АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

ЛЕКЦИЯ ДЛЯ ИНТЕРНОВ

Острый аппендицит. Острое воспаление червеобразного отростка может быть простым (катаральная форма), флегмонозным, гангренозным и прободным. Морфологические изменения имеют характерные особенности для каждой из форм.

При катаральном аппендиците отросток несколько утолщен, сосуды гиперемированы, слизистая оболочка на разрезе отечна, багрового цвета, в подслизистом слое иногда определяются пятна кровоизлияний, в просвете нередко содержится сукровичного цвета жидкость. При гистологическом исследовании определяются небольшие дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами, умеренная лейкоцитарная инфильтрация в подслизистом слое. Серозный покров и брыжейка содержат большое количество расширенных сосудов. В брюшной полости изредка встречается прозрачный стерильный выпот.

Для флегмонозного аппендицита при макроскопическом исследовании характерно значительное утолщение червеобразного отростка, сероза и брыжейка отечны, ярко гиперемированы. В брюшной полости может быть значительный мутный выпот, ввиду большой примеси лейкоцитов. В просвете отростка, как правило, содержиться гной, слизистая отечна, нередко можно видеть эрозии и язвы. Микроскопически во всех слоях массивная лейкоцитарная инфильтрация. Эмпиема червеобразного отростка является разновидностью флегмонозного воспаления, при котором в результате рубцевания или закупорки каловым камнем в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем.

Гангренозная форма острого аппендицита характеризуется некрозом червеобразного отростка или какой-либо его части. Макроскопически некротизированный участок грязно-зеленого цвета, рыхлый и легко рвется. Если некротизирован не весь отросток, то остальная его часть выглядит так же, как и при флегмонозной форме острого аппендицита. На органах и тканях, окружающих отросток, имеются фибринозные наслоения. В брюшной полости часто содержится гнойный выпот с каловым запахом.

Прободная форма – это стадия острого аппендицита, при котором в результате прободения в брюшную полость изливается черезвычайно вирулентное содержимое с последующим развитием местного или разлитого перитонита. Макроскопические изменения такие же, как при гангренозной форме. В брюшной полости обильный выпот.

Факторы, предрасполагающие к развитию острого аппендицита по мнению О.Е.Нифантьева, 1986, следующие:

- наличие инородных тел в просвете червеобразного отростка;

- повышение давления в просвете червеобразного отростка в результате обтурации его у основания аскаридами, каловыми камнями, рубцами;

- нарушение моторной функции слепой кишки и червеобразного отростка в результате чего отмечается застой каловых масс в отростке;

- ангио-невротические расстройства, в результате которых нарушается питание стенки червеобразного отростка;

- богатство лимфоидной ткани;

- нарушение иммунобиологического состояния организма;

- особенности пищевого режима (аппендицит чаще встречается среди групп населения, больше употребляющих мясную пищу).

Диагностика острого аппендицита не всегда проста. Недооценка этого положения и неполное обследование больного часто приводят к ошибкам. Для диагностики острого аппендицита необходимо:

1) тщательно собрать анамнестические данные,

2) оценить общее состояние больного,

3) измерить температуру в подмышечной впадине и прямой кишке,

4) исследовать функцию сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление, у пожилых ЭКГ),

5) исследовать функцию дыхательной системы, при необходимости произвести рентгеноскопию грудной клетки,

6) путем пальпации, перкуссии и другими методами исследования живота выявить характерные симптомы для аппендицита,

7) произвести ректальное, а у женщин и вагинальное исследование,

8) произвести исследование крови (число лейкоцитов, лейкоцитарную формулу (при сомнении необходимо повторное исследование).Для больных острым аппендицитом характерно повышение числа лейкоцитов, а в сроки свыше суток отмечается палочкоядерный сдвиг.

9) произвести исследование мочи, у женщин мочу для исследования получить катетеризацией, Патологические изменения в анализе мочи для аппендицита не характерны. Появление эритроцитов и лейкоцитов в моче могут свидетельствовать о заболевании почек или мочевыводящих путей

10) при необходимости произвести рентгенологическое исследование брюшной полости.

11) так же при необходимости произвести урологическое исследование: хромоцистографию, внутривенную пиелографию,

12) в затруднительных случаях диагностики показана лапароскопия.

Для острого аппендицита характерна постоянная последовательность появления клинических признаков (симптом Мерфи): боли, а точнее неприятные ощущения (чувство давления) в эпигастральной области, тошнота или рвота, местная болезненность при пальпации в правой подвздошной области, повышение температуры, лейкоцитоз. По мнению Мерфи, если нет указанной последовательности симптомов, то нет и аппендицита. Однако симптом Мерфи не следует считать абсолютным, но отсутствие указанной последовательности симптомов требует повышенного внимания к дифференциальной диагностике.

Вначале клинику острого аппендицита определяют функциональные расстройства пищеварительной системы, возникающие в результате воспалительного процесса в области илеоцекального угла. Доказано, что при раздражении области илеоцекального угла возникает моторная дискинезия желудка, проявляющаяся спазмом привратника и активной перистальтикой, которая на определенном этапе сменяется антиперистальтикой. Клинически это выражается чувством тяжести, давления, иногда боли в эпигастрии, появлением рвоты. После опорожнения желудка рвота не повторяется. Такое начало заболевания при аппендиците принято называть симптомом Кохера. В дальнейшем появляются боли в правой подвздошной области, многократная рвота, не приносящая больному облегчения, симптомы раздражения брюшины, что связано с развитием перитонита. Эти симптомы обычно наблюдаются через сутки от начала заболевания.

Иногда у больного с выраженной клиникой острого аппендицита вдруг прекращаются боли. Это чаще происходит в результате развития гангрены отростка. Если же перед стиханием боли было кратковременное, резкое их усиление, то следует думать о перфорации отростка (чаще эмпиемы). И в том и другом случаях признаки аппендицита нарастают, а при перфорации развивается перитонит.

Классическими признаками раздражения брюшины являются симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя. Если, пальпируя живот, резко отнять руку от передней брюшной стенки, то у больного возникает острая боль, что свидетельствует о раздражении брюшины (Симптом Щеткина-Блюмберга). Симптом Менделя определяется при перкуссии живота. Врач, поколачивая согнутым средним пальцем по передней брюшной стенки, находит зону наибольшей болезненности. Симптом Менделя дает возможность довольно точно локализовать зону раздражения брюшины.

Симптом Ситковского определяется путем смены положения больного в постели на правом и левом боку. В положении на левом боку возникает тянущая боль в правой подвздошной области. Иногда больной из-за болей вообще не может лечь на левый бок. В таком случае симптом Ситковского считается положительным.

Симптом Воскресенского – симптом скольжения, определяется скользящим движением руки от пупка в сторону подвздошной ости по натянутой рубашке, что вызывает усиление боли. Движение в обратном направлении менее болезненно или безболезненно.

Симптом Образцова определяется путем надавливания на брюшную стенку в правой подвздошной области. Одновременно больной поднимает правую ногу, не сгибая ее в коленном суставе. При этом усиливается болезненность, что объясняется сокращением подвздошно-поясничной мышцы и давлением ее на воспаленный червеобразный отросток, приближая его к руке.

Симптом Ровзинга – усиление боли, связанное с повышением и колебанием давления в слепой кишке. Определяется симптом путем сдавливания сигмовидной кишки в левой подвздошной области левой рукой и резкого толчка правой несколько выше этой области. Считается, что внезапное резкое перемещение газов увеличивает давление в слепой кишке, что является причиной усиления боли.

Симптом или проба Коупа – выявление напряжения подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышц, которое отмечается при гнойном воспалении в червеобразном отростке. Симптом определяется в положении больного лежа на правом боку. Выпрямленная в коленном суставе правая нижняя конечность отводится назад. При этом отмечается болезненность в правой подвздошной области и сопротивление больного. Затем больной укладывается на спину, сгибая правую ногу в коленном и тазобедренном суставах. Вращение бедра в тазобедренном суставе у больного острым аппендицитом усиливает боль в правой подвздошной области.

Симптом Яворского - Мельтцера – появление боли в правой подвздошной области при надавливании на коленный сустав у больного в положении лежа с поднятой выпрямленной правой ногой (врач удерживает эту ногу). Боль обусловлена сокращением подвздошно-паховой мышцы.

Симптом Затлера – появление боли в правой подвздошной области, если больной в положении сидя поднимает выпрямленную правую ногу, что приводит к сокращению пахово-подвздошной мышцы.

Пахово-мошоночный симптом Крымова – появление боли при надавливании на заднюю стенку пахового канала кончиком пальца, введенного в паховый канал через наружное отверстие.

Симптом Браттона – подтягивание правого яичка к верхней части мошонки при пальпации в месте наибольшей болезненности правой подвздошной области. После прекращения пальпации яичко опускается.

Симптом Ларока – сокращение мышцы, поднимающей яичко справа, а иногда справа и слева, в результате чего правое, а иногда и оба яичка подтягиваются кверху.

Симптом Ланца – ослабление или исчезновение кремастерного рефлекса справа при остром аппендиците.

Симптом Горна – появление боли при умеренном натяжении семенного канатика справа.

Следует обратить внимание на то, что острый аппендицит характеризуется симптомокомплексом, который претерпевает соответствующие изменения в зависимости от формы патологического процесса, локализации червеобразного отростка, возраста больного и других состояний, например, беременности.

При катаральной форме аппендицита общее состояние страдает мало. Кожные покровы обычного цвета. При поверхностной пальпации можно определить зону гиперестезии в правой подвздошной области, при глубокой - здесь же удается выявить болезненность, иногда значительную. Симптомы раздражения брюшины, как правило, отсутствуют, определяются симптомы Ровзинга и Ситковского. Температура может повыситься до 37,0 – 37,5 °С, число лейкоцитов - 10 –12*10⁹ /л. Язык обложен.

При флегмонозном аппендиците боль довольно интенсивная, четко локализуется в правой подвздошной области. Пульс учащен до 80 –90 ударов в минуту, язык обложен. При поверхностной пальпации определяется умеренная гиперестезия, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Положительны симптомы Воскресенского, Крымова. Температура может повыситься до 38,0 – 38,5 °С, число лейкоцитов - 12 –20*10⁹/л.

Гангренозный аппендицит характеризуется значительным снижением ощущения боли вследствие отмирания нервных окончаний в воспаленном червеобразном отростке. Появляются признаки интоксикации, что связано с всасыванием большого количества токсических продуктов из очага воспаления. Отмечается вялость больного, тахикардия (до 100 – 120 ударов в минуту), сухой обложенный язык. Резко выражены симптомы раздражения брюшины.

У пожилых больных возможно развитие так называемого первично-гангренозного аппендицита. Сущность его заключается в первичном нарушении кровотока по аппендикулярной артерии вследствие атеросклероза, тромбоза или эмболии, что приводит к некрозу червеобразного отростка.

При прободном аппендиците в момент перфорации возможно появление резкой боли в подвздошной области, затем кратковременное уменьшение болевых ощущений в связи с тем, что уменьшается напряжение стенки отростка, с последующим нарастанием симптомов раздражения брюшины, интоксикации, появлением признаков перитонита.

Значительные трудности возникают в диагностике атипичных случаев острого аппендицита: эмпиемы червеобразного отростка, аппендицита при ретроцекальном, тазовом, подпеченочном и левостороннем расположении. Клиника и течение этих форм имеет определенные особенности.

Эмпиема червеобразного отростка встречается в 1 –2 % случаев острого аппендицита. Эта форма морфологически стоит ближе всего к флегмонозному воспалению, но в клиническом отношении имеет существенные от него отличия. При эмпиеме червеобразного отростка боли чаще начинаются в правой подвздошной области (нет симптома Кохера-Волковича), медленно нарастая, они достигают высокой интенсивности, иногда приобретают пульсирующий характер. Появляется озноб, температура повышается до 38 - 39 °С. Брюшная стенка напряжена незначительно или дефанс мышц отсутствует. Симптомы раздражения брюшины сглажены. Число лейкоцитов в период нарастания болей достигает высоких цифр (20*10⁹/л и выше).

Наиболее коварной формой является ретроцекальный аппендицит. Отросток может находиться не только позади слепой кишки, но и в забрюшинном пространстве. В таком случае говорят о ретроперитонеальном аппендиците. По данным различных авторов ретроцекальное и ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка встречается у 15 – 17% людей. Особенности клинической картины ретроцекального аппендицита обусловлены изолированностью воспалительного процесса от брюшной полости. Анатомические особенности ведут к тому, что такие важные симптомы острого аппендицита как напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать или быть выражены очень слабо. Болезненность при пальпации смещается на правую боковую стенку и в область поясницы. При положении на левом боку пальпация более болезненна в связи со смещением слепой кишки влево (симптом Бартомье-Михельсона).

Для ретроцекального аппендицита характерна группа симптомов, связанных с воспалением в пояснично-подвзводной области и в пояснично-подвздошной мышце. Появляется боль при сгибании в тазобедренном суставе выпрямленной правой ноги и болезненность при пальпации в правой подвздошной области (симптом Образцова), при разгибании в тазобедренном суставе выпрямленной правой ноги (симптом Островского), при переразгибании правой конечности в тазобедренном суставе (симптом Коупа). При ретроцекальном аппендиците может быть положительном симптом Пастернацкого, а при вовлечении в процесс мочеточника в анализах мочи появляются лейкоциты и даже эритроциты, могут быть более выраженными парез кишечника, температурная реакция и повышение количества лейкоцитов крови.

При тазовой локализации червеобразного отростка начало заболевания типично, но в последующем боли локализуются над лобком. Тошнота и рвота не характерны. В связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникает жидкий стул со слизью и дизурические расстройства. Симптомы раздражения брюшины определяются над лобком. Характерно быстрое отграничение воспалительного процесса. Исключительную ценность при этой форме воспаления приобретают ректальное и вагинальное исследования.

Частой причиной ошибок в диагностике является высокое (подпеченочное) расположение червеобразного отростка, воспаление которого расценивается как острый холецистит. В дифференциальной диагностике большое значение имеет характер болей. Для холецистита характерно появление болей в правом подреберье с иррадиацией в лопатку, для аппендицита – появление боли в эпигастрии с последующим смещением их в правую половину живота (симптом Кохера – Волковича).. Для холецистита, кроме того, характерны симптом Ортнера и френикус-симптом.

Левосторонний аппендицит имеет те же симптомы, но локализация их слева. Для уточнения диагноза необходимо определить положение сердца и исключить обратное положение внутренних органов, при этом следует помнить о возможности смещения влево мобильной слепой кишки.

В последние годы отмечается увеличение численности людей пожилого и старческого возраста, увеличивается и численность больных этой возрастной группы. Летальность же при аппендиците у пожилых людей во много раз превышает летальность у лиц молодого возраста. В настоящее время летальность в возрасте от 60 лет и старше достигает 3-5%. Это объясняется тем, что в пожилом и старческом возрасте снижается иммунологическая активность организма. Деструктивные формы встречаются в 3-4 раза чаще, что объясняется возрастными изменениями в стенке отростка - атрофия мышечного слоя, исчезновение лимфатического аппарата, склерозом сосудов.

Наличие сопутствующих заболеваний, стертость клинической картины у больных этой группы приводит к тому, что они поступают в стационар в поздние сроки – на 2-3 сутки и позже. К диагностическим ошибкам приводят следующие причины: а) трудности дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и острым холециститом; б) острый аппендицит у этих больных часто сопровождается парезом кишечника, и это ошибочно принимается за непроходимость; в) пальпируемый инфильтрат в правой подвздошной области может быть принят за рак слепой кишки; г) наличие сопутствующих заболеваний, на которых акцентировано внимание больного.

При обследовании пожилого больного необходимо соблюдать чрезвычайную осторожность, так как больной, страдающий болезнью сердца, желудка, легких будет обращать внимание в жалобах именно на эти заболевания. Симптоматика острого аппендицита у лиц пожилого возраста отличается сглаженностью и меньшей выраженностью всех симптомов. Напряжение мышц передней брюшной стенки можно определить только при сравнительной пальпации, болезненность выражена меньше, температура тела часто остается нормальной. Лейкоцитоз может быть незначительным, однако пульс будет учащенным и это несоответствие очень характерно. У больных пожилого возраста чаще будет сухим язык.

При обследовании больных пожилого и старческого возраста всегда необходимо думать о внеабдоминальных заболеваниях, поэтому в процессе диагностики обязательно назначать рентгенологическое исследование грудной клетки и ЭКГ.

Диагностика острого аппендицита у детей является трудной. Дети нередко не обращают внимание на первые симптомы аппендицита и попадают к врачу только тогда, когда развивается деструкция в червеобразном отростке. В этот момент ребенка трудно подвергнут обычному осмотру, поэтому его необходимо осматривать во время сна или отвлечь его внимание. Во время сна можно уловить напряжение мышц передней брюшной стенки и боль, которая проявляется двигательной реакцией больного. Однако, не всегда удается отвлечь внимание ребенка или осмотреть его во время естественного сна. В таких случаях приходится прибегать к медикаментозному сну, который вызывается введением в прямую кишку раствора хлоралгидрата. Используется 1 % раствор подогретый до температуры тела. После очистительной клизмы в прямую кишку на глубину до 10 – 15 см через катетер и с помощью шприца Жане вводится раствор хлоралгидрата в следующем количестве: детям до 1 года 10-15 мл, от 1 года до 2 лет – 15-20 мл, от 2 до3 лет – 20-25 мл. Минут через 20 – 25 наступает сон и можно обследовать больного. При остром аппендиците в состоянии медикаментозного сна сохраняется мышечное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность. Иногда удается проверить и симптом Щеткина – Блюмберга. При положительном симптоме отмечается двигательная реакция. Нередко, единственным объективным симптомом острого аппендицита у детей младшего возраста является болезненность в правой подвздошной области. О наличии ее можно судить на основании симптома «подтягивания ножки» (при симметричном ощупывании подвздошных областей пальпация справа сопровождается сгибанием правой ножки ребенка). У детей старше 7 лет выявляется типичная картина острого аппендицита.

Острый аппендицит у женщин диагносцируется чаще, чем у мужчин. По данным Б.А.Петрова (1957) среди оперированных по поводу острого аппендицита женщины составили 65,6%, а по наблюдениям В.И.Колесова (1979) женщин оперируется в 1,5 - 2 раза больше, чем мужчин, а в возрасте старше 70 лет - даже в 3 раза больше. Это объяснятся более трудной диагностикой заболевания, что обусловлено анатомическими и функциональными особенностями женского организма и расположением червеобразного отростка в непосредственной близости от придатков матки. Лимфоидный аппарат червеобразного отростка тесно связан с органами малого таза и забрюшинным пространством. У части женщин червеорбразный отросток, правый яичник и маточная труба имеют общие сосуды и нервы, проходящие в складке брюшины между брыжекой червеобразного отростка, широкой связкой матки и правым яичником (связка Кладо). Указанные анатомические особенности у женщин играют существенную роль в распространении воспалительного процесса на соседние органы. С другой стороны, возможно вторичное распространение инфекции при воспалении внутренних половых органов у женщин на червеобразный отросток. Необходимо иметь ввиду, что брюшная полость у женщин не замкнута, а через маточные трубы сообщается с внешней средой, что, с одной стороны создает больше условий для инфицирования органов брюшной полости, а с другой – брюшина женщин приобретает некоторую ареактивность вследствие ее адаптации в внешним раздражителям, особенно брюшины тазовой области. Этим объясняется нечеткость клиники воспалительных процессов в малом тазу.

На червеобразный отросток, расположенный по соседству с маточной трубой и яичником оказывает влияние и менструально-овариальный цикл. Разрыв созревшего фолликула с выделением в брюшную полость жидкости, содержащей эстрогены, сопровождается реакцией лимфатического и рецепторного аппарата червеобразного отростка.

Иннервация илеоцекального угла осуществляется верхним брыжеечным сплетением, имеющим связь с чревным сплетением, которое принимает участие в инервации всех органов пищеварения. Внутренние женские половые органы инервируются тазовым сплетением, однако эти сплетения не являются строго изолированными. Между ними существует связь, степень выраженности которой не одинаковы. Поэтому при воспалительных заболеваниях внутренних женских половых органов также может наблюдаться боль в надчревной области (симптом Кохера).

Особенности обследования женщин с острым аппендицитом.

В связи с трудностью дифференциальной диагностики острого аппендицита и гинекологических заболеваний обследование женщин при подозрении на острый аппендицит имеет ряд особенностей, тем более, что при остром аппендиците возможно вовлечение внутренних половых органов женщины в воспалительный процесс, что получило название аппендикулярно-генитального синдрома (Е.Г.Дехтярь, 1971).

При опросе больных особое внимание уделяют гинекологическому анамнезу, выясняют сроки и характер менструаций, выделений из половых органов, перенесенные гинекологические заболевания, собирают сведения о родах, абортах и т.д.

Перед объективным исследованием у больной выпускают мочу катетером и направляют на анализ.

Из методов объективного исследования обращают внимание на симптомы Жендринского и Шиловцева, которые позволяют дифференцировать острый аппендицит и гинекологические заболевания. Симптом Жендринского заключается в том, что в положении лежа надавливают на живот в точке Кюмеля, расположенной на 2 см правее и ниже пупка, а затем не отнимая пальца предлагают больной встать. Усиление боли свидетельствуют об остром аппендиците, а уменьшение ее – об остром сальпингоофорите. Уменьшение боли в положении стоя объясняется тем, что болезненная маточная труба и яичник смещается к низу, а слепая кишка с червеобразным отростком остается на месте (И.П.Жендринсий, 1946).

Симптом Шиловцева позволяет дифференцировать острый аппендицит, гинекологические заболевания и правостороннюю почечную колику. В положении больной на спине выявляют болевую точку в правой подвздошной области и не отнимая руки, предлагают больной повернуться на левый бок. Если нет спаячного процесса и слепая кишка свободно смещается, то боль в указанной точке уменьшится и переместиться ниже и левее.

Осмотр заканчивают обязательным пальцевым исследованием через прямую кишку у девственниц и вагинальным у женщин, живущим половой жизнью.

Пальцевое ректальное исследование более болезненное при аппендиците, вагинальное – при остром гинекологическом заболевании. Помимо определения болезненности используют прием Промтова. Шейку матки захватывают двумя пальцами и смещают ее в сторону. Если смещение шейки матки вызывает боль, то следует думать о заболевании женских половых органов. Боль возникает в связи в напряжение широкой связки матки. При остром аппендиците этот симптом, как правило, отрицателен.

Затем производят исследование придатков матки, которое в норме безболезненное. При тазовом расположении червеобразного отростка можно определить болезненность справа, а иногда и инфильтрат.

Острый аппендицит у беременных встречается значительно чаще, чем у небеременных и остается одним из тяжелых заболеваний, влекущих за собой угрозу жизни матери и плода. Очень часто деструктивные формы аппендицита приводят к прерыванию беременности и гибели плода (4 – 6 %) (Г.И. Иванов,1968).

Диагностика острого аппендицита у беременных трудна в связи с тем, что нейро-гуморальная перестройка в организме женщины приводит к появлению признаков, которые являются симптомами аппендицита: боль в животе, тошнота, рвота, лейкоцитоз – даже при нормальном течении беременности, а также оказывает существенное влияние на клинику аппендицита. Кроме того, по мнению Л.Д. Тараненко с соавт. (1973), у беременных женщин при внутрибрюшинной катастрофе значительно снижены болевые ощущения, причем чем больше срок беременности, тем менее выражен болевой синдром. С другой стороны, нейро-гуморальная перестройка, проходящая в организме женщины при беременности, приводит к изменению и нервного аппарата червеобразного отростка, наблюдается рост чувствительных элементов (клеток Догеля II типа). Это накладывает отпечаток на клинику и приводит к усилению болевого синдрома, даже при хроническом воспалительном процессе в червеобразном отростке (Г.И. Иванов, 1968). Кроме того, у беременных как при остром, так и при хроническом аппендиците отмечается повышение тонуса всех отделов вегетативной нервной системы и часто наблюдаются извращенные ответные реакции на раздражитель.

Мы наблюдали 85 беременных женщин, направленных в клинику с диагнозом острый аппендицит в возрасте от 17 до 30 лет. В первой половине беременности госпитализированы 46 женщин.

По мнению Л.Д. Тараненко с соавт., 1973, В.С. Савельева с соавт., 1976 и др, клиника острого аппендицита у женщин в первой половине беременности такая же, как и у небеременных. Н.А. Виноградов, 1941, Л.С. Персианинов, 1948, Г.И. Иванов, 1968, и другие, напротив, считают, что особенности симптоматологии и связанные с ними затруднения в диагностике аппендицита у беременных начинают проявляться с первых дней беременности. Л.П. Полоненко-Богданова, 1977, объясняет это анатомо-физиологическими особенностями женского организма, дегенеративными изменениями в нервных волокнах, иннервирующих мышцы передней брюшной стенки, чем обусловлена слабая выраженность их напряжения.

Гормональные сдвиги в организме беременной приводят к функциональной перестройке лимфоидной ткани, в результате чего могут возникать приступы боли в нижних отделах живота, сопровождающиеся тошнотой и рвотой – синдром, который наблюдается в ранние сроки беременности и известен как «псевдоаппендикулярный синдром» (В.С. Савельев, Б.Д. Савчук, 1976, М.Г. Шевчук с соавт., 1992). Около 30 % наблюдаемых нами таких больных отмечали при поступлении боли, тошноту, рвоту, однако в стационаре острота всех симптомов довольно быстро уменьшилась, а у некоторых полностью исчезал болевой синдром, что позволило воздержаться от оперативного вмешательства.

У 32 больных в результате обследования в стационаре подтвержден диагноз острого аппендицита: деструктивная форма – у 15, катаральный аппендицит – у 17. Клиника деструктивных форм мало отличалась от клиники острого аппендицита у небеременных, хотя отмечалась сглаженность некоторых симптомов (меньшая выраженность болевого синдрома, напряжения мышц передней брюшной стенки), В связи с чем все больные были оперированы в первые часы с момента поступления. В то же время при катаральном аппендиците болевой синдром был выраженным, а напряжение мышц отсутствовало у большинства больных.

Данные анализа позволяют считать, что в первой половине беременности клиника деструктивных форм аппендицита несколько сглажена, а для катаральной формы характерен более выраженный болевой синдром, по сравнению с таковым у небеременных, при отсутствующих симптомах раздражения брюшины почти у всех больных. У 30 % госпитализированных женщин наблюдался псевдоаппендикулярный синдром, для которого признаки раздражения брюшины не являются характерными, однако дифференциальная диагностика с острым аппендицитом может быть проведена только в условиях стационара.

39 женщин поступили во второй половине беременности. В процессе обследования диагноз острого аппендицита был подтвержден только у 21 больной (54 %). У остальных органической патологии органов брюшной полости не установлено. Трудности диагностики острого аппендицита во второй половине беременности чаще всего объясняют изменением положения кишечника и червеобразного отростка. В этой связи локализация боли смещается выше (Л.А. Збыковская и К.В. Бородина, 1961, В.С. Савельев и Б.Д. Савчук, 1976 и др.). Мы не отметили четкого подтверждения этих данных. У 12 больных с деструктивными формами острого аппендицита клиника была выражена четко, снижения болевого синдрома отмечено не было. Все симптомы, характерные для аппендицита, локализовались в правой подвздошной области. Отмечался лишь менее выраженный дефанс. Создается впечатление, что слепая кишка с червеобразным отростком у беременных не всегда смещается кверху, а оттесняется кзади или кнаружи. При смещении кзади может отмечаться некоторая сглаженность клинических симптомов, и большее значение приобретают симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. При смещении кнаружи клиника деструктивного аппендицита типична.

Трудности в дифференциальной диагностике у беременных женщин разрешались путем наблюдения в стационаре, гинекологического и урологического исследования. Наиболее трудна диагностика острого аппендицита в последние недели беременности. В этот период из-за резкого увеличения матки, дно которой достигает уровня подреберий, возникают затруднения при исследовании большей части живота. Передняя брюшная стенка растянута, что создает препятствия для пальпации органов брюшной полости. Увеличенная матка располагается между передней брюшной стенкой и воспалительным очагом, в связи с чем местные проявления заболевания бывают стертыми. Боль при пальпации появляется поздно и часто определяется не в правой подвздошной области, а выше и справа от увеличенной матки. Нередко наблюдается боль в поясничной области, что может быть обусловлено не только воспалением ретроцекально расположенного червеобразного отростка, но и пиелитом в связи с нарушением оттока мочи по сдавливаемому маткой мочеточнику. Выраженный болевой синдром при пиелите обычно сопровождается ознобом, высокой температурой тела, учащенным мочеиспусканием, положительным симптомом Пастернацкого.

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка боль может определяться также в правой поясничной области при поколачивании, а учащенное мочеиспускание вообще характерно для второй половины беременности.

Симптомы Ровзинга, Ситовского, Образцова, Раздольского, Воскресенского слабо выражены. Умеренно выраженный симптом Щеткина-Блюмберга отмечается не у всех больных. В этом периоде беременности наиболее достоверным является симптом Бартомье-Михельсона, проявляющийся усилением боли в правой половине живота при положении на правом боку.

Анализы крови и мочи в диагностике аппендицита в этом периоде не имеют решающего значения, поскольку даже при нормально протекающей беременности может быть умеренный лейкоцитоз, а в моче отмечается увеличенное количество лейкоцитов и белок.

Для дифференциальной диагностики приходится прибегать к хромоцистоскопии или контрастному исследованию мочевых путей. Важную дополнительную информацию можно получить при вагинальном исследовании, которое должно производиться всем беременным при подозрении на аппендицит.

Очень сложно диагностировать острый аппендицит во время родов. Родовые схватки и боли затушевывают картину острого аппендицита и, нередко, диагноз ставится лишь после родов. В диагностике таких больных должны участвовать хирург и акушер-гинеколог. Возможно применение лапароскопии. Если исключить острый аппендицит не представляется возможным, показана лапаротомия с обязательным наблюдением за больной акушером-гинекологом. Операция должна производиться из широкого разреза. Дренирование брюшной полости допускается только при наличии строгих показаний. После аппендэктомии обеспечивается строгий постельный режим, назначаются средства, подавляющие сокращения матки.

В дифференциальном диагнозе с острым аднекситом имеет большое значение анамнез: более медленное начало и большая длительность заболевания, наличие воспалительных заболеваний гениталий в прошлом, абортов, выделений из влагалища. Острый процесс часто возникает у женщин непосредственно после внутриматочного вмешательства и у женщин с нарушением менструального цикла. Боли при аднексите начинаются внизу живота слева или справа, или с двух сторон и иррадиируют во влагалище, промежность, область заднего прохода, крестец. Боли могут сопровождаться ознобом, слизисто-гнойными выделениями из влагалища, но язык влажный и чистый. Наиболее важная роль в дифференциальной диагностике принадлежит вагинальному исследованию: болезненные и увеличенные придатки матки, положительный симптом Промптова. Тем не менее, дифференциальная диагностика чрезвычайно трудна, особенно учитывая возможность низкого и тазового расположения отростка, а в случае присоединения пельвиоперитонита диагностические сомнения становятся настолько серьезными из-за опасности пропустить перфоративный аппендицит, что приходится прибегать к лапаротомии.

Апоплексия яичника – состояние, возникающее при избыточном кровотечении в брюшную полость в момент овуляции, возникает чаще у молодых женщин. Клинические проявления зависят от величины и скорости кровопотери. Апоплексия проявляется внезапно возникающей болью внизу живота, быстро распространяющуюся на обе подвздошные области, головокружением (до обморока). Иррадиация боли – во влагалище, прямую кишку, промежность. Появляется симптом Щеткина – Блюмберга. Правильный диагноз может быть поставлен, если будет учтено следующее: боли при апоплексии яичника появляются на 12-14 дни после менструации, молодой возраст женщины, нехарактерная для аппендицита иррадиация, обморок, отсутствие напряжения мышц при положительном симптоме Щеткина-Блюмберга (симптом Куленкампфа); нормальная температура тела, чистый влажный язык. Важное значение имеет влагалищное (ректальное) исследование: болезненность в области заднего свода и придатков матки, иногда увеличенный яичник, кровь при пункции заднего свода влагалища.

Внематочная беременность. Прерванная внематочная беременность редко вызывает дифференциально-диагностические трудности, чаще в случае нарушенной трубной беременности, в основном, если кровотечение незначительное. Значительно сложнее поставить правильный диагноз при трубном аборте, когда нет разрыва или перфорации патологически измененной маточной трубы. При этом кровотечение может быть умеренным, периодически повторяющимся, с образованием ограниченной гематомы у маточной трубы или позади матки (И.Л.Рудков, 1980). Именно в этих случаях прерванную внематочную беременность часто принимают за аппендицит.

В данной таблице представлены дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить внематочную беременность от острого аппеницита.

Клиническая картина перекрученной кисты правого яичника, особенно в первые часы заболевания, может напоминать острый аппендицит. Сильные, внезапно появившиеся боли в животе, тошнота, рвота, болезненность при пальпации живота могут привести мысли об остром аппендиците. Однако, пальпация опухолевидного образования при бимануальном исследовании, отсутствие повышения температуры и характерных для воспаления изменений крови позволяет поставить правильный диагноз.

Острый аппендицит приходится дифференцировать с пневмококковым пельвиоперитонитом, который развивается у девочек, чаще подросткового возраста. Заболевание начинается остро, с болей внизу живота, повышения температуры, тошноты и рвоты. Характерны гиперемия лица, иногда герпес, высокий лейкоцитоз (до 20-30 ·10⁹/л), интоксикация, мажущиеся выделения из влагалища. Живот напряжен, болезненный в нижней половине или во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Поставить правильный диагноз и удержаться от операции трудно. Во время операции в брюшной полости обнаруживается скудный выпот, гиперемия стенки кишки и червеобразного отростка. Как правило, производится аппендэктомия, в брюшную полость вводятся антибиотики, назначается антибактериальная терапия, что приводит к выздоровлению больной.

Дифференциальный диагноз при остром аппендиците часто приходится проводить с острыми заболеваниями органов брюшной полости.

Острый гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит в начальной стадии часто дают повод к ошибочной диагностике острого аппендицита. При этх заболеваниях так же, как и при аппендиците, наблюдаются боли в подложечной области или по всему животу, тошнота и рвота, иногда понос, но отсутствует напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы острого аппендицита, болезненность при пальпации носит разлитой характер и не локализуется в правой подвздошной области. Для окончательного исключения острого аппендицита необходимо наблюдение больного в течение 2 часов и оценка динамики симптомов.

Пищевую токсикоинфекцию иногда приходится дифференцировать с острым аппендицитом в связи с появлением боли в животе, рвотой и повышением температуры. Для пищевой токсикоинфекции характерны многократная, мучительная рвота, жидкий стул, боли в животе без определенной локализации, отсутствие признаков раздражения брюшины.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, если перфоративное отверстие невелико и прикрыто одним из соседних органов, может дать клиническую картину, сходную с острым аппендицитом. Содержимое желудка попадает по правому латеральному каналу в правую подвздошную область, вызывает здесь раздражение, а затем и воспаление брюшины. Язвенный анамнез может отсутствовать, начало заболевания тоже не характерно (острые боли кратковременны и не всегда ясно выражены). Наличие свободного газа в брюшной полости, установленное рентгенологически, указывает на перфорацию полого органа. В сомнительных случаях необходима срединная лапаротомия, которая даст возможность излечить то и другое заболевание.

Острый холецистит имеет сходную картину с острым аппендицитом, когда отросток расположен под печенью или желчный пузырь смещен книзу. Боли и в том и в другом случае локализуются в верхнем правом квадранте живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга одинаково выражены. Однако типичные для холецистита иррадиация болей в правую лопатку и в правое плечо, а также симптом Ортнера, френикус-симптом при аппендиците не наблюдаются. Для аппендицита указанной локализации характерен симптом Ровзинга. Дифференциальный диагноз часто труден, в связи с чем при невозможности исключить острый аппендицит необходима лапаротомия.

Печеночная колика реже принимается за острый аппендицит, так как при ней боли значительно интенсивней, мучительнее; иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, в спину, надплечье, подреберье, носят приступообразный характер. При печеночной колике редко повышается температура тела и возникает лейкоцитоз.

Из урологических заболеваний наиболее часто приходится дифференцировать острый аппендицит с правосторонней почечной коликой. В отличие от аппендицита для почечной колики характерны острое начало с сильнейших болей в правой поясничной или правой подвздошной области с типичной иррадиацией по ходу мочеточников, в половые органы, правое бедро; учащенное и болезненное мочеиспускание. Кроме того, при объективном исследовании не отмечается ни интенсивной болезненности, ни симптомов раздражения брюшины. Если нет блока почки, в моче обнаруживаются эритроциты. При блоке почки пальпация поясничной области резко болезненна, почка увеличена и легко пальпируется. В случае сомнений необходимо произвести хромоцистоскопию или экскреторную урографию.

Мезаденит или острый мезентериальный лимфаденит – набухание и увеличение лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки нередко приходится дифференцировать с острым аппендицитом. Набухание и увеличение лимфатических узлов может наблюдаться и при аппендиците, однако для хирурга практическое значение в дифференциальной диагностике имеет мезаденит как самостоятельный процесс, который обуславливает клиническую картину острого аппендицита: болевой синдром и температурную реакцию. Мезаденит чаще наблюдается у детей школьного возраста. Локализация болей чаще в середине живота, в области пупка. Симптомы не нарастают, однако лейкоцитоз может быть достаточно высоким при отсутствии перитонеальных симптомов (напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга). По данным М.Г. Казакова (1957) как туберкулезный, так и неспецифический лимфаденит брыжейки встречается чаще, чем его диагностируют. Они могут возникать в ответ на инфекцию в просвете кишки, глистную инвазию, аутоаллергические процессы (И.П. Ротков, 1978), возможен и туберкулезный процесс. Величина узлов различна, иногда в виде пакетов. Червеобразный отросток при мезадените чаще всего несколько утолщен, слегка гиперемирован, точно также как и стенки кишечных петель. При гистологическом исследовании обнаруживается катаральное воспаление или отсутствие изменений. Диагноз до операции представляет значительные трудности. По данным И.П. Роткова (1988) за 5 лет из 380 больных с мезаденитом диагноз был поставлен только на операции у 297, а из 83 больных, у которых диагноз мезаденита был ясен, 45 были оперированы, в связи с невозможностью исключить диагноз острого аппендицита.

В диагностике мезаденита важным является ультразвуковое исследование, которое позволяет обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Данные лапароскопии можно считать достоверными лишь в том случае, когда удается осмотреть червеобразный отросток и увеличенные лимфоузлы.

Воспаление дивертикула Меккеля – дивертикулит может привести к ошибкам диагностики, а главное – к ошибкам в тактике. Дивертикулит отличить от аппендицита очень трудно, практически невозможно. Заболевание начинается с болей в правой подвздошной области, сопровождается повышением температуры, тошнотой и рвотой. Единственный признак острого аппендицита – симптом Кохера, может отсутствовать. Тем не менее, перитонеальные признаки резко выражены, и больной оперируется. Нередко обнаруживают мутный выпот в брюшной полости и гиперемированный червеобразный отросток с инъецированными сосудами (вторичные изменения), гиперемию брюшины, что объясняет воспаление в червеобразном отростке. Обнаружив измененный червеобразный отросток производят аппендэктомию, а основную причину перитонита – дивертикулит нередко просматривают. Возможно и одновременное флегмонозное воспаление червеобразного отростка и меккелева дивертикула (Н.С.Минкин, 1968; И.Л.Ротков, 1988).

Описаны многочисленные ошибки, обусловленные тем, что при аппендэктомии не обнаруживают, да и не ищут дивертикул Меккеля, воспаление которого было причиной острых болей в животе, что приводило к повторным операциям. Описаны и летальные исходы таких ошибок (Ю.А. Нестеренко, 1976; И.П. Ротков, 1988).

Несмотря на то, что дивертикул Меккеля – редкая патология, каждый хирург, прежде чем произвести аппендэктомию, должен осмотреть от 60 до 100 см подвздошной кишки. Это позволит исключить воспаление Меккелева дивертикула и избежать ошибок и осложнений.

Острый панкреатит приходится дифференцировать с острым аппендицитом в тех случаях, когда выпот из сальниковой сумки проникает в правый латеральный канал брюшной полости, а болевой синдром выражен не резко, что наблюдается сравнительно редко при отеке поджелудочной железы. В связи с раздражением брюшины появляется болезненность при пальпации справа, иногда положительный симптом Щеткина-Блюмберга и дефанс.

Однако для панкреатита характерна сильная боль в эпигастрии опоясывающего характера с иррадиацией в спину. При пальпации - болезненность в подложечной области, нередко болезненность при пальпации левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона). Возможно ограниченное вздутие поперечно-ободочной кишки. Содержание диастазы мочи, амилазы крови повышено. Перечисленные симптомы позволяют поставить правильный диагноз.

При острой кишечной непроходимости ошибочный диагноз острого аппендицита может быть поставлен у больных с илеоцекальной инвагинацией. Илеоцекальная инвагинация наблюдается преимущественно у детей младшего возраста и характеризуется схваткообразными болями в животе, тенезмами с кровянистыми выделениями из прямой кишки без слизи. Иногда пальпируется инвагинат в виде колбасообразного образования в правой подвздошной области. признаки воспалительного процесса отсутствуют (повышение температуры тела, изменения крови). Эти данные позволяют поставить правильный диагноз.

Некоторые заболевания органов груди могут дать повод к ошибочному диагнозу острого аппендицита. У детей это часто острый плеврит с вовлечением в процесс диафрагмальной плевры или плевропневмония справа. На фоне повышения температуры тела, изменений крови могут появиться боли в животе, иногда рефлекторное напряжение мышц. Правильный диагноз позволяет поставить тщательное клиническое и рентгенологическое исследование.

У взрослых возникает вопрос о возможности аппендицита при инфаркте миокарда с абдоминальной иррадиацией боли. При этом возможны болезненность и напряжение мышц живота. Однако локализация этих признаков в эпигастрии при отсутствии или легкой болезненности при пальпации позволяет легко исключить воспаление червеобразного отростка.

Наконец, следует помнить, что у больных с травмой живота, таза, забрюшинного пространства могут иметь место признаки, симулирующие аппендицит. Тщательное обследование такого больного и наблюдение в динамике позволяет поставить правильный диагноз и избежать непоказанной операции.

Все вышеперечисленные заболевания являются основными, с которыми хирургу приходится дифференцировать воспаление червеобразного отростка. Причем следует признать, что в значительном числе случаев (около 20% по данным различных авторов) поставить правильный диагноз не представляется возможным, и хирург вынужден прибегать к аппендэктомии.

Из дополнительных методов исследования могут быть использованы

ультразвукой метод, который сочетает в себе неинвазивность и достаточную информативность и лапароскопия.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 2183 | Нарушение авторских прав