АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ф.И.О.__________________ Дата «_»__________200 г

№____________ Образование__________ Год рождения _______ Пол: М/Ж

Бывает так, что некоторые люди (с некоторыми людьми случается, что)...............

1) во время поездки на метро, автобусе, другом виде транс­порта или на автомашине неожиданно осознают, что не по­мнят того, что с ними происходило в это время или в ка­кую-то часть этого времени.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

2) слушая кого-то, вдруг осознают, что не слышали всего или части того, что было сказано.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

3) находясь в каком-то месте, не могут вспомнить, как они туда попали.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

4) обнаруживают себя одетыми в одежду, о которой не мо­гут вспомнить, как и когда они ее надевали.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

5) находят среди своих вещей новую и не помнят, как ино­гда они ее покупали.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

6) иногда к ним обращаются незнакомые люди, называя их при этом другим именем и утверждая, что встречали их рань­ше.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

7) испытывают такое чувство, как будто бы они стоят ря­дом с собой или наблюдают себя со стороны как другого чело­века.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

8) им говорят, что они иногда не узнают друзей или членов своей семьи.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

9) забывают некоторые важные события своей жизни (на­пример, свадьбу или окончание учебного заведения).

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

10) их обвиняли во лжи, а им казалось, что они говорили правду.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

11) глядя в зеркало, они не узнают себя.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

12) испытывают чувство нереальности окружающих их лю­дей и предметов, а может быть и всего окружающего их мира.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

13) испытывают ощущение, что их тело им не принадле­жит.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

14) иногда переживают какое-то событие (или ситуацию) из своего прошлого так, как будто оно опять происходит с ними в настоящее время.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

15) они испытывают чувство сомнения в том, действитель­но ли происходили какие-то события в их жизни или эти со­бытия только пригрезились им.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

16) находясь в знакомом или привычном для них месте, вдруг ощущают, что они здесь впервые и это место им незна­комо.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как. часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

17) их настолько поглощает содержание кинофильма или телепередачи, что они уже не замечают ничего, что происхо­дит вокруг них.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

18) фантазия или мечта кажется им реальностью.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

19) иногда они не замечают физической боли.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

20) иногда они сидят, уставившись в пространство, ни о чем при этом не думая и не замечая времени.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

21) находясь в одиночестве, иногда замечают, что громко разговаривают сами с собой.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

22) ведут себя в двух похожих ситуациях настолько по-раз­ному, что у них возникает ощущение, будто они - два разных человека.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

23) иногда им вдруг становится легко действовать в тех си­туациях (например, общение, работа, спорт и т. д.), которые обычно вызывают у них затруднения.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

24) иногда они вдруг не могут вспомнить, действительно ли они сделали что-то или только подумали о том, что это нужно сделать (например, не помнят, действительно ли они только что опустили письмо в почтовый ящик или только подумали об этом).

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

25) вдруг обнаруживают, что они совершили какой-то по­ступок и не помнят, как это случилось.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

26) иногда находят собственные записи, заметки или ри­сунки, о которых не помнят, чтобы они их делали.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

27) иногда слышат посторонние голоса внутри своей голо­вы, которые говорят им, что делать, и комментируют их по­ступки.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

28) иногда ощущают, что они смотрят на мир как бы сквозь туман или дымку, так что предметы и люди кажутся им далекими или неясными.

Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с Вами (в процентном отношении).

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 664 | Нарушение авторских прав