медленных вирусных инфекций и их возбудителей

Подострый склерозирующий панэнцефалит (син.: подострый энцефалит Даусона, инклюзионный панэнцефалит Петте—Деринга, подострый склерозирующий лейкоэнцефалит ВанБогарта) —медленная вирусная инфекция детей и подрост­ков, характеризующаяся поражением ЦНС и выражающаяся в медленно прогрессирующем распаде интеллекта, двигательных расстройствах, появлении ригидности и всегда заканчивающаяся летально.

Историческая справка. Термин «подострый склерозирующий панэнцефалит» (ПСПЭ) был введен в 1950 г. для обозначения заболевания у детей и подростков, описанного J. R. Dawson (1933). При описании этой болезни J. R. Dawson высказал пред­положение о ее вирусной этиологии в связи с обнаружением в корковых нейронах погибших детей внутрицитоплазматических и внутриядерных телецвключений. Однако вирусная природа ПСПЭ была установлена лишь в 1967 г., когда J. H. Connolly и соавт. (1967) определили высокое содержание противокоревых антител в сыворотке и спинномозговой жидкости пациентов и об­наружили в мозговой ткани погибших от ПСПЭ коревой антиген с помощью метода флюоресцирующих антител. Через 2 года две группы исследователей независимо друг от друга выделили из клеток головного мозга больных и погибших от ПСПЭ вирус ко­ри [HortaBarbosa L. et al., 1969; Payne F. E. et al., 1969], что по­служило прямым доказательством вирусной этиологии этого за­болевания.

Возбудитель. Вирус кори, являющийся возбудителем ПСПЭ, относится к роду Morbillivirus семейства Paramvxoviridae. Вирус впервые выделили в 1954 г. J. F. Enders и Т. C.'PeebIs путем за­ражения клеточных культур. Вирионы сферической формы име­ют диаметр 150—500 нм, нуклеокапсид в виде спирали диамет­ром 17 нм с шагом спирали, равным 4,5 нм. Его константа седи­ментации составляет 200—220 S, а плавучая плотность 1,31— 1,33 г/см³ [Закстельская Л. Я., Зайдес В. М., 1982].

Анализ вирусной популяции в градиенте тартрата калия по­зволяет обнаружить вирионы с плавучей плотностью 1,22—1,24 г/см³, которые рассматриваются как стандартные, и вирионы с плавучей плотностью 1,17 г/см³, считающиеся ДИчастицами вируса кори [Fisher L. E., Rapp F., 1979].

Вирус обладает гемолизирующей, гемагглютинирующей и симпластобразующей активностями. Гемагглютинация удается лишь со свежими или формалинизированными эритроцитами обезьян, гемолитическая активность оптимально проявляется с теми же эритроцитами при рН 8,0 [Закстельская Л. Я., Зай­дес В. М„ 1979].

Вирус кори, выделенный из мозга детей, погибших от ПСПЭ, также характеризуется сферической формой вирионов, диаметр которых колеблется от 150 до 500 нм [Degre М. et al., 1972]. Нуклеокапсиды трубчатой формы диаметром 15—17 нм чаще обнаруживаются в ядре, чем в цитоплазме [DuboisDalcq М. et al., 1974].

К вирусу чувствительны хомячки, африканские хорьки, менее чувствительны обезьяны и мыши.

В течение нескольких лет после выделения возбудителя ПСПЭ оживленно обсуждался вопрос о его идентичности с виру­сом кори. Подобные суждения были вызваны некоторыми отли­чиями биологических свойств, обнаруженных у возбудителя ПСПЭ в сравнении с теми же характеристиками вируса кори: степень нейротропности для лабораторных животных, спектр чувствительности клеток, интенсивность репродукции и др. Эти различия побудили некоторых авторов использовать термин «ви­рус ПСПЭ», тем самым как бы подчеркивая совершенную само­стоятельность указанного возбудителя. Однако комплекс сероло­гических, морфологических и молекулярнобиологических иссле­дований позволил получить твердые доказательства коревой при­роды возбудителя ПСПЭ и обосновать положение о том, что выявляемые различия «не выходят за рамки штаммовых разли­чий, присущих вирусу кори» [Анджапаридзе О. Г., Богомоло­ва H. H., 1983].

Так, при изучении тонкой морфологии нуклеокапсидов не установлено значительной разницы в диаметре тяжа и периодич­ности спирали. Напротив, при анализе микрофотографий мето­дом оптической диффракции с последующей фильтрацией, а так­же ротационной методикой показано, что спирали нуклеокапси­дов, вируса кори и вируса, выделенного от больных ПСПЭ, явля­ются левовращающими, имеют около 12 субъединиц на виток [Nakashima H. et al., 1982]. Важно, что даже из одного штамма вируса кори, выделенного от больного ПСПЭ, при клонировании можно получить клоны, заметно различающиеся по ряду харак­теристик. Например, из штамма Халле были получены два кло­на, первый из которых вызывал быстрое образование в заражен­ной культуре синцития, развитие цитопатогенного действия, но был слабым индуктором интерферона. Другой, напротив, обла­дал слабой цитопатогенностью, активно интерферировал с двумя другими штаммами вируса кори, лучше размножался при повышенной температуре. Введение в мозг новорожденным хомячкам первого клона приводило к развитию инфекции со смертельным исходом в короткий срок с ярко выраженными неврологическими симптомами, в то время как заражение вторым штаммом вызы­вало развитие более продолжительного заболевания с менее выраженными неврологическими симптомами. Примечательно, что от животных, зараженных первым клоном, вирус легко выде­лялся непосредственно из мозга, тогда как от зараженных вто­рым клоном—только при использовании техники сокультивирования [McKimmBreschkin J. et al., 1982].

Геном вируса представлен одной молекулой однонитевой РНК с константой седиментации 50S и молекулярной массой 6х10⁶. Состав оснований 50S РНК, определяемый методом тон­кослойной хроматографии после щелочного гидролиза, оказался сходным с составом РНК Других парамиксовирусов и существен­но отличался от РНК незараженных клеток [Yen J., 1973]. ДИчастицы вируса содержат 18S РНК [Martin S. J., 1975].

Методом конкурентной гибридизации показана равная 90% гомология РНК между вирусом кори и вирусом, выделенным от больных ПСПЭ [Hall W. V., ter Meulen V., 1976]. Методом олигонуклеотидного картирования не удалось установить какихли­бо отличий РНК этих штаммов [Stephenson J. R., ter Meulen V., 1982].

К. Baczko и соавт. (1983), используя геномную РНК вируса кори как матрицу, синтезировали четыре различных группы кло­нов кДНК. Эти клоны представляли собой различные части генома: в 1й группе содержался Уконеи, генома, во 2й и 3й группах находилась средняя часть генома и в 4й группе был 5'конец генома. В опытах РНК—ДНКгибридизации использо­вали РНК, экстрагированные из мозга зараженных вирусом кори крыс и из мозга человека, погибшего от ПСПЭ. Оказалось, что специфический для РНК вируса кори профиль гибридизации с РНК из мозга крыс был сходен с профилем гибридизации РНК из продуктивно зараженных вирусом кори клеточных культур. Результаты с РНК из мозга человека, погибшего от ПСПЭ, ока­зались несколько иными: последовательности У и 5'концов ви­русной РНК обнаруживались в неизмененном виде, в то время как последовательности внутренних районов РНК были частично смешаны. Авторы приходят к выводу о том, что при ПСПЭ боль­шая часть вирусов кори персистирует как делеционный мутант.

Белки. Для рода Morbillivirus характерно присутствие шести структурных белков: белок нуклеокапсида (N) с молеку­лярной массой 61Х10³, гемагглютинин (Н) с молекулярной мас­сой 76Х10³, белок слияния (F) с молекулярной массой 44Х10³, матриксны.й белок (М) с молекулярной массой 39Х10³, а также белки L и Р (предполагаемая полимераза) [Carter М. J., Baczko К., 1983; Rima В. Т., 1983]. В случае развития ПСПЭ вирус кори теряет способность синтезировать Мбелок. К. Baczko и соавт. (1984) провели анализ экспрессии генов вируса кори при ПСПЭ. С этой целью у 14летнего мальчика, погибшего от клинически и патоморфологически подтвержденного ПСПЭ, исследовали кровь, спинномозговую жидкость и головной мозг. В крови и спинномозговой жидкости обнаружены противокоревые антитела в высоких титрах против всех вирусных белков, кроме мембранного (М). Антитела против Мбелка полностью отсутствовали в спинномозговой жидкости и определялись в не­значительных количествах в крови. Спинномозговая жидкость содержала вирусспецифические IgGантитела олигоклональной природы. Из мозга ребенка были выделены иРНК, фракциониро­ваны по величине в агарозном геле, перенесены на мембранные фильтры и подвергнуты гибридизации с клонированными кДНК, полученными ранее с иРНК белков NP, Р и М вируса кори. Среди иРНК из мозга практически отсутствовала иРНК для белка Р и в незначительном количестве выявлялась иРНК для белка М. При трансляции in vitro иРНК из мозга больного, по­гибшего от ПСПЭ, достоверно определялся лишь белок NP и в небольшом количестве белок Р. Мбелок отсутствовал. На осно­вании полученных данных авторы приходят к выводу, что отсут­ствие синтеза при ПСПЭ Мбелка обусловлено изменением соот­ветствующей иРНК.

Следует заметить, что приведенные выше данные хорошо со­гласуются с результатами сравнительного изучения методом конкурентного радиоиммунологического анализа Мбелков виру­са кори (штаммы Эдмонстон, Ева, Вудфолк) при литической и персистентной инфекции. Показано, что по сравнению с Мбелком вируса, синтезирующегося в процессе острой инфекции в клетках Vero, Мбелок, синтезирующийся при персистентной ин­фекции в клетках Lul06, отличается по своей структуре и свой­ствам. В то же время методом конкурентного радиоиммунного анализа была доказана полная идентичность трех указанных выше штаммов вируса кори и вируса, выделенного из мозга больного ПСПЭ [Carter М. J. et al., 1983].

Репродукция в системах in vitro. К вирусу кори наиболее чувствительны первичнотрипсинизированные культуры клеток почек обезьян и эмбриональные клетки человека. Адапти­рованные к этим культурам штаммы хорошо размножаются в перевиваемых линиях обезьян (MS, BSC1, Vero) и человека (HeLa, KB, HEp2, FL). Вирусная репродукция сопровождается развитием цитопатогенного эффекта или образованием гигант­ских симпластов, внутри которых может насчитываться до 100 ядер. Характерно формирование внутриядерных и внутрицитоплазматических включений. В зараженных культурах воспро­изводится феномен гемадсорбции с эритроцитами обезьян. Штаммы, отличающиеся высокой репродукционной способ­ностью, в ряде клеточных культур могут формировать бляшки [Закстельская Л. Я., Зайдес В. М., 1982].

Давно было подмечено, что выжившие после заражения вирусом кори клетки могут дать начало новой популяции, поддерживающей в дальнейшем персистентную инфекцию. Позднее •было обнаружено, что развитие такой формы инфекционного процесса оказывается связанным с селекцией варианта вируса, характеризующегося низкой вирулентностью для клеток [Rustigian R., 1966]. Отсюда понятно мнение многих исследователей, предположивших, что способность вируса кори индуцировать персистентную инфекцию в условиях in vitro и особенности воз­никающих при этом взаимоотношений вируса с клеткой могут отражать те процессы между вирусом кори и организмом чело­века, которые приводят к развитию ПСПЭ.

Успешное выделение вируса кори от больных ПСПЭ послу­жило основой для последующего моделирования процессов и их изучения в различных клеточных культурах.

М. DuboisDalcq и соавт. (1974), повидимому, одними из первых провели сравнительное изучение острой и латентной ин­фекции в клетках Vero, зараженных вирусом кори, выделенным от больных ПСПЭ.

Однако наиболее важные данные в экспериментах на клеточ­ных культурах были получены в последние годы, внесшие суще­ственный вклад в понимание разных сторон патогенеза ПСПЭ. Так, Т. F. Wild и R. Dugre (1978), изучая особенности репродук­ции вируса, выделенного из мозга больного ПСПЭ (штамм Хал­де), в культуре клеток зеленой африканской мартышки BGM наблюдали успешное формирование в них процесса персистенции. В то же время заражение тем же штаммом Халле культур клеток зеленой африканской мартышки Vero в идентичных усло­виях приводило к развитию острой формы инфекции. Важно, что персистентная инфекция в клетках BGM сопровождалась за­медлением скорости пролиферации зараженных клеток по срав­нению с незараженными, даже если зараженным клеткам меня.ли среду ежедневно. Авторы показали, что формирование в куль­турах BGM персистентной инфекции не связано с накоплением температурочувствительных мутантов. Вирус, персистирующий в клетках, не меняет по крайней мере некоторых своих свойств (бляшкообразующая способность, термоустойчивость). Вместе с тем вирус, выделенный из персистентно инфицированных клеток BGM, приобретал способность формировать персистентную ин­фекцию в культуре клеток Vero, хотя титры репродуцирующего­ся вируса в этих клетках примерно в 10⁵ раз были ниже, чем в культурах BGM. Авторы заключают, что главную роль в ограни­чении вирусной репродукции играет клеточный фактор.

В этой связи представляют интерес данные Н. Sheshberadaran и Е. Norrby (1984), которые методом соматической гибриди­зации получили набор из 11 моноклональных антител против белка слияния (F) вируса кори. Три типа антител из этого набо­ра преципитировали и другие белки в зараженных вирусом кори клетках HeLa. Один из таких основных преципитируемых бел­ков имел молекулярную массу 79Х10³. Этот перекрестно реаги­рующий клеточный белок служит вирусиндуцированным белком стресса, он может возникать при различных воздействиях на клетки, в том числе при заражении их различными парамиксовирусами, при прогревании незараженных клеток HeLa, при воз­действии на различные перевиваемые клетки млекопитающих 2дезоксиглюкозы, туникамицина или Lканаванина. Методом флюоресцирующих антител белок стресса определяется в основ­ном в цитоплазме. Авторы высказывают мнение, что этот белок играет важную роль в возникновении аутоимммунных состояний в организме.

Интересные данные на клеточных культурах были получены при выяснении роли циклических нуклеотидов, рассматриваемых как один из факторов клеткихозяина. С. A. Miller и D. R. Carrigan (1982) использовали клетки нейробластомы мышей С1300,. клон N2A, а также клетки медуллобластомы человека ТЕ671. Превращение острой формы инфекции вирусом кори в перси­стентную достигалось обработкой клеток агентами, модифици­рующими метаболизм циклических нуклеотидов: обработка папаверином приводила к снижению продукции вируса, избира­тельному исчезновению внутриклеточного Мбелка, увеличению содержания белка нуклеокапсида в цитоплазме при сохранении содержания белка слияния, гемагглютинина и полимеразы. Эффект не проявлялся в клетках ненейронального происхожде­ния и быстро реверсировал при удалении папаверина или добав­лении циклического нуклеотида (цГМФ). Авторы заключают, что репродукция вируса кори в нейрональных клетках зависит от факторов клеткихозяина, в частности от системы цикличе­ских нуклеотидов.

В свою очередь система циклических нуклеотидов может мо­дулироваться, как оказалось, антителами против вируса, выде­ленного от больного ПСПЭ. Р. N. Barrett и К. Koschel (1983) изучали влияние антисыворотки против вируса кори, штамм Ли, полученный от больного ПСПЭ, на мембраны клеток глиомы крысы С6, персистентно инфицированных вирусом кори. После 6 пассажей зараженных клеток в присутствии антисыворотки вирусспецифические антигены в клеточных мембранах не выяв­ляются методами флюоресцирующих антител и радиоиммунологического анализа. В этот же период около 25% клеток содержат цитоплазматические вирусные антигены. При последующем культивировании в присутствии антисыворотки количество кле­ток, содержащих цитоплазматические вирусные антигены, умень­шается и к 9—10му пассажам падает до 0. Отмывание антител из среды культивирования приводит через 5—7 сут к появлению клеток, содержащих мембранные и цитоплазматические вирусспецифические антигены. Через 4—7 и 12 сут культивирования без антисыворотки количество клеток с экспрессией вирусных антигенов составляет 1—5 и 100% соответственно. Увеличение количества клеток, продуцирующих вирусные антигены, сопря­жено с повышением репродукции инфекционного вируса. Авторы приходят к заключению о том, что модификация клеточной мембраны вирусспецифическими белками приводит к ингибированию активности адснилатциклазы.

Как справедливо отмечают О. Г. Анджапаридзе и Н. Н. Бого­молова (1983), большое количество исследований посвящено на­рушениям синтеза Мбелка при репродукции вируса, выделенно­го от больных ПСПЭ. В наиболее ранних публикациях содержат­ся данные об изменении (снижении) скорости миграции Мбелка в геле [Wechsler S. L., Fields В. N.. 1978; Miller С. А., 1980]. Более того, ряд авторов показали полное отсутствие этого белка в системах при наличии синтеза остальных вирусных полипептидов [Hall W. W., Choppin P. W., 1979; Lin Н., Thormar Н., 1980; Machamer С. Е. et al., 1981; Carter M. J. et al., 1983].

В последние годы эти наблюдения были расширены и углуб­лены. Было высказано предположение о том, что отсутствие в зараженных клетках Мбелка может быть обусловлено дефектом процессов транскрипции и трансляции, контролируемых клетка­ми хозяина. С этой целью M. J. Carter и соавт. (1983) изучали состояние клеток линии ПСПЭ (N1), полученной путем сокультивирования клеток мозга больных ПСПЭ с клетками Vero, чув­ствительными к вирусу кори. Клетки N1 не продуцировали ин­фекционного вируса и белка M, в то время как электронномикроскопически обнаружено беспорядочное распределение нуклеокапсидов в их цитоплазме. Клетки N1 синтезировали все вирусспецифические белки, за исключением Мбелка. Его не выявили методом флюоресцирующих антител и техникой твердофазного иммуноферментного определения с использованием моноклональных антител против белка вируса кори. Анализ продуктов трансляции in vitro иРНК, выделенной из клеток N1, с моноклональными антителами против белка М вируса кори в полиакрил.амидном геле не позволил обнаружить продукции в клетках Мбелка. На этом основании авторы пришли к выводу, что в клетках линии N1 присутствует иРНК для Мбелка, но она де­фектна и не способна обеспечить синтез нормального Мбелка в опытах трансляции.

Недавно высказанное заключение было дополнено данными, свидетельствующими, что синтез Мбелка при заражении клеток вирусами, выделенными от больных ПСПЭ, характеризуется быстрой посттрансляционной деградацией [Udem S. et al., 1985].

Таковы основные итоги исследования вирусов кори в систе­мах in vitro.

Клиника. Течение ПСПЭ отличается большим разнообразием симптомов, что отражает полиморфизм патогистологических из­менений при этом заболевании. Наиболее ранними признаками ПСПЭ являются общее недомогание, утрата аппетита, голово­кружение, головные боли. М. Н. Bellman и G. Dick (1978) в тече­нии ПСПЭ выделяют четыре стадии. I стадия характеризуется прогрессирующим нарушением умственной деятельности. Внача­ле ребенок становится раздражительным, забывчивым, плакси­вым, плохо понимает и запоминает новый материал, а позднее становится совсем неспособным усваивать новые знания. II ста­дия ПСПЭ характеризуется двигательными нарушениями, появ­лением пирамидных и экстрапирамидных знаков. Расстраивает­ся речь (афазия), нарушается письмо (аграфия). Появляется двоение в глазах (диплопия). С развитием болезни нарушается координация сложных движений (апраксия), изменяется поход­ка. В этот же период развиваются мелкие клоничсские подерги­вания мышц конечностей, конвульсии. В III стадии появляются спастические парезы, гиперкинезы, мозговые расстройства про­грессируют. Больной перестает узнавать обычные предметы (агнозия), нарушение зрения прогрессирует до слепоты, разви­ваются недержание мочи, хориоатетоз. Нередко IV стадия забо­левания протекает на фоне развивающейся кахексии с призна­ками коматозного состояния. Смерть может наступить внезапно, иногда больной находится в таком состоянии несколько месяцев или лет. Длительность заболевания, как правило, не превышает 3 лет, однако более половины случаев ПСПЭ заканчиваются ле­тально в течение 1 года.

В молодом возрасте ПСПЭ носит прогрессирующий харак­тер и смерть может наступить через несколько месяцев от нача­ла заболевания. У лиц старшего возраста ПСПЭ может проте­кать с ремиссиями, продолжающимися от нескольких недель до нескольких лет. В таких случаях общая продолжительность про­цесса значительно увеличивается [Bellman М. Н., Dick G., 1978].

И. И. Протас и соавт. (1985) на основании наблюдений за 34 больными ПСПЭ (27 детей и 7 взрослых) отметили опреде­ленную клиническую особенность в начале заболевания у 6 из 7 больных старшего возраста—снижение памяти, появление странностей в поведении или безучастности к окружающим. Если в I стадии развиваются признаки общих нарушений, неза­висимо от возраста ПСПЭ продолжается не более 1—2 мес. Вместе с тем у более чем 26% больных заболевание длилось 7—8 лет.

При заражении вирусом животных клиническая картина заболевания оказывается различной и зависит от вида живот­ных, их возраста и особенностей штамма. У хомячков, которым вирус ПСПЭ вводили в мозг в виде гомогенатов инфицирован­ных клеток или в виде суспензии интактных клеток, развивались гиперсаливация, слабость, частичные парезы, преимущественно задних конечностей. К этому присоединялись тремор, затем генерализованные судороги. У новорожденных хомячков заболе­вание наступало через 2—3 дня после внутримозгового зараже­ния. Животные становились малоподвижными, у них появлялись атаксия, слабость, развивался опистотонус, они переставали есть и погибали через 5—6 сут после заражения [Byington D. Р., 1970; Kriel R., Wuiff Н., 1974]. Особенности развития клиниче­ской картины этого заболевания у хомячков зависели от возра­ста подопытных животных. Так, D. P. Byington и К. Р. Johnson (1973) вводили вирус в мозг новорожденных хомячков, а также 21дневным и взрослым (старше 12 нед) животным. У новорож­денных животных развивался острый энцефалит, заканчиваю­щийся летальным исходом в течение 5—6 дней. При введении той же дозы вируса 21дневным хомячкам у них иногда разви­валось двухфазное хроническое заболевание. На 6—8е сутки после заражения появлялись сонливость, гиперреактивность, су­дороги и птиализм. Между 8ми и 12ми сутками '/з животных погибала, остальные выздоравливали. У 10 из 44 животных раз­вивалась хроническая фаза примерно с такой же клиникой, так­же заканчивавшаяся летально. У взрослых хомячков, подверг­шихся внутримозговому заражению, никогда не наблюдалось выраженной клинической формы заболевания, они не погибали от инфекции и в их организме определялась умеренная концент­рация антител.

Примечательно, что при пассировании через мозговую ткань новорожденных хомячков вирулентность вируса возрастала до такой степени, что он вызывал развитие заболевания у 6недельных хомячков при интраназальном их заражении [Ziotnik I., Grant D. P., 1976].

Сходные закономерности получены на хорьках. Заражение в мозг животных штаммом Mantooth приводило к формированию бессимптомной инфекции с накоплением антител через 4 нед после инокуляции вируса. Однако у тех же животных штамм Niigata1 (его не удается получить в виде внеклеточной вирусной суспензии, поэтому заражение производится вирусинфицированными клетками Vero) вызывал развитие заболевания с невроло­гическими симптомами и тяжелыми воспалительными и дегене­ративными поражениями ЦНС [Yoshikawa Y. et al., 1975].

Мыши оказались значительно менее чувствительными к ви­русу, нежели хомячки. У мышей разных линий обнаружена не­одинаковая чувствительность к заражению. В среднем число за­болевших из инфицированных в мозг животных колебалось от 6,6 до 36,3%. У животных развивалась гипервозбудимость, появлялись некоординированность движений, судороги с после­дующим летаргическим состоянием и гибелью [Draganescu N. et а1„ 1972].

Из биоптатов, взятых у 11 больных ПСПЭ, только при зара­жении одним из них, особенно богатым включениями, был полу­чен энцефалит у 3 обезьян циномольгусов [Perier О. et al., 1968].

Патогистологические изменения. На вскрытии, как правило. отмечают отек головного мозга. При микроскопическом исследо­вании выявляют признаки дегенеративных изменений нейронов с их выпадением. В клетках макроглии и в нейронах нередко выявляются внутриядерные и внутрицитоплазматические эозинофильные включения [Протас И. И. и др., 1985].

И. И. Протас и соавт. (1985) подчеркивают широкое распро­странение, практически во всех отделах головного мозга, пролнферативной реакции глии и мезенхимальноглиальной реакции сосудов, что морфологически соответствует термину «склерозирующий панэнцефалит». В наиболее пораженных участках се­рого вещества наблюдали демнелинизацию волокон. Авторы обращают внимание на диффузный характер поражений при ПСПЭ. Первичные поражения развиваются в сером веществе, в белом веществе изменения носят вторичный характер.

У новорожденных хомячков заражение вызывало развитие гигантоклеточпого энцефалита, в эпендиме и субэпендиме появ­лялись гигантские многоядерные клетки, в ядрах которых иногда формировались эозинофильные включения. Отмечены периваскулярные муфты и очаги некроза [Beyington D. P., Johnson К., 1973; Kriel R., Wuiff H., 1974]. Ультраструктурное изучение пора­жений позволило выявить основные поражения на дне IV и боко­вых желудочков. Раньше всего происходило изменение эпенди­мы. В клетках эпендимы формировались вирусные включения. Эпендимная пластинка местами разрушалась и эрозировалась. В таких участках обнажались глия, гранулемоподобная ткань и гигантские клетки. В центре очагов поражения гигантские клет­ки встречались постоянно. Они содержали как внутриядерные, так и внутрицитоплазматические включения с типичной миксовирусной морфологией. Гигантские поликариоциты возникали путем слияния, причем в этом процессе участвовали гематоген­ные клетки, нейроны, глия и эпендимные клетки. Полной репро­дукции вируса не наблюдали, но в цитоплазме и ядрах поражен­ных клеток встречалось множество нуклеокапсидов. В очагах воспаления преобладали плазматические клетки. На периферии очагов хронического поражения ЦНС наблюдали демиелинизированные аксоны. В длительно существовавших очагах выявле­на картина ремиелинизации [Reine С. S. et al., 1975].

Патогенез. За последние 10 лет в изучении патогенеза ПСПЭ отмечен весьма существенный прогресс. В первую очередь он обусловлен утверждением мнения о пожизненной персистенции вируса кори в организме переболевших, что хорошо согласуется с пожизненностью противокоревого иммунитета, возможностью заражения отловленных обезьян при контакте с людьми [Закстельская Л. Я., Зайдес В. М., 1982], прямым выделением инфекционного вируса кори из лимфатических узлов внешне здо­рового человека [EndersRuckle G., 1965] и, наконец, недавними доказательствами существования бессимптомной коревой инфек­ции у людей [Жоголев С. Д., 1983; Ronne Т., 1985]. Предполага­ют, что вирус персистирует в организме в лимфатических узлах и органах, богатых лимфоидной тканью. Если допустить подоб­ную возможность, тогда причину развития ПСПЭ надо рассмат­ривать прежде всего как прорыв персистирующего в организме вируса кори через гематоэнцефалический барьер в ЦНС и раз­витие после этого процесса, своеобразие которого обусловлено своеобразным характером репродукции вирусов вообще и вируса кори в частности в нервных клетках.

Альтернативой высказанной концепции может служить допу­щение пожизненной персистенции вируса кори в организме, в том числе и в клетках ЦНС. Тогда факт развития ПСПЭ следует рассматривать уже не с точки зрения первичного заражения нервных клеток вирусом кори, а как следствие активации персистирующего вируса кори в этих клетках. Для решения вопроса,. какая из высказанных точек зрения может иметь большее пред­почтение, следует рассмотреть данные А. Т. Haase и соавт. (1985), посвященные анализу генетического материала вируса кори в клетках мозга больных ПСПЭ, и сопоставить с уже упо­мянутыми выше данными.

Этот анализ дает представление о жизненном цикле коревого вируса в отдельных клетках головного мозга на разных стадиях развития ПСПЭ. Оказалось, что на ранних стадиях развития заболевания регистрируются общие ограничения синтеза минуснити и плюснити РНК, а также синтезов вирусспецифических антигенов. Эти ограничения имеют место и в терминальной ста­дии ПСПЭ, когда может быть определен только NPантиген. Как на ранней, так и на поздней стадиях развития зараженные вирусом клетки содержат плюснити и для М, и для NP РНК, но при этом в таких клетках не содержится Мбелок. Эти результа­ты полностью совпадают с наблюдениями W. W. Hall и Р. W. Choppin (1979, 1981) о малом содержании или вообще от­сутствии у больных, погибших от ПСПЭ, антител против Мбелка и резком снижении или отсутствии Мантигена в экстрактах клеток мозга. Это специфическое ограничение жизненного цикла вируса служит хорошим объяснением прочной связи вируса кори с зараженной клеткой, с одной стороны, и необходимости в сокультивировании для выделения вируса—с другой. Действи­тельно в процессе сокультивирования интактные клетки своими субстратами «снабжают» зараженные клетки мозга и тем самым обеспечивают репарацию дефекта (ов) в продукции Мбелка. Мо­лекулярные механизмы, лежащие в основе утраты Мбелка в терминальной стадии ПСПЭ, могут быть обусловлены снижени­ем транскрипции и трансляции иРНК для Мбелка и, возможно, снижением стабильности самого Мбелка.

Этот фрагмент иследований, выполненных в условиях in vivo, хорошо согласуется сданными М. J. Carter и соавт. (1983), полу­ченными в системе in vitro и свидетельствующими о дефектности иРНК для Мбелка на уровне трансляции.

Как показали авторы, если в начальной стадии ПСПЭ отме­чается общее подавление экспрессии всех генов вируса кори, то в терминальной и претерминальной стадиях число копий плюснити иРНК для NPантигена все же обнаруживается. В поздней стадии заболевания NPантиген обнаруживается довольно легко. Подобная динамика, повидимому, свидетельствует о том, что синтез антигенов является медленным кумулятивным процессом, характерным именно для вирусной инфекции в клетках ЦНС, где репликация вирусного генетического материала и соответст­венно репродукция самого вируса оказываются ограниченными. В свою очередь низкий уровень вирусных антигенов в подобной ситуации обусловливает невозможность обнаружения и удале­ния зараженной клетки механизмами иммунного надзора. В свя­зи с этим патологические изменения, связанные с репродукцией вируса, развиваются в сравнительно замедленном темпе {Haase А. Т. et а1„ 1985].

Приведенные молекулярные механизмы патогенеза ПСПЭ следует учитывать при решении поставленного ранее вопроса о первичной локализации персистирующего в организме перебо­левших вируса кори. Принимая во внимание многократно отме­ченные особенности взаимодействия некоторых вирусов, в том числе и вируса кори, с клетками ЦНС, трудно предположить, что персистенция может иметь различные формы выражения, такие, как латентная и медленная инфекция. Переход одной формы ин­фекции в другую должен подразумевать наличие какихто спе­циализированных механизмов активации персистирующего виру­са, способного в результате такой активации вызывать развитие медленно прогрессирующего патологического процесса. Между тем, как следует из данных А. Т. Haase и соавт. (1985), даже и при медленной форме инфекционного процесса (например, ПСПЭ) репликация вирусного генома характеризуется резко вы­раженными ограничениями, а синтез вирусспецифических анти­генов—замедлением во времени.

Специфику взаимодействия вируса кори с клетками ЦНС, выражающуюся в низкой пермиссивности таких клеток для экспрессии вирусного генома, подчеркивали О. Г. Анджапаридзе и Н. Н. Богомолова (1983) в формулировке своей концепции па­тогенетических особенностей ПСПЭ. Они указывали, что слабо­выраженная, но постоянная антигенная стимуляция иммунокомпетентных клеток вызывает гиперпродукцию антител, которые в свою очередь нейтрализуют поверхностные вирусспецифические белки, но сохраняют недоступность клетки для цитотоксических лимфоцитов или иммунного лизиса комплементом.

Эпидемиология. ПСПЭ, как и большинство медленных вирус­ных инфекций, является редким заболеванием. Средняя частота заболевания составляет 0,2 случая на 10⁶ человеческой популя­ции или 1 случай на 10⁶ среди детей [Bellman М. Н., Dick G., 1978].

Хотя ПСПЭ поражает обычно детей младшего возраста и подростков, описаны случаи развития этого заболевания у ре­бенка в возрасте до 1 года и у взрослого в возрасте 58 лет [Dayan A. D. et а1., 1967; Саре С. А. et а1., 1973]. По данным раз­ных авторов, лица мужского пола заболевают в 2—4 раза чаще, чем женского. Отмечают также, что примерно 85% случаев ПСПЭ приходятся на жителей сельской местности, причем у большинства больных симптомы заболевания развиваются в воз­расте 5—15 лет. Однако эти и многие другие показатели ПСПЭ в разных странах могут довольно значительно варьировать.

Так, в Израиле с 1966 по 1973 г. выявлено 57 больных ПСПЭ, главным образом среди аборигенов. Большинство больных к началу заболевания проживали в сельской местности. Соотношение больных мужского и женского пола составляло 2,4: 1. У боль­шинства больных в анамнезе была корь в среднем в возрасте1,7 лет [Softer D. et al„ 1976]. М. Н. Bellman и G. Dick (1978) приводят данные по Велико­британии, где с 1971 по 1977 г. они обследовали 96 детей— 64 мальчика и 32 девочки (соотношение 2: 1). У 93 больных за­болевание началось в возрасте 8—9 лет. Младшему из них было 3 года, старшему—27 лет. Суммарно 85% всех начальных про­явлений болезни приходится на возраст от 6 до 12 лет (22% — 6_8 лет, 40% —9—11 лет, 23% — 12 лет). Из всех заболевших 63% детей перенесли корь в возрасте 1—2 лет. У 3 детей в анамнезе не было кори, однако их иммунизировали живой коре­вой вакциной. Интервал времени между перенесенной корью и началом ПСПЭ в среднем составлял 6—8 лет (от 1,5 до 18 лет).

В Румынии с 1976 по 1980 г. (включая 6месячный период вакцинации против кори в 1980 г.) изучен 101 случай. Частота заболевания в этой стране равнялась 1,3—3,5 случая на 10⁶ на­селения, а для популяции «высокого риска» на то же число со­ставила 5,5—15. Среди заболевших преобладали лица мужскогопола с началом заболевания в 4—5 лет. Средняя продолжитель­ность инкубационного периода ПСПЭ составляла 50,1±32 мес, Во многих случаях в анамнезе отмечалась перенесенная корь. Интересно, что 80% случаев ПСПЭ приходятся на семьи с 2— 4 детьми, где заболевание регистрировалось у 2го или 3го ре­бенка. Отмечено, что вакцинация не влияла на частоту ПСПЭ [Cernescu С., Milea St., 1980].

Высокая заболеваемость ПСПЭ среди детей зарегистрирова­на в Иране в период между 1975 и 1984 г. Так, в Тегеране было выявлено 200 случаев заболевания, причем только у одного за­болевшего не было в анамнезе кори. Однако этот ребенок, веро­ятно, был вакцинирован за 6 лет до развития ПСПЭ. Оказалось, что все заболевшие перенесли корь до своего второго дня рож­дения [Shafyi A., Mirchamsy Н., 1984].

В большинстве эпидемиологических, клинических и вирусоло­гических исследований особое внимание обращается на время перенесения ребенком кори в связи с имеющимися данными о повышении риска ПСПЭ у переболевших корью в раннем детст­ве. Впервые наиболее обстоятельные сведения по этому вопросу были получены путем эпидемиологического анализа, проведен­ного в США R. Detels и соавт. (1973). Исследователи взяли на учет в различных районах страны детей, заболевших после 1966 г., с достоверно установленным диагнозом ПСПЭ. Сущест­венно, что для каждого больного авторы стремились отыскать своеобразный контроль—ребенка того же возраста и пола, про­живающего в идентичных условиях. Учитывали также всех чле­нов семьи, родителей и близких друзей больных и контрольных детей. Всего для обследования было отобрано 43 больных ПСПЭ и 38 соответствующих им контролей, 176 сибсов больных и 114 сибсов контрольных. Все отобранные лица были тщательно осмотрены, опрошены по разработанной схеме и обследованы. Удалось установить, что больные ПСПЭ перенесли корь в значи­тельно более раннем возрасте: так, 31 ребенок перенес клиниче­ски выраженную корь в среднем в возрасте 15 мес, остальные 12 детей—в возрасте до 1 года. В контрольной группе средний возраст заболевших корью детей составлял 48 мес.

Авторы считают существенным в патогенезе ПСПЭ факт ран­него заболевания детей корью, когда при наличии остаточного пассивного материнского иммунитета реакция организма ребен­ка на вирус оказывается не столь ярко выраженной.

Диагностика. В связи с довольно разнообразной клинической картиной диагностика ПСПЭ в ряде случаев может быть затруд­нительной. В подобных случаях большую помощь оказывает электроэнцефалография: ЭЭГ при ПСПЭ характеризуется периодическим появлением широких волн высокого вольтажа; они появляются через интервалы от 3,5 до 20 с и часто оказыва­ются синхронными с миоклоническими подергиваниями.

Особое значение для установки диагноза ПСПЭ имеет опре­деление титров противокоревых антител. Уже 20 лет назад при определении коревой этиологии ПСПЭ было показано, что нача­ло этого заболевания характеризуется накоплением противоко­ревых антител в сыворотке крови, титры которых были также высоки или даже выше, чем титры сывороточных противокоре­вых антител, обнаруживаемых на высоте иммунного ответа к естественной коревой инфекции или иммунизации живой коревой вакциной. Через несколько месяцев после атаки ПСПЭ концент­рация антител достигает наивысших значений и держится на высоком уровне до гибели больного [Connolly J. Н. et а1., 1967; 1968; Connolly J. Н., 1968, 1972]. Одним из характернейших признаков ПСПЭ следует рассматривать появление и накопле­ние противокоревых антител в спинномозговой жидкости, одна­ко, в значительно меньших титрах. Так, если в сыворотке крови антитела достигают титра 1: 16000 и более, то в спинномозговой жидкости их титры не превышают 1: 128—1: 256 [Connolly J. Н., 1972; Хозинский В. И., Карасева И. А., 1974]. Необычно высокое накопление противокоревых антител в спинномозговой жидкости позволяет получить характерное соотношение этих антител в спинномозговой жидкости по сравнению с сывороточными анти­телами. У контрольных лиц такое соотношение составляло, как правило, 1:200—1:500. Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера при некоторых воспалительных процессах может способствовать появлению антител в спинномозговой жид­кости, однако при этом их уровень значительно ниже, чем при ПСПЭ, и соотношение содержания антител в спинномозговой жидкости к их содержанию в сыворотке крови остается высоким [Bellman М. Н., Dick G., 1978].

Патоморфологические данные являются наименее важными для диагностики ПСПЭ.

Профилактика. Предупреждение развития ПСПЭ сводится к профилактике кори. Хотя среди обследованных больных ПСПЭ были обнаружены несколько человек, в анамнезе которых не было перенесенной кори и которые вместе с тем прививались в детстве живой коревой вакциной, считают, что риск заболевания ПСПЭ после вакцинации невелик [Bellman M. H., Dick G., 1978]. Поданным J. F. Modlin и соавт. (1977), ПСПЭ после вакцинации наблюдают с частотой от 0,5 до 1,1 случая на 10⁶ доз введенной вакцины. В то же время частота ПСПЭ после перенесенной кори колеблется от 5 до 10 случаев на 10⁶ заболеваний корью, т. е. в 5—20 раз выше, чем после вакцинации.

Однако опыт проведения массовой вакцинации свидетельст­вует о том, что добиться существенного снижения и тем более искоренения заболевания можно лишь при охвате иммунизаци­ей не менее 90% детей. Методом математического моделирова­ния показано, что в Англии при вакцинации детей от 1 года и старше отмечена 100% эффективность [Henderson D. А., 1983].

Лечение. В последние годы показано, что наиболее реальный терапевтический успех может дать использование интерферона. Так, 3 детей с ПСПЭ, документированным клинически, электроэнцефалографически и серологически, получили курс лечения лейкоцитарным интерфероном (внутрижелудочковое введение его в течение 6 мес). Дозы препарата постепенно повышали от 2,5Х 10⁵ до 1 X 10⁶ ME в неделю. В результате у 2 детей наступи­ло резкое улучшение во время лечения—они вновь могли хо­дить, говорить, читать и обслуживать себя после 4—6месячного периода почти полной неспособности к этому. У обоих детей вновь наступило ухудшение состояния после прекращения при­менения интерферона, но повторное лечение одного из них далоразительный результат—он смог вернуться в школу [PanithcH. S. et al., 1986].

Глава 2. Врожденная краснуха.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 1256 | Нарушение авторских прав