток на большем или меньшем протяжении утолщен или отечен. Иногда он спаян со слепой кишкой, сальником или петлей подвздошной кишки рыхлыми спайками, покрыт фибрином. При эмпиеме отросток растянут и напряжен. Прилегающие брюшина, сальник могут быть гиперемированы и отечны.

При гангренозном аппендиците изменения не всегда одинаковы. Если некроз тотальный, червеобразный отросток черно-зеленого цвета с дряблой, легко рвущейся стенкой. Некроз может занимать часть отростка, возможно его самоампутация при выделении в рану. При некрозе слизистой оболочки форму воспаления можно определить лишь при гистологическом исследовании. Серозная оболочка утолщена, брыжейка отечна. В брюшной полости серозно-гнойный экссудат.

Перфоративный аппендицит следует рассматривать как осложнение деструктивной формы аппендицита. Прободение всегда является результатом некроза и расплавления стенки воспаленного червеобразного отростка. Оно может произойти либо в свободную брюшную полость, либо перфорированный отросток находится в инфильтрате. Перфоративному аппендициту сопутствует перитонит, вначале местный, который довольно быстро становится разлитым. В брюшной полости серозно-гнойный или гнойный экссудат.

Удаление отростка. После выделения и выведения в рану червеобразного отростка прошивается и перевязывается его брыжейка. Если она широкая, а отросток длинный, следует наложить несколько лигатур. Отросток отсекается от брыжейки. Основание червеобразного отростка после раздавливания кровоостанавливающим зажимом перевязывается лигатурой, отросток отсекается. Культя смазывается антисептиком и погружается (перитонизируется) в кисетный шов. Накладывая кисетный шов на слепую кишку, следует помнить, что стенка ее тонкая, можно проколоть все слои, что приведет к развитию перитонита. Для более надежной перитонизации культи накладывается Z – образный шов.

Некоторые хирурги используют «лигатурный способ» обработки культи и приводят хорошие результаты. По их мнению, после традиционного погружения культи отростка в кисетный и Z – образный швы после отторжения культи, образуется абсцесс, который обычно вскрывается в просвет культи, но может вскрыться и в брюшную полость. Мы таких осложнений не наблюдали и к лигатурному способу аппендэктомии относимся сдержанно.

Если купол слепой кишки значительно изменен воспалительным процессом, слепая кишка инфильтрирована, кисетный шов накладывать не следует, так как он обязательно прорежется. В таком случае культя червеобразного отростка перитонизируется отдельными серозно-мышечными швами. Если и это не удается, тогда мы считаем допустимой аппендэктомию лигатурным способом с перевязкой культи отростка у основания, но культя отростка должна быть прикрыта сальником и брюшная полость обязательна дренирована. При резко измененном червеобразном отростке раздавливание и перевязка его у основания могут привести к ампутации. Культя отростка в таком случае перитонизируется наложением на стенку слепой кишки узловых швов.

Если при выделении червеобразного отростка возникают трудности в связи с выраженным спаечным процессом, то необходимо найти основание отростка и приступить к ретроградному выделению его. Для этого прежде всего пересекают на зажимах брыжейку выделенной части отростка, прошивают и перевязывают. В образовавшееся отверстие поводят влажную марлевую тесемку и, потягивая за нее, постепенно по частям выделяют отросток из сращений, перевязывая и пересекая его брыжейку по мере выделения.

В некоторых, особенно трудных случаях выделенная часть основания отростка пережимается и перевязывается, затем между двумя зажимами пересекается. Культя перитонизируется кисетным и Z – образным швами. Слепая кишка опускается в рану и оттесняется крючком, что облегчает дальнейшее выделение отростка. После удаления отростка необходимо осмотреть его и убедиться, что он удален полностью. Если такой уверенность нет, необходимо расширить рану провести дополнительную ревизию. Операция заканчивается дренированием. Если ткани сильно инфильтрированы, а уверенности в полном удалении червеобразного отростка нет, и дальнейшие манипуляции в инфильтрированной ткани представляют серьезную опасность для больного, необходимо дренировать раневой канал на всем протяжении и подвести микроирригатор.

В случае обширных сращений в области червеобразного отростка, что крайне затрудняет его удаление и имеется опасность повреждения стенки кишечных петель или крупных сосудов, возможно субсерозное удаление. Выделяют основание отростка, серозный покров надсекают циркулярно и осторожно выделяют его субсерозно. Небольшое кровотечение, возникающее при этом, самостоятельно останавливается. Необходимо помнить, что механическая прочность отростка, особенно в зоне деструкции, лишенной серозного покрова, снижается и возможен отрыв части его, поэтому необходима осторожность и минимальные усилия при выделении. После субсерозного удаления подводится марлевая полоска для гемостаза. Операция заканчивается дренированием.

Во время операции возможно повреждение стенки слепой кишки. Если в поврежденной стенке нет воспалительного процесса, на область повреждения накладываются швы в обычном порядке. Если стенка слепой кишки воспалена, инфильтрирована, то на дефект тоже надо попытаться наложить шов. Операция заканчивается дренированием брюшной полости. Если швы, накладываемые на слепую кишку, прорезываются, и дефект стенки ушить не удается, следует пойти на образование цекостомы.

При забрюшинном расположении червеобразного отростка и отсутствии флегмоны в забрюшинной клетчатке аппендэктомию можно выполнить через брюшную полость, для чего необходимо рассечь париетальный листок брюшины латеральнее слепой кишки, оттеснив ее к середине, после чего слепая кишка может быть выведена в рану с расположенным на ее задней поверхности отростком. Несмотря на отсутствие серозного покрова аппендэктомия производится с погружением культи отростка кисетным и Z-образным швами. Забрюшинное пространство дренируется через дополнительный разрез. Отверстие в париетальном листке брюшины ушивается.

В случае обнаружения флегмоны или абсцесса аппендикулярного происхождения в забрюшинной клетчатке при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка производить аппендэктомию через брюшную полость нельзя. Необходимо зашить брюшину, затем, оттеснив ее париетальный листок медиально, войти в забрюшинное пространство и дренировать его в области расположения червеобразного отростка или вскрывшегося абсцесса. При этом нет необходимости искать отросток и удалять его.

В очень редких случаях возможно расположение червеобразного отростка в стенке слепой кишки. В таком случае делается разрез серозной оболочки над отростком. Отросток тупо удаляется, производится аппендэктомия. На образовавшийся дефект стенки слепой кишки накладывается шов.

После погружения слепой кишки в рану осушиваются брюшная полость, малый таз, межпетлевые пространства, латеральные каналы, а при разлитом перитоните и поддиафрагмальное пространство. При флегмонозном аппендиците рана зашивается наглухо. При гангренозном аппендиците и ихорозном выпоте в брюшную полость вводится 20 – 40 мл 1% раствора диоксидина и оставляется тонкая трубка (микроирригатор) через дополнительный прокол для введения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде.

Если отросток выделен из рыхлого инфильтрата, и он гангренозно изменен или имелась перфорация в инфильтрате, а иногда и расплавление части отростка – показано дренирование брюшной полости. В качестве дренажей используется резиновая перчатка с отрезанными пальцами или ее половина после рассечения вдоль и трубки. Часто для этой цели используются трубки от одноразовой системы для гемотрансфузий. При перфоративном аппендиците и перитоните вводятся дренажи и микроирригаторы в полость малого таза и в латеральные каналы.

Тампоны для дренирования раны использовать нельзя, так как они пропитываются отделяемым раны (экссудат, кровь) в первые часы после операции и выполняют прямо противоположную функцию, то есть препятствуют дренированию. Их можно использовать только для остановки капиллярных кровотечений и для отграничения от свободной брюшной полости очага инфекции, например, полости абсцесса.

Закрытие раны брюшной полости после аппендэктомии осуществляется путем наложения непрерывного шва на брюшину, узловых швов на мышцы, апоневроз, подкожно-жировую клетчатку и кожу.

Если края раны загрязнены гноем, их можно иссечь или наложить провизорные швы, которые завязываются в перевязочной на третий день при отсутствии нагноения.

В процессе ревизии во время операции возможно обнаружение терминального илеита (болезни Крона). Если червеобразный отросток не вовлечен в процесс, то он не удаляется.

Карциноид червеобразного отростка нередко обнаруживается во время операции, когда хирург вмешивается в связи с невозможностью исключить диагноз острого аппендицита. При карциноиде отросток булавовидно утолщен, уплотнен серого или желтого цвета. Если опухоль не распространяется на купол слепой кишки, показана аппендэктомия. Если опухоль переходит на стенку слепой кишки, или обнаруживаются метастазы в регионарные лимфоузлы, то производится правосторонняя гемиколонэктомия.

Если диагноз опухоли поставлен при гистологическом исследовании уже после операции, а по линии отсечения червеобразного отростка определяются клетки опухоли, больного необходимо оперировать, не выписывая из стационара. Производится правосторонняя гемиколонэктомия.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 691 | Нарушение авторских прав