АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Morphine (морфин)

Морфин - является эталонным препаратом данной группы, наиболее часто используемый наркотик для анальгезии. Болеутоляющий эффект развивается при сохраненном сознании, изменяет субъективную оценку боли и отношение к ней. При этом изменяется ряд параметров характе­ризующих болевую реакцию: увеличивается порог восприятия боли, уд­линяется ее переносимость, ослабляются эмоционально-поведенческие реакции на боль. Анальгезия сопровождается изменениями в психиче­ской сфере: снижается самоконтроль, усиливается воображение, может возникать эйфория. Более эффективен при продолжительных тупых бо­лях, чем при острых, внезапно развивающихся.

Взаимодействуя с д-рецепторами располагающимися на пресинап-тической мембране тонких первичных афферентов спинного мозга -уменьшает выделение медиаторов ноцицептивных сигналов. Данное действие морфина, в настоящее время, представляется наиболее эф­фективным компонентом в механизме развития анальгезии.

В результате возбуждения опиатных рецепторов постсинаптической мембраны происходит ее гиперполяризация и в связи с этим торможе­ние активности нейронов заднего рога, участвующих в проведение бо­левых импульсов. Кроме того, морфин усиливает нисходящие тормоз­ные влияния ряда структур среднего и продолговатого мозга (например, околопроводного серого вещества, ядер шва и др.) на активность ней­ронов спинного мозга.

У взрослых он быстро и полностью абсорбируется после внутримы­шечной инъекции за 20 минут. В крови морфин связан с белками плаз­мы, в основном с альбумином, на 26-36%. Исследования показали, что алкалоз увеличивает количество связанного морфина, а ацидоз умень­шает. Период полураспределения 0,5-1,7 часа, период полувыведения

в сыворотке крови 2,9±0,5 часов при внутривенном и 4,5±0,3 часа при внутримышечном введении. При внутримышечном введении обеспечи­вает более выраженную и стабильную анальгезию, чем при внутривен­ном введении.

Максимальная скорость снижения уровня морфина в сыворотке от­мечается у подростков и молодых людей. У новорожденных имеет место пролонгированное время полураспада (6,8 часа) по сравнению с детьми от 1 до 2 мес (3,9 час) и уменьшенный клиренс (6,3 и 23,8 мл/кг/мин со­ответственно). Этим объясняется пролонгированное действие морфина у новорожденных. У детей старше 1 месяца жизни фармакокинетика сходна с таковой у взрослых.

Биотрансформируется в основном в печени с помощью глюкоронил-трансферазы с образованием активных метаболитов (основные метабо­литы - морфин-3-глюкоронид и морфин-6-глюкоронид). Морфин-6-глюкоронид является мощным опиоидом и действует более длительно, чем сам морфин. Факторы изменяющие печеночный кровоток - изменя­ют скорость метаболизма морфина (снижается при септическом шоке). Усиление клинического эффекта морфина у пациентов с острой почеч­ной недостаточностью позволяет предположить о важной роли почек в метаболизме и экскреции препарата. Выводится в основном в виде ме­таболитов с мочой и калом.

Кроме анальгетического эффекта оказывает седативный и снотвор­ный эффект, угнетает дыхание и кашель, рвоту, стимулирует центры глазодвигательного (сужение зрачка) и блуждающего (брадикардия) нервов. Подавляя кашлевой рефлекс морфин может способствовать на­коплению секрета в дыхательных путях, их обструкции и формированию ателектазов.

Способствует стимуляции нейронов хеморецепторов триггерной (пусковой) зоны ствола мозга, вызывая тошноту и рвоту. Сам рвотный центр морфин угнетает, поэтому повторное введение не вызывает рво­ту. Повышает тонус желчного пузыря, способствует развитию спазма сфинктера Одди. Снижает почечный кровоток.

Основным побочным эффектом морфина является депрессия ды­хания - угнетает дыхательный центр, снижает его чувствительность к СО₂. Повышение рСО₂ приводит к расширению сосудов мозга, возраста­нию мозгового кровотока и увеличению давления спинномозговой жид­кости. Большие дозы препарата уменьшают частоту дыхания (ЧД) и ды­хательный объем (ДО).

ю

и

Некоторые исследователи отмечают адекватную послеоперацион­ную анальгезию без развития гиперкарбии при инфузии морфина в дозе 10-30 мкг/кг/час. У новорожденных гораздо чаще и легче развивается депрессия дыхания. Данные о снижении чувствительности к гиперкапнии под влиянием морфина остаются спорными. Глубина депрессии дыха­ния зависит и от уровня болевого раздражения. Если у пациента сохра­няется чувство боли, несмотря на высокие дозы морфина, то угнетения дыхания не будет иметь клинического значения.

В терапевтических дозах гемодинамические эффекты морфина ми­нимальные. Угнетение ЧСС и снижение АД обычно вызваны увеличени­ем активности блуждающего нерва. Морфин оказывает отрицательный инотропный эффект и сосудорасширяющее действие.

Увеличенную чувствительность новорожденных к морфину по срав­нению с фентанилом или меперидином можно объяснить относительной незрелостью их ГЭБ. Фентанил и меперидин - будучи гораздо более ли-пофильными, нежели морфин, легко проникают через ГЭБ как у взрос­лых, так и у детей, практически ГЭБ для фентанила не существует. При внутривенном введении важно помнить, что морфин способствует вы­свобождению гистамина, что может приводить к системной гипотензии. Эффекты, вызываемые гистамином, имеют дозозависимый характер и могут купироваться антигистаминными препаратами. Эндокринные эф­фекты морфина включают выброс АДГ и ингибирование выброса АКТГ, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона.

Может назначаться орально, ректально и транстрахеально.

Обычная внутримышечная/подкожная доза для анальгезии у детей 0,05-0,2 мг/кг (максимум 15 мг), у взрослых 2,5-20 мг. Внутривенная до­за у детей 0,03-0,15 мг/кг (максимум 15 мг), у взрослых 2,5-15 мг; у больных в критических состояниях рекомендуются более низкие дозы (табл. 5). Начало действия: при внутривенном введении - менее 1 мин; внутримышечном - 5-10 мин; подкожном 15-30 мин; пероральном -15-60 мин. Пик действия: при внутривенном введении 5-20 мин; при внут­римышечном 30-60 мин; подкожном 50-90 мин; пероральном 30-60 ми­нут. Время действия от 2 до 7 часов.

Доза индукции в наркоз 1 мг/кг внутривенно медленно, поддержания - 100-150 мкг/кг/час. Эпидурально болюсно вводят 40-100 мкг/кг, начало действия через 15-20 мин; пик действия через 30-90 мин, продолжи­тельность - 6-14 (до 24) часа; можно использовать постоянною введе­ние со скоростью 2-20 мкг/кг/час.

Таблица 5 Дозы морфина и фентанила для анальгезии при внутривенной инфузии

Спинальная анальгезия опиоидами может уменьшить риск угнетения дыхания и вероятность возникновения тошноты и рвоты. При этом вы­является обратная зависимость между липофильностью вещества и их эффективностью: обладающий меньшей липофильностью морфин бо­лее эффективен, чем фентанил и родственные ему соединения, харак­теризующиеся большей липофильностью. Это объясняется неспецифи­ческим связыванием липофильных опиоидов в богатых липидами про­водящих путях спинного мозга, в результате уменьшается количество вещества, достигающего желатинозной субстанции заднего рога спинно­го мозга.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 849 | Нарушение авторских прав