Ендоскопічні та хірургічні транспапілярні втручання

Показання до ЕПСТ:

1. Камені позапечінкових жовчних проток.

2. Папілостеноз.

3. Гострий і хронічний міліарний панкреатиіз протоковою гіпертензією на ґрунті папіліту, стенозу устя сосочка або вклиненого в ампулу ВДС конкремента.

4. «Синдром сліпого мішка» після холедоходуодено- або холедохоєюностомії.

5. Пухлини дуодено-панкреатобіліарної зони з протоковою обструкцією.

Протипоказання до ЕПСТ поділяються на загальні й місцеві.

Загальні протипоказання:

- Тривала (більше 7-10 діб) висока гіпербілірубінемія (вище 150 мкмоль/л) яка може сприяти кровотечі.

- Клінічні ситуації, за наявність яких ризик проведення ендоскопічної операції перевищує ризик прогресування захворювання й розвитку ускладнень.

- Соматичні захворювання й критичні стани за наявність яких ендоскопічне втручання може зіграти фатальну роль.

Місцеві протипоказання:

- Протяжний вузький термінальний відділ загальної жовчної протоки, що виходить за межи стінки дванадцятипалої кишки.

- Короткий (менше 0,5 см) інтрамуральний відділ жовчної протоки.

- Розташування ВДС у дні парапапілярного дивертикула.

- Різні технічні проблеми: відсутність папілотома потрібної конструкції, сумніви в його положенні при канюляції, нечіткість рентгенологічних даних тощо.

- Супрапапілярна холедоходуоденостомія виконується при наявності стенозу устя холедоху. Для цього голчастим електродом виконують точковий пункційний розріз найбільш виступаючої частини повздовжньої складки.

- Ендоскопічна вірсунготомія виконується за наявністю стенозу устя головної панкреатичної протоки. Роблять її винятково в режимі «різання» струму ВЧ папілотомом типу Демліна з коротким, не більше 10 мм, ріжучим електродом, що виходить в 2 мм від звуженого дистального кінчика тефлонового катетера. Такий папілотом називають вірсунготомом. Під час втручання ріжучу струну орієнтують на 1-2 години умовного циферблата. Довжина розрізу становить 3-5 мм.

- Ентоградна ЕПСТ виконується проводячи папілотом через зовнішню холедохостому або холедоходуоденоанастомоз під рентген-ендоскопічним контролем. Необхідність в антеградному способі операції виникає за наявності стенозу ВДС, парапапілярних дивертикулів, пери-та внутрішньоампулярних пухлин.

Ускладнення ендоскопічної папілосфінктеротомії:

- гострий панкреатит (2-9%);

- кровотеча з папілярної рани (1-6,5%);

- ретродуоденальна перфорація (0,5-2,1%);

- виникнення у прогресування холангіту й холецістіту (1-4%) найчастіше обумовлене неадекватним відтоком жовчі у результаті неповної санації, вклинення конкременту, недотримання асептики.

- Ендоскопічна балонна ділятація. Прагнення зберігання цілісності сфінктера ВДС, а також зменшення ускладнень після ЕПСТ призвели до впровадження методу ендоскопічної балонної ділатації. Вважається, що він показаний пацієнтам з високим ризиком геморагічних ускладнень, хворим молодого віку.

- Механічна літоекстракція. Після виконання ендоскопічної папілосфінктеротомії у разі холедохолітіазу проводиться видалення конкрементів за допомогою кошика типу Дорміа, або з використанням балонного катетера типу Фогарті.

- Біліарна літотріпсія.