АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общие принципы антибактериальной терапии

Препараты не следует применять эмпирически. Предпочтительнее предварительно выявить возбудитель и определить его чувствительность, а потом назначать соответствующее лечение. Распространенное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра ведёт к селекции штаммов с множественной лекарственной устойчивостью.

При невозможности определения чувствительности инфекционного агента можно воспользоваться данными эпидемиологических исследований резистентности микрофлоры к антибиотикам и характера микробных сообществ данного региона.

При состояниях, угрожающих жизни больного, либо при необходимости наиболее раннего проведения антимикробной терапии можно назначить препарат широкого спектра действия, не дожидаясь результатов теста на чувствительность. Тем не менее, следует провести взятие образцов до начала лечения, осуществить полный объем бактериологических исследований и при необходимости заменить препарат. Бесконтрольное применение новых антибиотиков быстро приводит к появлению резистентных штаммов, особенно в условиях стационаров.

Лечение бактериальных инфекций следует проводить интенсивно. Первичная доза инфекционного агента обычно достаточно мала, и быстрое подавление его размножения существенно снижает риск хронизации процесса или образования абсцессов. Раннее начало антибактериальной терапии позволяет ограничиться кратковременными курсами, что препятствует развитию суперинфекций.

Антибиотики классифицируют по их происхождению, химической структуре, механизмам действия, спектру активности, частоте развития лекарственной устойчивости и т.д.

По механизму действия на микробные клетки различают антибиотики: 1) ингибиторы синтеза компонентов клеточной стенки, 2) препараты, нарушающие функции цитоплазматической мембраны микроорганизмов, 3) ингибиторы синтеза белка, 4) ингибиторы транскрипции синтеза нуклеиновых кислот, 5) Ингибиторы синтеза нуклеотидов.

· Ингибиторы синтеза компонентов клеточной стенки:

Пенициллины – первые из внедренных в практическую медицину антибиотиков. Природные пенициллины продуцируют грибы рода Penicillum, препараты проявляют бактерицидное действие, направленное в основном на грамположительные микроорганизмы и на ограниченное число грам– бактерий. Основная мишень пенициллинов – пенициллинсвязывающие белки, основным среди них является транспептидаза, опосредующая соединение аланина и глицина на терминальных участках пептидной цепи. Молекулы пенициллина структурно гомологичны этому ферменту, что даёт возможность взаимодействовать с ним и ингибировать синтез пептидогликана. Другими пенициллин-связывающие белками являются карбоксипептидазы, участвующие в синтезе муреина и аутолитические энзимы, ответственные за удаление деградирующих компонентов клеточной стенки и разъединение дочерних клеток после деления. Инактивация транспептидаз и активация аутолитических энзимов приводит к быстрому разрушению пептидогликанов. Клетка становится чувствительной к любому изменению осмотического давления и лизируется. В некоторых случаях бактерия может выживать, образуя L-формы с дефектной клеточной стенкой.

Природные пенициллины. К ним относят бензилпенициллин, бициллины и феноксиметилпенициллин. Терапевтические возможности ограничены в связи с их неспособностью проникать в клетки большинства грам– бактерий, чувствительностью к действию бактериальных пенициллиназ (β-лактамаз), чувствительностью к кислоте желудка и невозможностью назначения внутрь.

Полусинтетические пенициллины, в отличие от природных малотоксичны, легко проникают в ткани и жидкости организма, некоторые из них можно применять внутрь. Препараты 1-го поколения – устойчивы к действию пенициллиназы: метициллин, оксациллин, клоксациллин, нафциллин. 2-го и 3-го поколений – карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин и др.); пенициллины 4-го поколения – уреидо- и амидопенициллины (мециллины).

К препаратам узкого спектра действия относят метициллин, оксациллин, клоксациллин, флуклоксациллин. Они активны преимущественно в отношении Грам+ микроорганизмов, включая штаммы, продуцирующие пенициллиназу.

К препаратам широкого спектра действия относятся аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин, талампициллин и др.). Они активны в отношении Грам+ и Грам– аэробных микроорганизмов, неактивны в отношении штаммов, продуцирующих пенициллиназу. В отношении анаэробных микроорганизмов активны карбоксипенициллины, уреидо- и ацилампициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин).

Разработаны потенцированные пенициллины, устойчивые к β-лактамазам бактерий. Это клавулановая кислота и сульбактам.

Цефалоспорины – вместе с пенициллинами образуют группу β-лактамовых антибиотиков, т.к. их молекула образует β-лактамовое кольцо. Продуценты природных цефалоспоринов – грибы рода Cephalosporium – C.acremonium, C.salmosynnematum и др. Открыты в 1945 г. итальянским бактериологом Бротцу. Цефалоспорины оказывают бактерицидное действие.

Природные соединения легко модифицируются. В настоящее время известно более 30 препаратов. Различают цефалоспорины 1-го поколения: цефазолин (кефзол), цефалотин, цефалексин, цефрадин, цефапирин и др.; 2-го поколения: цефуроксим, цефокситим, цефотетан, цефаклор, цефоницид и др.; 3-го поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефперазон и др.; 4-го поколения: цефепим, цефпиром. Цефалоспорины также разделяют по антимикробной активности. Спектр активности охватывает как грам+, так и грам– микроорганизмы.

К β-лактамным антибиотикам относят также монобактамы (азтреонам), действующие только на грам– бактерии родов Pseudomonas и Serratia и карбапенемы (имипенем) с широким спектром действия.

К антибиотикам, подавляющи синтез клеточной стенки относят также: бацитрацины, продуцируемые бациллами, ванкомицин и циклосерин, продуцируемые различными видами актиномицетов рода Streptomyces.

· Препараты, нарушающие функции цитоплазматической мембраны микроорганизмов

Полимиксины. Продуцируются Bacillus polymyxa. Бактерицидное действие связано с нарушением осмотической резистентности цитоплазматической мембраны. Действуют на грам– микрофлору. Препараты токсичны. В медицинской практике применяются лишь полимиксины В и Е (колистин) наружно.

Полиеновые антибиотики включают нистатин, леворин и амфотерицин В, продуцируемые разными видами Streptomyces. Используют как противогрибковые препараты.

Грамицидины – полипептиды, продуцируемые Bacillus brevis. Применяют как бактериостатики при инфекциях, вызванных грам+ кокками и бациллами.

· Ингибиторы синтеза белка. Основной механизм действия – нарушение функциональных свойств рибосом.

Аминогликозиды. Известно более 50 препаратов. Препараты 1-го поколения: стрептомицин, канамицин, мономицин, неомицин; 2-го поколения: гентамицин; 3-го поколения – сизомицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин и дидезоксиканамицин В.

Спектр активности включает многие грам+ и грам– бактерии. Стрептомицин и канамицин подавляет рост туберкулёзной палочки и простейших. Однако к аминогликозидам малочувствительны стрептококки, пневмококки, энтерококки, бактероиды и др. анаэробы.

Аминогликозиды почти не всасываются при приеме внутрь. Обладают побочным нейро- и нефротоксическим действием. Стрептомицин может вызвать потерю слуха.

Тетрациклины – антибиотики широкого спектра действия. Продуцируются актиномицетами рода Streptomyces. Оказывают бактериостатическое действие путем взаимодействия с бактериальными 30S рибосомами с последующим блокированием присоединения транспортной РНК к комплексу рибосома–матричная РНК и нарушением встраивания новых аминокислот в полипептидную цепь. Различают природные тетрациклины (хлортетрациклин, окситетрациклин, тетрациклин), их практически не применяют их вытеснили полусинтетические препараты (доксициклин, миноциклин). Обладают широким спектром действия на грам+, грам– бактерии, а также на микоплазмы и внутриклеточные паразиты (риккетсии, легионеллы, хламидии). Тетрациклины нельзя назначать беременным и детям до 8 лет. Препарат депонируется в костных тканях.

Левомицетин (хлорамфеникол) – продуцирует Streptomyces venezuelae. Широкий спектр действия: грам+, грам– бактерии, риккетсии, спирохеты, хламидии, Грам– анаэробы. Действие бактериостатическое.

Макролиды продуцируются стрептомицетами. Природные макролиды – эритромицин, олеандомицин и спирамицин. Полусинтетические – рокситромицин, диритромицин, кларитромицин и флуритромицин. Спектр действия широкий. Действие бактериостатическое.

Азалиды. Близкий к макролидам класс, содержащий 15-членное лактонное кольцо. Известны азитромицин (сумамед, цитромакс). Спектр действия широкий, препараты могут проникать в клетки, депонироваться в фагоцитах и проявлять эффект в отношении поглощенных бактерий.

Линкозамиды. Линкомицин продуцируется стрептомицетами. Спектр действия такой же как и у макролидов. Синтетический аналог клиндамицин применяется для лечения анаэробной инфекции. Кишечная палочка резистентна. Препарат может вызвать чрезмерный рост Clostridium difficile, что может привести к развитию диареи и псевдомембранозного колита.

· Ингибиторы транскрипции и синтеза нуклеиновых кислот включают вещества, подавляющие синтез ДНК (репликацию) и РНК (транскрипцию).

Хинолоны – антибактериальные препараты широкого спектра действия. Механизм активности связан с ингибированием топоизомеразы (ДНК-гиразы), что препятствует спирализации молекулы ДНК. Известный препарат – налидиксовая кислота. В настоящее время используются фторированные хинолоны – фторхинолоны. Действие бактерицидное, в большей степени на грам– микрофлору. Наиболее известны ломефлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин.

Производные нитроимидазола (метронидазол) проявляют селективный бактерицидный эффект в отношении некоторых анаэробов и простейших.

Рифамицины продуцируются стрептомицетами, являются ингибиторами синтеза РНК (транскрипции). Действие бактерицидное. Спектр действия широкий. Применяется при лечении туберкулеза.

· Ингибиторы синтеза нуклеотидов

Составляют большую группу антимикробных средств. Механизм действия связан с ингибированием синтеза фолиевой кислоты за счет нарушения метаболизма пуринов и пиримидинов.

Сульфаниламиды. Механизм действия связан с подавлением синтеза тимидина и всех пуринов. Известно более 100 препаратов. Действие бактериостатическое. Спектр активности широкий.

Диаминопиримидины. В медицинской практике применяют триметоприм, пириметамин. Механизм действия аналогичен действию сульфаниламидов. Комбинация триметоприм–сульфаметоксазол (бисептол, септрин) оказывает бактерицидное действие, хотя оба компонента – бактериостатики. Применяют при инфекциях мочеполовой системы и ЖКТ.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 604 | Нарушение авторских прав