АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая:

Ø жалобы больного (на сильные схваткообразные ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; отрыжку кислым, изжогу (в основном, после еды и в положении лёжа), горечь во рту в утренние часы),

Ø данные анамнеза заболевания:

- с весны 1997 года появились жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести, возникающее после приема пищи и сопровождающееся тошнотой по поводу которых обратился в районную поликлинику, где, на основании проведённой ФГС (со слов больного), был поставлен диагноз: «Хронический гастрит, обострение»;

- в июле 1998 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца; слабость. Поступил в Красногорскую районную больницу по СМП. В результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больного) язва тела желудка диаметром до 12 мм;

- 9 марта 2003 г., после погрешности в диете (острая и жареная пища) появились сильные схваткообразные ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; отрыжку кислым, изжогу (в основном, после еды и в положении лёжа), горечь во рту в утренние часы,

Ø данные анамнеза жизни:

- условия работы предрасполагали к развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как больной, в связи с характером выполняемой работы, получал нерегулярное питание;

- курит с 18 лет (по 1 пачке в сутки);

- прослеживается наследственность по заболеваниям ЖКТ и в частности по язвенной болезни),

Ø данных объективного обследования: при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области;

Ø данных инструментальных методов исследования:

- ЭФГДС от 13.03.03. Заключение: Хроническая язва антрального отдела желудка диаметром 1,0 х 0,9 см. в фазе неполного рубцевания. Язвы луковицы ДПК в стадии рубца. Эзофагит с эрозиями в нижней трети пищевода. Смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит. Хронический бульбит. ДГР II ст. Рубцово-воспалительная деформация луковицы ДПК.

- Ректороманоскопия от 17.03.03.: Осмотрено 20 см. дистального отдела толстой кишки. На осмотренном участке: геморроидальные узлы без явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках. Заключение: Хронический геморрой в стадии компенсации.

Можно поставить диагноз:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Хроническая рецидивирующая язва антрального отдела желудка, средняя (1,0 х 0,9 см), фаза неполного рубцевания. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, фаза рубца. Рубцово-воспалительная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь II степени. Недостаточность функции кардии. Хронический эзофагит с эрозиями в нижней трети пищевода. Хронический смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит в фазе выраженной активности. Хронический бульбит, фаза субремиссии. Хронический геморрой в стадии компенсации.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 469 | Нарушение авторских прав