АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика остеомиелита

На первое место при диагностике остеомиелита выступает клинический осмотр, так как многие лабораторные симптомы воспаления и интоксикации появляются в более поздние сроки. Дополнительно в диагностике острого остеомиелита используют следующие методы.

1) общий анализ крови – лейкоцитоз, лейкопения, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ (3-5 сутки), анемия, увеличение или укорочение времени свёртывания крови и длительности кровотечения (3-5 минут),

2) общий анализ мочи – протеинурия, олигоурия, наличие цилиндров, увеличение плотности,

3) биохимия крови (помогает определить признаки дисфункции органов) – гиперазотемия (креатинин, мочевина) (ОПН), гипербилирубинемия, гипопротеинемия, диспротеинемия, увеличение АСТ, АЛТ, гипокоагуляция (гипофибриногенемия, увеличение АЧТВ более 55``) (ОПечН), гипергликемия, ацидоз.

4) иммунограмма – выполняется для того, чтобы определить тактику лечения больного - возможно снижение активности или дефекты как системы врождённого иммунитета (нейтрофильно-макрофагального звена иммунитета) так и адаптивного иммунитета (лимфоциты и иммуноглобулины).

5) тепловизорное исследование – данное исследование позволяет бесконтактно выявить очаги гипертермии и степень увеличения локальной температуры тела. Наличие градиента температуры более 1,5-2*С говорит в пользу воспалительной реакции.

6) транаскутанная оксигенометрия – это метод изменения парциального напряжения кислорода в тканях. Измерение производят на симметричных участках и при наличии разницы более 15-20 мм рт.ст. это говорит в пользу наличия гнойного очага.

7) лазерная допплеровская флоуметрия – метод позволяет оценить степень изменения кровотока в тканях и характер микроциркуляции.

8) рентгеновское исследование – данное исследование выполняют в первые часы после обращения пациента в лечебное учреждение, при этом следует указать, что характерные для остеомиелита рентгенологические симптомы появляются только к 8-10 суткам от начала заболевания. Выполнение рентгенограммы конечности до этого времени необходимо для исключения иной патологии костной системы, например, перелома кости или опухоли.

К рентгеновским признакам остеомиелитаотносят: отслоение надкостницы (периостальная реакция), снижение плотности кости (разряжение), узурация контуров кости, смазанность структуры кости в зоне поражения.

9) диагностические операции и манипуляции – к данным видам диагностики относят пункцию суставов и диагностическую стеоперфорацию:

- пункция сустава выполняется в том случае, когда имеются признаки синовита или артрита. Характер полученного пунктата определяет диагноз и тактику лечения.

- диагностическая остеоперфорация – данную операцию выполняют в первые 6 часов с момента обращения больного к врачу при невозможности исключить острый гематогенный остеомиелит другими способами. Операция выполняется в условиях перевязочной или операционной стационара. После обработки операционного поля производят разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции над областью предполагаемого патологического очага. После расслоения и сдвигания мыщц производят осмотр надкостницы, которая при остеомиелите может быть отёчной, утолщенной с лёгкой гиперемией. В тех случаях, когда имеет место экстрамедуллярная фаза остеомиелита надкостница может быть отслоена экссудатом. После рассечения надкостницы выполняют остеоперфорацию сверлом 3-4 мм. После удаления сверла из отверстия оценивают характер костно-мозгового содержимого. Поступление из отверстия в кости геморрагического, гнойно-геморрагического или гнойного экссудата под давлением говорит о наличии остеомиелита и требует выполнения лечебной операции.

Лечение. При остром гематогенном остеомиелите самым важным в лечении является ранняя диагностика и своевременно выполненная оперативное пособие. Чем в более поздние сроки диагностирован остеомиелит, тем выше риск развития хронического остеомиелита. По этой причине при малейшем подозрении на наличие остеомиелита необходима госпитализация ребёнка в стационар. Для установления диагноза и выбора тактики лечения врачу выделяется 6-ти часовой промежуток времени с момента госпитализации, в течение которого необходимо предпринять все возможные методы диагностики для исключения или, наоборот, подтверждения диагноза остеомиелита, включая выполнение диагностической остеоперфорации. Особое внимание хотелось бы уделить тому, что выбор консервативной выжидательной тактики лечения при остеомиелите всегда приводит к ухудшению состояния ребёнка и увеличивает риск развития хронического остеомиелита до 90-95%.

1. Хирургическое. В том случае, если при выполнении диагностической операции выявлены признаки высокого внутрикостного давления, то диагностический этап завершает лечебная операция остеоперфорация кости, дренирование. Для этого выполняются дополнительные остеоперфорационные отверстия по одной продольной линии кости через 1-1,5 см друг от друга. Количество отверстий в кости зависит от размеров внутрикостного воспалительного очага. При выполнении остеоперфорации в обязательном порядке оценивают наличие признаков внутрикостной гипертензии. В том случае, если из очередного остеоперфорационного отверстия нет поступления крови или экссудата это говорит об отсутствии воспалительных изменений в костном мозге. Таким образом, находят верхнюю и нижнюю границы очага воспаления. После этого через отдельные контрапертуры подводят к кости две ПХВ трубки во встречном направлении и помещают над остеоперфорационными отверстиями. Рану послойно ушивают, дренажи фиксируют и подключают к промывной системе.

2. Местное лечение. В послеоперационном периоде промывная система сохраняется до тех пор, пока имеются признаки экссудаци. Как правило, с 3-5 суток применяют пассивное дренирование, для этого дренажи подрезают и оставляют под повязкой. Полное удаление дренажей выполняют после прекращения выделения экссудата по дренажам. Средние сроки послеоперационного лечения до момента снятия швов и удаления дренажей составляют 10-12 суток.

В ряде случаев, при поздней диагностике остеомиелита, в экстрамедуллярной фазе, воспалительный процесс поддерживает сформированный в острой стадии воспаления некроз кости. В этом случае признаки воспаления плохо поддаются купированию и сохраняются длительный промежуток времени. Сохранение таких симптомов в течение 1,5-2 месяцев переводит острый остеомиелит в хронический.

3. Консервативное лечение. Принципы консервативного лечения любого инфекционного заболевания однотипны и включают следующие направления:

1) антибактериальная терапия – при остеомиелите отдают предпочтение остеотропным препаратам (линкозамиды, цефалоспорины 2-3 поколения, защищённые пенициллины, аминогликозиды). Препараты назначают в предоперационом периоде и продолжают в послеоперационном периоде до 7-10 суток. При генерализованной форме остеомиелита с клиникой сепсиса необходима комбинация 2-3 антибиотиков различного спектра действия и в этом случае оправдано использование антианаэробных препаратов (метронидазол).

2) десенсибилизирующие средства – необходимы для снижения риска аллергических реакций на антибиотики, а также для снижения сенсибилизации организма тем или иным возбудителем инфекции.

3) НПВС – применяют для достижения противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффекта в послеоперационном периоде.

4) детоксикационная терапия. В настоящее время существует несколько способов детоксикации, выбор которых зависит от тяжести состояния и степени интоксикационного синдрома.

а) энтеральная гипергидратация – самый простой способ детоксикации, который используют при сохранении функции желудочно-кишечного тракта и умеренной степени тяжести интоксикации. Для этого увеличивают в 1,5-2 раза объём поступающей энтерально жидкости. Всасывание жидкости обеспечивает гемодилюцию и вторичную полиурию, в роцессе которой достигается детоксикационный эффект.

б) инфузионная терапия – этот метод включает внутривенное введение больших объёмов кристаллоидных средств или препаратов для детоксикации (Гемодез, Подлидез, Реамберин).

в) метод форсированного диуреза – этот метод детоксикации отличается от инфузионной терапии тем, что после завершения внутривенного введения кристаллоидов вводится мочегонное средство (лазикс), которое обеспечивает стимуляцию диуреза и ускоряет наступление детоксикационного эффекта.

г) эфферентная терапия (экстракорпоральная детоксикация) -данная терапия применяют в том случае, когда у пациента имеются признаки острой или хронической почечной недостаточности и отсутствует эффект от применения других методов детоксикации.

5) симптоматическая терапия – это комплекс мероприятий необходимый для коррекции органной дисфункции или сопутствующей патологии у каждого конкретного больного. В это направление терапии при остром гематогенном остеомиелите можно отнести иммунокоррекцию (заместительное введение иммуноглобулинов у детей первых 3 лет жизни, иммуностимуляторы (иммунал, полиоксидоний, арбидол, ронколейкин) при наличии признаков иммунодепрессии и клинике генерализованной инфекции и сепсиса), биопрепараты (эубиотики – при длительном использовании антибиотиков или наличии клиники дисбактериоза), препараты кальция (кальций Д3 никомед, кальцид, кальцимакс, кальцимин – исопльзуют в стадии реконвалесценции и реабилитации) и ряд других средств.

Физиотерапевтическое лечение. В послеоперационном периоде используют УВЧ № 3-5, электрофорез с Димексидом (ДМСО) и аспирином №10, а затем электрофорез с СаCl₂ №10-15.

Вопросы для подготовки студентов к занятию:

1. Остеомиелит, определение понятия, классификация остеомиелитов.

2. Особенности строения и функции костной системы у детей.

3. Этиопатогенез острого гематогенного остеомиелита.

4. Клиническая картина локализованной формы остеомиелита.

5. Клиническая картина токсической формы остеомиелита.

6. Клиническая картина септикопиемической формы остеомиелита.

7. Методы лабораторной и инструментальной диагностики острого остеомиелита.

8. Диагностическая остеоперфорация, показания к выполнению, техника операции.

9. Хирургическое лечение острого гематогенного остеомиелита.

10. Принципы местного послеоперационного ведения раневого процесса при остеомиелите.

11. Направления комплексной терапии острого остеомиелита.

Вопросы итогового тестового контроля:

1) Укажите наиболее частую локализацию первичного воспаления при гематогенном остеомиелите.

1-эпифиз,

2-диафиз,

3-метаэпифиз,

4-костно-мозговой канал,

5-надкостница

2) Какие кости чаще поражаются при остром гематогенном остеомиелите?

1-короткие трубчатые,

2-длинные трубчатые,

3-плоские кости,

4-воздухоносные кости,

5-позвонки.

3) Укажите по порядку последовательность патогенетических стадий острого гематогенного остеомиелита.

1-межмышечная флегмона,

2-субпериостальный абсцесс,

3-флегмона костного мозга,

4-формирование гнойного свища

4) Чем обусловлен локальный остеонекроз при гематогенном остеомиелите?

1-прямое остеолитическое воздействие возбудителя на костную ткань,

2-нарушение кровоснабжения и питания кости,

3-метаболические нарушения в очаге воспаления кости.

5) К какой фазе острого гематогенного остеомиелита относится флегмона костного мозга?

1-экстрамедуллярной,

2-интрамедуллярной

6) В какой фазе острого гематогенного остеомиелита формируется межмышечная флегмона?

1-экстрамедуллярной,

2-интрамедуллярной

7) Для локализованной формы острого гематогенного остеомиелита характерны…?

1-превалирование местной симптоматики,

2-выраженная интоксикация,

3-незначительная интоксикация,

4-клиника вторичных гнойных очагов,

5-бессимптомность клиники.

8) Для септикопиемической формы острого гематогенного остеомиелита характерны…?

1-превалирование местной симптоматики,

2-выраженный синдром интоксикации,

3-незначительная интоксикация,

4-клиника вторичных гнойных очагов,

5-бессимптомность клиники.

9) Для токсической формы острого гематогенного остеомиелита характерны…?

1-превалирование местной симптоматики,

2-выраженный синдром интоксикации,

3-незначительная интоксикация,

4-клиника вторичных гнойных очагов,

5-бессимптомность клиники,

6-скудность локальной симптоматики.

10) Перечислите локальные клинические симптомы острого гематогенного остеомиелита.

1-локальная боль,

2-тахикардия,

3-местная гипертермия,

4-местная гиперемия кожи,

5-тахипноэ,

6-нарушения сознания,

7-узурация кости

8-мышечная контрактура суставов,

9-отслоение надкостницы,

10-общая гипертермия.

11) Перечислите симптомы синдрома интоксикации при остром гематогенном остеомиелите.

1-локальная боль,

2-тахикардия,

3-местная гипертермия,

4-местная гиперемия кожи,

5-тахипноэ,

6-нарушения сознания,

7-узурация кости

8-мышечная контрактура суставов,

9-отслоение надкостницы,

10-общая гипертермия.

12) Перечислите рентгенологические симптомы острого гематогенного остеомиелита.

1-локальная боль,

2-тахикардия,

3-местная гипертермия,

4-местная гиперемия кожи,

5-тахипноэ,

6-нарушения сознания,

7-узурация кости

8-мышечная контрактура суставов,

9-отслоение надкостницы,

10-общая гипертермия.

13) Лечение острого гематогенного остеомиелита начинают с…?

1-антибактериальной терапии,

2-оперативного лечения,

3-инфузионной терапии,

4-симптоматической терапии,

5-введения анальгетиков.

14) Основной операцией при остром гематогенном остеомиелите является…?

1-некрэктомия,

2-остеоперафорации кости,

3-секвестрэктомия,

4-вскрытие межмышечной флегмоны,

5-резекция кости,

6-проточно-промывное дренирование.

15) Лечение острого гематогенного остеомиелита включает…?

1-антибиотики,

2-вазопрессоры,

3-иммуностимуляторы,

4-инфузионная терапия,

5-гемотрансфузии,

6-оперативное вмешательство,

7-прапараты кальция,

8-гипсовая иммобилизация.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

1. Исторические теории развития патогенеза острого гематогенного остеомиелита.

2. Острый послеоперационный и посттравматический остеомиелиты.

3. Лазерные операции при остром гематогенном остеомиелите.

Практические навыки, которыми должен овладеть студент:

1. Методика осмотра больного и клиническая диагностика острого остеомиелита.

2. Оценка рентгенограмм при остром гематогенном остеомиелите.

3. Оценка данных оксигенометрии и тепловизорного исследования при остром остеомиелите.

4. Формулировка диагноза и определение клинической формы острого остеомиелита.

Перечень тем для реферативных сообщений:

1. Современные принципы ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита.

2. Лазерные операции при остром гематогенном остеомиелите.

3. Комплексная консервативная терапия при генерализованных формах острого остеомиелита.

Список основной литературы:

1. Петров С. В. Общая хирургия: Учеб/ С.В.Петров. -2-е изд., перераб. и доп. -СПб.: Питер, 2005. -768 с.

2. Гостищев В. К. Общая хирургия: Учеб. для вузов/ В.К. Гостищев. -3-е изд., перераб. и доп.. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. -608 c

3. Чернов В. Н. Общая хирургия. Практические занятия: Учеб. пособие для мед. вузов/ В.Н.Чернов,А.И.Маслов. -М.; Ростов н/Д: Издат.центр "МарТ", 2004. -256 с.

4. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. Учебник. М., Медицина, 1988г.

Список дополнительной литературы:

1. Анжигитов Г.Н. Остеомиелит. М., Медицина, 1998г – 228 с.

2. Барская М.А. Диагностика и лечение острого и хронического гематогенного остеомиелита у детей. Методические рекомендации для студентов вузов. Самара, 2000г.

3. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. 5-е изд., М-СПб., ЗАО «Издательство Бином», 2000 г.

4.Горюнов С. В. Гнойная хирургия: Атлас под ред. И.С.Абрамова. -М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004 г. -558 c.

5.Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия: Рук. для врачей/ В.К.Гостищев. -М.: Медицина, 1996 г

6.Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. М., Медицина, 1987г. – С. 147-156

7.Общая хирургия в 2-х томах. Под ред. В.Шмитта, В.Хартинга, М.И.Кузина. М., Медицина, 1985г.

8.Стручков В.И Хирургическая инфекция -М.: Медицина, 1991 г

9.Стручков В.И. и др. Руководство по гнойной хирургии. М., Медицина, 1984г.

10. Хирургическая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. Г.П.Котельникова.- Самара, 2004 - 232 с

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1867 | Нарушение авторских прав