АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая:

Ø жалобы больного (на сильные схваткообразные ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; отрыжку кислым, изжогу (в основном, после еды и в положении лёжа), горечь во рту в утренние часы),

Ø данные анамнеза заболевания:

- с весны 1997 года появились жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести, возникающее после приема пищи и сопровождающееся тошнотой по поводу которых обратился в районную поликлинику, где, на основании проведённой ФГС (со слов больного), был поставлен диагноз: «Хронический гастрит, обострение»;

- в июле 1998 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца; слабость. Поступил в Красногорскую районную больницу по СМП. В результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больного) язва тела желудка диаметром до12 мм;

- 9 марта 2003 г., после погрешности в диете (острая и жареная пища) появились сильные схваткообразные ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; отрыжку кислым, изжогу (в основном, после еды и в положении лёжа), горечь во рту в утренние часы,

Ø данные анамнеза жизни:

- условия работы предрасполагали к развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как больной, в связи с характером выполняемой работы, получал нерегулярное питание;

- курит с 18 лет (по 1 пачке в сутки);

- прослеживается наследственность по заболеваниям ЖКТ и в частности по язвенной болезни),

Ø данных объективного обследования: при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области; можно поставить диагноз:

Язвенная болезнь желудка в фазе обострения. Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь. Хронический гастродуоденит, обострение. Хронический эзофагит, обострение.

ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО.

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5/ ЭКГ.

6/ ЭФГДС.

. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек.

8/ Анализ крови на RW.

Клинический анализ крови: 14. 03. 03.

СОЭ - 8 мм / час

Цв. п. - 1,06

Leu - 6,4 × 10⁹ / л

Er - 4,0 × 10¹² / л

Нв - 142 г / л

Лимфоциты – 58%

Моноциты – 6%

Эозинофилы - 2%

Биохимический анализ крови: 14. 03. 03.

Общ. белок: 62,3 г / л;

креатинин: 90 ммоль / л;

холестерин общий: 6,09 ммоль / л;

билирубин общий: 12,9 мкмоль / л;

железо сывороточное: 11 ммоль / л;

АЛТ- 0,10 ммоль/л

АСТ- 0,16 ммоль/л

амилаза- 12 г/ч^.л

щелочная фосфатаза- 1,6 ммоль/ч^.л

глюкоза- 5,4 ммоль/л

тимоловая проба- 3,2 ед.

Общий анализ мочи: 14. 03. 03.

цвет: светло-жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

белок: «-»; реакция: кислая;

сахар: «-»; удельный вес: 1,024;

ЭКГ: 14. 03. 03.

Ритм синусовый, ЧСС-75 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. Умеренные метаболические нарушения в миокарде.

ЭФГДС: 13. 03. 03. Заключение: Хроническая язва антрального отдела желудка диаметром 1,0 х 0,9 см. в фазе неполного рубцевания. Язвы луковицы ДПК в стадии рубца. Эзофагит с эрозиями в нижней трети пищевода. Смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит. Хронический бульбит. ДГР II ст. Рубцово-воспалительная деформация луковицы ДПК.

Анализ кала: 14. 03. 03.

(на яйца гельминтов, скрытую кровь):

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

Ректороманоскопия: 17. 03. 03.

Осмотр до 20 см. На осмотренном участке: геморроидальные узлы без явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках.

Заключение: Хронический геморрой в стадии компенсации.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 555 | Нарушение авторских прав