АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Перфорация. В тяжелых случаях язвенный колит может осложниться перфо-

Таблица 3. Некоторые системные осложнения ВБК

————————————————————————————————————

1. Питание и метаболизм

Уменьшение массы тела, мышечной массы, замедление роста (у детей)

Дефицит электролитов (ионы калия, кальция, магния)

Гипоальбуминемия (дефицит питания, протеиндефицитная энтеропатия)

Анемия (хроническое заболевание, дефицит железа, реже фолатов и витамина

В12 при болезни Крона)

Дефицит желчных солей при болезни подвздошной кишки (стеаторея, де-

фицит жирорастворимых витаминов; повышенная абсорбция оксалатов в

толстой кишке с образованием камней в почках; усиление митогенных свойств

желчи с образованием камней в желчном пузыре)

2. Костно-мышечная система

Периферические артралгии и артриты

Анкилозирующий спондилит и сакроилеит

Гранулематозный миозит (редко)

3. Болезни печени и желчных путей

Жировая дистрофия печени

Перихолангит, билиарный цирроз (редко)

Холелитиаз

Склерозируюший холангит

Рак общего желчного протока

Хронический активный гепатит и цирроз печени

4. Кожа и слизистые оболочки

Узловатая эритема

Гангренозная пиодермия

Афтозный стоматит

Болезнь Крона с локализацией в слизистой оболочке щек, языке и влагалище

5. Болезни глаз

Ирит, увеит, эписклерит

б. Тромбозы вен и тромбоэмболии (гиперкоагуляция, дегидратация, стаз)

———————————————————————————————————— рацией кишки, поскольку при распространенном глубоком воспалении резко истончается ее стенка. Клиника та же, что и при остром перитоните другого генеза с признаками раздражения брюшины, скоплением свободного газа под диафрагмой на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. Все это служит показанием немедленной колэктомии.

Токсическое растяжение толстой кишки более типично для язвенного колита хотя может произойти и при болезни Крона. Это осложнение правильнее считать тяжелой формой язвенного колита, сопровождающегося растяжением толстой кишки. Необдуманное назначение средств снижающих двигательную активность кишечника (кодеин, дифеноксилат, лоперамид, парегорик, антихолинергические препараты), для купирования диареи при остром язвенном колите могут спровоцировать развитие этого осложнения. Точно так же слабительные средства бариевая клизма, особенно при сопутствующей гипокалиемии, могут послужить дополнительным отрицательным фактором. Клинически тяжело протекающий язвенный колит проявляется высокой температурой тела, тахикардией, апатией, нарушением равновесия электролитов и сильными болями в животе. При обследовании выявляют явные признаки общей интоксикации и нарастающего растяжения толстой кишки, т. е. болезненность при пальпации живота, а при перфорации - признаки перитонита. Диарея в этом периоде болезни мажет быть не столь выражена, что создает лажное впечатление улучшения состояния. На обзорной рентгенограмме можно видеть увеличенную в диаметре (более 6 см) толстую кишку, воздух в ее стенке и перемежающиеся островки изъязвленной слизистой оболочки. Учитывая, что чаще всего растягивает поперечная кишка, рентгенографически обследование проводят в положении больного лежа на спине. При таком состоянии больного требуется немедленное вмешательство, уровень смертности превышает 30 %, если произошла перфорация кишки. Соответствующее лечение обсуждается далее.

Рак и воспалительная болезнь кишечника. При хронических ВБК частота рака толстой кишки превышает его частоту в общей популяции, особенно при распространенных формах воспаления (панколит) и его длительном течении. Известно, что при болезни, продолжающейся в течение 15 лет, риск развития рака составляет 12 %, в течение 20 лет - 23 %, в течение более 24 лет - 42 %. У детей риск рака толстой кишки резко повышается после первых 10 лет заболевания колитом, возможно из-за того, что они чаше страдают именно панколитом. При ограниченных формах ВБК (например, при язвенном проктите) риск рака невелик. При болезни Крона с локализацией в толстой или тонкой кишке малигнизация процесса недостаточно подтверждена, но все же ее частота выше, чем в общей популяции, хотя и ниже чем при язвенном колите.

Рак, развившийся на фоне ВБК, отличается от рака другой локализации Многие ранние клинические проявления рака толстой кишки (незначительное кровотечение из прямой кишки, нарушения функции кишечника) на фоне ВБК интерпретировать труднее. Распространение раковых опухолей по отделам толстой кишки при ВБК более унифицировано, чем в общей популяции. У больных, не страдающих колитом, опухоли локализуются, как правило, в ректосигмоидном участке и потому доступны дли идентификации при сигмоидоскопии. При колитах чаще идентифицируются множественные плоские опухали с более выраженным инфильтрирующим ростом и более высокой злокачественностью клеток. Эти особенности связаны возможно, с более молодым возрастом больных, а также с трудностями диагностики ранних стадий рака при диффузном воспалении кишки. Изъязвления, псевдополипы часта затушевывают небольшие раковые опухоли и создают трудности для диагностики с помощью ирриго- и даже эндоскопов.

Методы эффективного скрининга развития рака у больных с хроническими ВБК в настоящее время интенсивно разрабатываются. Уровень раковоэмбрионального антигена в сыворотке может быть повышен и при язвенном колите как таковом, поэтому его определение малоинформативно. Периодически проводимая ирриго- и колоноскопия предпочтительнее, но интерпретация их данных затруднительна в связи с тем, что найденные изменения обычно характерны для тяжело протекающего диффузного воспаления per se. Результаты биопсии cлизистой оболочки имеют большое значение, так как из всех больных, страдающих колитом, с высоким риском рака толстой кишки позволяют выделить группу больных с так называемой скрытой малигнизацией, т.е. тех, у которых вскоре может развиться рак. Последовательное изучение ректальных биоптатов при длительных ВБК помогает обнаружить выраженную дисплазию с большой вероятностью малигнизации в вышележащих отделах толстой кишки (примерно в 50 % случаев). Эти данные основаны на результатах ранее выполненных колэктомий. Однако ценность данных биопсии снижается из-за того, что при выявлении дисплазии примерно 60 % больным уже ранее требовалось проводить неоднократное исследование биоптатов ткани толстой кишки с помощью эндоскопа. кроме того, у некоторых больных, которым колэктомию не производили по какой-либо причине, впоследствии дисплазию обнаруживали не всегда. В прогностическом плане более информативны данные, полученные при регулярно производимой колоноскопической биопсии слизистой оболочки при колите, продолжающемся более 8 - 10 лет. Вопрос и частоте этих исследований не решен, рекомендации весьма различны (через 6 мес - 2 года). Однако, если выраженная дисплазия выявлена впервые, повторное исследование с биопсией необходимо произвести ранее 6 мес. Поскольку многие авторитетные специалисты возражают против «профилактической» колэктомии при длительно текущих ВБК, обнаружение выраженной дисплазии позволяет выделить небольшую группу больных, у которых уже произошла скрытая малигнизация или очень высок риск ее развития. В настоящее время нельзя унифицировать рекомендации по лечению этих больных, но многие специалисты считают необходимой колэктомию.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 517 | Нарушение авторских прав