АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. В общем лечение при язвенном колите и болезни Крона основывается на нескольких принципах

В общем лечение при язвенном колите и болезни Крона основывается на нескольких принципах. Вначале при всех формах неосложненных ВБК оно только консервативное, а его принципы сходны. Хирургическое лечение следует проводит при: 1) специфических осложнениях ВБК и 2) некупируемьх формах колита. Конечно, есть разница в подходах к лечению при язвенном колите и болезни Крона, в основном из-за неодинаковых реакций на медикаментозные средства, неодинаковой частоты и тяжести осложнений и разного прогноза после операции.

Язвенный колит. Консервативное лечение. После установления диагноза необходимо оценить тяжесть болезни. При легком течении, например, язвенного проктита больного лечат амбулаторно. В более тяжелых случаях, особенно при первых приступах болезни, лечение предпочтительнее проводить в стационаре, поскольку у больного может неожиданно и быстро ухудшиться состояние, а прогнозировать острую тяжелую атаку невозможно. Цель лечения заключается в контроле за течением воспалительного процесса и коррекции нарушений питания. Некоторое улучшение состояния, как правило, наступает при внутривенной инфузии жидкостей и электролитов. Переливание крови показано при выраженной анемии. особенно при продолжающихся активных кровотечениях. Средства, купирующие диарею (дифеноксилат, лоперамид, кодеин, а антихолинергетики), следует применять с осторожностью, чтобы не спровоцировать растяжение толстой кишки и токсический мегаколон. Решение о назначении заместительного питания принимают после оценки состояния питания и выяснения вопроса о возможном длительном течении болезни. У тяжелых больных прием даже только жидкостей может стимулировать активность толстого кишечника, поэтому они ничего не должны принимать внутрь. Парентеральное питание через центральные или периферические вены позволяет провести временную заместительную терапию (см. гл. 75). Если она неэффективна в качестве первичного средства лечения, то во всяком случае очень важна. Не столь тяжелые больные могут принимать жидкую пищу. В этом случае им назначают диету с соответствующими добавками, уменьшающими объем фекалий. Поскольку молоко не противопоказано при язвенном колите диарея может усиливаться только при сопутствующем дефиците лактазы.

К основным препаратам, используемым при язвенном колите, относятся противовоспалительные, сулфасалазин (азульфидин) и адренокортикостероиды или АКТГ. Сульфасалазин сстоит из сульфонамида (сульфапиридин), химически -вязанного с салицилатами (5-аминосалицилат). Он расщепляется бактериями в толстой кишке. Высвободившийся сульфапиридин активно абсорбируется и выделяется с мочой, а 5-аминосалицилат проявляет свою активность в толстой кишке и экскретируется с калом. Действие этого салицилатного комплекса усиливается, по-видимому, в результате ингибирования им синтеза простагландинов. В то время как многие врачи широко применяют сульфасалазин только с целью предупреждения рецидивов язвенного колита, надо помнить, что он эффективен и в качестве лечебного средства при остром приступе болезни легкой или средней тяжести. Его терапевтические дозы составляют 4 - 6 г/сут. Лечение начинают с приема 500 мг дважды в день и увеличивают дозу в каждый следующий день на 1 г до достижения терапевтической.

Тяжелобольным, которые не могут принимать препараты внутрь и при лечении которых необходимо получить возможно более быстрый эффект, вначале вводят кортикостероиды или АКТГ. Многие врачи предпочитают АКТГ, но он эффективен только будучи использован в эквивалентных дозах и при соответствующих путях введения. Выбор метода лечения зависит от больного, но чаще всего его начинают с приема преднизолона (45 - 60 мг/сут). В качестве альтернативы внутривенно в течение 8 ч вводят 40 - 60 ЕД АКТГ. Тяжелобольным кортикостероиды предпочтительно вводить парентерально, чтобы избежать неопределенности в адекватном количестве абсорбированного препарата после его приема внутрь. Улучшение состояния обычно наступает через 7-10 дней от начала лечения, о чем свидетельствуют снижение температуры тела, уменьшение кровавой диареи, повышение аппетита.

После первоначального улучшения состояния больного можно переводить на щадящее питание через рот. К этому моменту постепенно уменьшают дозу стероидных гормонов или, если применяли АКТГ, начинают с небольших доз лечение преднизолоном (внутрь). Практически нет унифицированных режимов уменьшения доз кортикостероидов. Основной принцип, однако, состоит в том, что клиническая ремиссия ещё не означает, что и длительное лечение стероидами положительно повлияет на ее продолжительность или предупреждение рецидива колита. Дозы стероидов обычно постепенно уменьшают и лечение ими прекращают в течение 2-3 мес после выписки больного из стационара. У 10 - 15 % больных при попытке полностью отменить стероиды процесс обостряется, поэтому лечение преднизолоном по 10-15 мг/сут приходится продолжать. Это не следует смешивать с профилактическим применением стероидов в период ремиссии язвенного колита, но ими лечат больных с упорным течением процесса Если больной, находящийся в острой стадии колита, может принимать пищу обычным путём, то ему дополнительно назначают сульфасалазин (как уже упоминалось, по 2 г/сут). Результаты контролируемых исследований свидетельствуют о том, что его длительный прием снижает частоту рецидивов и лечение им следует продолжат после отмены кортикостероидов. Больным с дефицитом глюкозофосфатдегидрогеназы или с выраженной аллергической реакцией, к сожалению, нельзя проводить этот курс лечения. При непереносимости сульфасалазина появляются головная боль, рвота и аллергические кожные реакции, при применении малых доз препарата возможна также «десенсибилизация». Лечение сульфасалазином прекращают на 1-2 нед, а затем начинают вновь с доз 0,125 - 0,25 г/сут в течение 1 нед, постепенно увеличивая их на 0,l25 г каждую неделю до достижения 2 г/сут.

Лечение действия иммуносупрессантов, например азатиоприна, при язвенном колите недостаточно изучена. Этот препарат неэффективен при остром колите, если используется в качестве единственного средства, но он может служит дополнением к лечению в дозе 1,5 - 2.0 мг/кг при неэффективности гормонов или необходимости введения очень больших доз стероидов для подавления воспаления. При этом необходимо постоянно контролировать состав крови и проводить профилактику интеркуррентных инфекций. Азатиоприн может играть некоторую «запасную» роль при хроническом язвенном колите, при котором больного ведут на кортикостероидах с целью подавления активного воспаления.

При токсическом мегаколон, тяжелом осложнении язвенного колита, требуется проведение интенсивного лечения, в котором принимают участие терапевт, гастроэнтеролог и хирург. Сразу же после установления диагноза больному начинают немедленно вводить внутривенно жидкости и электролиты, переливать кровь. Из-за риска перфорации кишки, вероятности бактериемии и скрытой перфорации многие специалисты считают необходимым введение антибиотиков широкого спектра действия, Больной ничего не получает через рот, ему часто вводят назогастральный зонд. Начинают внутривенное введение гормональных препаратов. По мнению большинства врачей, состояние больного в этом случае стабилизируется в течение 24 – 48 ч. Если не происходит заметного объективного улучшения состояния, продолжает нарастать угроза перфорации, показана безотлагательная колэктомия. Конечно, в некоторых случаях максимально интенсивное лечение сопровождается медленным улучшением состояния и помогает избежать колэктомии, но риск подобной тактики должен быть внимательно обсужден. Если произошла перфорация, то летальность среди больных, которым была произведена колэктомия, достигает 50 %.

Другую группу составляют больные с легкими формами язвенного колита, при котором процесс ограничен прямой кишкой или ректосигмовидным отделом. Их лечат амбулаторно. Лечение начинают с приема во время еды 0,5 – 1,0 г сульфасалазина 4 раза в день. Если превалирует такая симптоматика, как тенезмы, применяют стероидные гормоны в виде микроклизм, что сопровождается выраженным улучшением состояния больного. Клизму [100 мг гидрокортизона (20 мг преднизолона) в 60 – 100 мл изотонического раствора хлорида натрия] ставят перед сном. Иногда готовят пену из гормонов, которая легче переносится больным с сильнымитенезмами. Клизма обычно позволяет лекарственному препарату достичь нисходящей ободочной кишки, но всасывается он в очень небольшом количестве (10 – 20 %). При необходимости введения больших доз стероидов, предпочтительнее назначать для приема внутрь средние дозы (2() мг ежедневно преднизолона.

Психотерапия. Элементы отзывчивости и доверительности в сочетании с состраданием и компетентностью медицинского работника необходимы при лечении любого больного и особенно при длительном общении с больными ВБК. Они в большинстве своем интеллигентные молодые люди, часто чрезвычайно удручены своим заболеванием, которое развивается в наиболее продуктивном периоде жизни. При интенсивном участии врача многие больные способны вести активный, стабильный образ жизни. Если хронически больным. в частности детям и юношам, необходима официальная помощь психиатра, то пожилым людям, часто находящимся в состоянии тяжелой депрессии, она тем более нужна. Особенно это при появлении показаний к колэктомии и после неё.

Беременность и язвенный колит. При правильном лечении беременной с язвенным колитом прогноз для нее и плода обычно благоприятный. В общем беременность не отягощается сопутствующим колитом, частота мертворождений или преждевременных родов не увеличивается по сравнению с общей популяцией. Если беременность наступила в неактивной стадии колита, то примерно у 50 % женщин заболевание может обостриться, особенно в 1 триместре и в послеродовом периоде. Беременных следует лечить так же, как небеременных женщин. Дозы сульфасалазина, обычно используемые при легкой или средней тяжести колита не оказывают вредного воздействия на плод и не приводит к увеличению случаев врожденных уродств. Женщины, забеременевшие в неактивной стадии болезни и принимающие сульфасалазин, должны продолжать лечение. Поскольку сульфапиридин попадает в грудное молоко, следует прекратить грудное вскармливание ребенка или прием женщиной препарата при неактивном процессе (если у новорожденного гипербилирубинемия не связана с другими причинами). В большинстве случаев, однако, прием сульфасалазина следует продолжать для профилактики обострений язвенного колита в послеродовом периоде. Кортикостероиды назначают в тех же дозах и по тем же показаниям, что и небеременным.

Таким образом, женщины, больные язвенным колитом, могут реально планировать возможность рождения ребенка, но при этом они должны соблюдать осторожность. Внимательное наблюдение за активностью процесса до наступления беременности должно гарантировать благоприятное течение колита и адекватное психическое состояние беременной. Те же выводы можно сделать и при лечении беременных с болезнью Крона.

Хирургическое лечение. У 20 – 25 % больных с язвенным колитом возникают показания к колэктомии. Основное из них –.это неэффективность консервативного лечения. Если состояние больного (даже при отсутствии признаков растяжения толстой кишки) ухудшается, несмотря на оптимальное и максимально возможное

лечение в течение 7 – 10 дней, т. е. не снижается температура тела, продолжается кровавая диарея, усиливается общая слабость, то возникают показания к срочной колэктомии. Плановая операция показана больным с хронически активным процессом, при котором требуется постоянное лечение гормонами. В этих случаях очень высок риск осложнений лечения, а после колэктомии больной часто становится более активным, его масса тела достигает уровня до начала болезни. Остается дискуссионным вопрос о тактике лечения при длительном язвенном колите, при котором высок риск малигнизации. В то время как большинство специалистов не поддерживают в таких случаях мнения о «профилактической» колэктомии обнаружение и подтверждение дисплазии при множественных биопсиях толстой кишки дает основание врачу серьезно думать о необходимости этой плановой операции.

Решить вопрос о колэктомии при других ургентных заболеваниях очень трудно как врачу, так и больному. Многие больные, понятно, не желают подвергаться колэктомии и опасаются последствий, т. е. возможности жить с илеостомой. В больших городах США создаются общества лиц с илеостомой, которые посещают кандидатов на эту операцию и могут ответить на многие их вопросы. Кроме того, желательно, чтобы этих больных навещал специально подготовленный медицинский работник.

Несмотря на то, что тотальная проктоколэктомия с наложением постоянной

илеостомы служит операцией выбора, существуют и альтернативные методы хирургического лечения. Удерживающая илеостомия с созданием резервуара,

представляющего собой петлю тонкой кишки под кожей брюшной стенки с ниппельным клапаном для пре дупреждения вытекания содержимого, позволяет вытекать последнему в определенное время через мягкий резиновый катетер. Снаружи остаётся видимым лишь небольшое отверстие, надёжно прикрытое специальным калоприемником. Проблемы, связанные с этим, состоят в неадекватном удерживании содержимого и раздражении слизистой оболочки созданного резервуара газа в нем содержимого («резервуит»), а также в бактериальном загрязнении тонкой кишки, которое может обусловить незначительно выраженную мальабсорбцию. В связи с этим часто появляется необходимость в повторной операции, успех которой зависит от мастерства хирурга. Илеоректальный анастомоз с резекцией слизистой оболочки прямой кишки накладывают детям, которым требуется колэктомия. Ни одна из операций с наложением илеоанального резервуарного анастомоза не сохраняет полностью функцию сфинктера прямой кишки. Эти методы лечения больных с язвенным колитом в настоящее время находятся в стадии разработки и в широкую практику пока не внедрены.

Болезнь Крона. Консервативное лечение во многом аналогично таковому при язвенном колите. Результаты многоплановых исследований (национальная кооперативная группа по изучению болезни Крона) свидетельствуют о том, что сульфасалазин достаточно эффективен при активной форме болезни. Кортикостероиды также эффективны, но менее действенны при вовлечении в процесс тонкой кишки. Показания к лечению этими препаратами и их дозы те же, что при язвенном колите. Учитывая, что при болезни Крона может развиться перитонит из-за образования внутрибрюшных свищей и абсцессов, кортикостероиды применяют с осторожностью, постоянно имея в виду возможность развития перитонита, признаки которого могут затушевываться при лечении гормонами. В общем, болезнь Крона начинается внезапно, и хотя при ней возможны токсическое растяжение кишки и перфорации, для нее они менее типичны, чем для язвенного колита. Принципы лечения при этом одни и те же. Из-за относительно более вялого течения болезни реакция больных на лечение часто менее адекватная, чем при язвенном колите, а тенденция к прогрессированию болезни более выражена, несмотря на сравнительно меньшие клинические проявления. Иногда очень трудно бывает решить вопрос о наступлении клинической ремиссии и о возможности отмены лечения кортикостероидами. Как и при язвенном колите, результаты контролируемых исследований свидетельствуют о том, что продолжение гормонотерапии после наступления ремиссии не сопровождается эффектом в смысле урежения случаев рецидива и не служит методом профилактики. С другой стороны, сульфасалазин также не влияет на частоту рецидивов.

В то время как лечение при первом приступе болезни Крона часто бывает

эффективным, многих больных продолжает беспокоить упорно текущий активный колит. У них прогрессируют уменьшение массы тела, диарея, ухудшается общее состояние. Большую проблему представляют перианальные осложнения (свищи и прямокишечные абсцессы), преимущественно при вовлечении в процесс левых отделов ободочной кишки. Однако у 10 из 18 больных с перианальной фистулой эффективным оказался метронидазол (20 мг/кг ежедневно). Неясно пока, связано лиего действие с антибактериальной активностью или с другими свойствами. Возможно, его эффективность может служить оценочным критерием лечения при перианальных осложнениях болезни Крона до решения вопроса об операции. Роль иммунодепрессантов, например азатиоприна, при болезни Крона остаётся спорной. Специалисты многопрофильных центров США (Национальная кооперативная группа) считают, что азатиоприн неэффективен при активной форме болезни Крона, если используется вкачестве единственного средства. Сообщается о резкомулучшении состояния некоторых больных, если его назначают в дозе 1,5-2,0 мг/кг как дополнение к комплексному лечению. Некоторые специалисты считают эффективным 6-меркаптопурин (активный метаболит азатиоприна), который снижает активность колита, если его используют в сочетании с кортикостероидами и сульфасалазином, однако его действие обычно продолжается не более 6-8 мес.

Лечение при болезни Крона с локализацией в тонкой кишке (регионарный энтерит), а также во многих случаях при одновременном заболевании толстой кишки то же, что при колите, хотя и нуждается в дополнительном обсуждении. Нередко при болезни Крона выявляют признаки непроходимости подвздошной кишки. В начальных стадиях это осложнение может быть вторичным, связанным непосредственно с острым воспалением; в этом случае бывают эффективны кортикостероиды. При рецидивах непроходимости и образовании фиброзных спаек гормональная терапия менее эффективна в связи с чем появляется необходимость в хирургической декомпрессии. Вовлечение впроцесс тонкой кишки сопровождается выраженным.нарушением питания. Кроме общих нарушений катаболизма, типичных для колита Крона, уменьшается всасывающая поверхность, что обусловлено прогрессирующим поражением тонкой кишки или ее резекцией. Совершенствование методов парентерального питания позволяет полностью обеспечивать больного необходимым количеством калорий в течение нескольких недель или даже месяцев (см. гл. 75). Парентеральное питание все чаще используют при лечении тяжелобольных, что обеспечивает покой пищеварительных путей и возможность адекватной подготовки истощенных больных к операции. С помощью этого метода можно достичь затухания процесса и уменьшения дренажа через свищи. Однако воспалительный процесс вновь активизируется при возобновлении естественного питания. Иногда можно в домашних условиях проводить больному продолжительное парентеральное питание, когда прием пищи естественным путем неэффективен, в том числе у детей с выраженной задержкой роста и развития вследствие болезни Крона. Чаще всего парентеральное питание служит дополнением к специальным пищевым режимам.

Больным с обширным воспалением тонкой кишки или синдромом укороченного кишечника после обширной резекции требуется добавлять электролиты, минеральные соли ивитамины. Обширное воспаление или резекция подвздошной кишки часто сопровождаются диареей, обусловленной воздействием желчных солей при мальабсорбции; в этих случаях следует назначать холестирамин и триглицериды с цепями средней длины (см. гл. 237). При стенозе кишечника рекомендуется диета с малым содержанием клетчатки, а при недостаточности лактазы – безлактозная диета. Другие виды диеты малоэффективны при первичном колите Крона. Больным необходимо доказать целесообразность приема этих продуктов и привлечь их самих к выбору диеты. К помощи хирургического лечения обычно прибегают при осложнениях, вкачестве первичного метода его используют редко. В отличие от язвенного колита операция при болезни Крона в большинстве случаев требуется при ее хроническом течении. Примерно 70 % больным необходима по меньшей мере одна операция на протяжении болезни. Несмотря на то что в каждом случае необходим индивидуальный подход, в общем оперировать следует при: 1) постоянном или фиксированном сужении кишки или ее непроходимости; 2) образовании свищей в мочевой пузырь, влагалище или кожу; 3) незаживающих анальных трещинах или абсцессах; 4) внутрибрюшных абсцессах, токсическом растяжении или перфорации толстой кишки. Если при язвенном колите колэктомия курабельна, то после резекции тонкой или толстой кишки при болезни Крона частыее рецидивы. При резекции подвздошной или сегмента тонкой кишки и реанастомозах рецидивы наступают в 50 – 70 % случаев в течение 5 лет после операции. Воспаление всегда рецидивирует в участке кишки проксимальнее анастомоза. При тотальной колэктомии с илеостомией у больного с интактной подвздошной кишкой частота рецидивов меньше (10 – 30 %). Несмотря на частоту рецидивов, у больных не развивается синдром короткого кишечника и в основном после резекции их состояние улучшается. Несмотря на это, многие специалисты отрицательно относятся к хирургическому лечению, за исключением случаев осложнений. Однако альтернативы практически нет: больные с хроническим активным гранулематозным колитом вынуждены принимать постоянно кортикостероиды в больших дозах, оказывающих побочные действия. Если при язвенном колите неэффективность консервативного лечения позволяет поставить вопрос о колэктомии, топри болезни Крона она возможна лишь при отсутствии распространённого воспаления тонкой кишки. Несмотря на большое число рецидивов после операций, больные нередко остаются дееспособными. При обширных поражениях тонкой кишки операцию следует рекомендовать только в случае развития тяжёлых осложнений.

Лечение детей представляет особую проблему, так как при активном процессе у них на первый план выступают отставание роса и развития. Кроме рекомендованного медикаментозного лечения, им необходимы интенсивное питание и обдуманная хирургическая тактика ведения.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 626 | Нарушение авторских прав